직장에 생긴 카르시노이드 종양을 두고 암 진단비와 수술비를 청구하며 보험금 지급을 다툰 사건
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한눈에 요약
대구지방법원 민사부 2013가합1624 민사 사건(2014년 10월 17일 선고, 1심)의 판결 결과는 원고 일부 승소이다. 적용 법조는 민법, 소송촉진 등에 관한 특례법이다.
원문: 국가법령정보센터 판결문
사건 개요
무슨 일이 있었나
- 피고는 2011년 5월 20일경 원고 보험회사와 피보험자를 피고로 하는 보험계약을 맺고 보험료를 납입해 왔습니다. 이 계약은 암 진단 시 5,000만 원, 경계성종양 진단 시 1,000만 원, 암 수술 시 추가 수술비를 지급하는 내용이었습니다.
- 2013년 5월 15일경 조직검사에서 피고의 직장에 약 0.7cm 크기의 카르시노이드 종양(유암종)이 발견되었습니다.
- 이후 2013년 9월 13일 의사는 피고에게 '직장의 악성 신생물'이라는 최종 진단서를 발급했습니다.
- 피고는 이를 근거로 원고에게 암 진단비 5,000만 원과 암 수술비 300만 원 등 합계 5,300만 원을 청구했습니다.
- 그러나 원고는 이 종양이 약관상 '행동양식 불명 또는 미상의 신생물', 즉 경계성종양에 해당한다며 진단비 1,000만 원과 수술비 60만 원 등 1,060만 원만 지급했습니다.
- 이에 피고는 차액 4,240만 원을 달라는 소송을 냈고, 원고는 오히려 보험금 지급 의무가 없다는 확인 소송을 내 두 사건이 함께 심리되었습니다.
한눈에 보는 결론
피고는 직장 카르시노이드 종양 진단을 받고 이를 암으로 보아 원고 보험회사에 암 진단비와 암 수술비 합계 5,300만 원을 청구했으나, 원고는 이 종양이 경계성종양에 해당한다며 1,060만 원만 지급했습니다. 재판부는 종양의 크기와 침범 범위, 최신 질병분류 기준 등을 종합해 이 종양이 보험약관상 암에 해당한다고 보아, 원고가 나머지 4,240만 원을 지급할 의무가 있다고 판단했습니다.
법원은 왜 그렇게 판단했나
- 재판부는 종양의 크기가 1cm 미만이고 점막 아래에 국한되어 있어 양성과 악성을 나누기 어렵다는 점만으로는 경계성종양이라고 단정할 수 없다고 보았습니다.
- 세계보건기구(WHO)의 2010년 제10차 국제질병분류는 모든 직장 유암종을 악성과 경계성으로 구분하지 않고 악성을 뜻하는 코드를 부여하고 있습니다.
- 이에 맞춰 개정된 한국표준질병사인분류 지침서에 따르더라도 피고의 종양은 악성을 의미하는 분류번호와 행태코드에 해당합니다.
- 1cm 미만의 직장 유암종도 잠재적으로 악성으로 진행될 여지가 있다고 보아 점차 암으로 분류하는 추세이고, 현재 의료실무에서도 분류가 통일되지 않았습니다.
- 이런 사정을 종합하면 피고의 종양은 보험약관이 정한 '암'에 해당하므로, 원고는 경계성종양 기준으로 지급한 돈을 뺀 나머지 4,240만 원과 이에 대한 지연이자를 지급해야 합니다.
핵심 정리
보험약관에서 말하는 '암'인지 '경계성종양'인지는 진단서의 병명만이 아니라 종양의 크기·침범 범위와 최신 질병분류 기준, 의료계의 분류 추세를 함께 따져 판단한다는 점을 보여줍니다. 같은 종양이라도 분류 기준에 따라 보험금 액수가 크게 달라질 수 있어, 약관상 질병 분류표와 진단 시점의 기준을 꼼꼼히 확인하는 것이 중요합니다.
민사 판결 결과
비슷한 다른 판례
사실관계·죄명·심급·BAC 등 변수로 매기는 유사도원고가 대장암 진단을 받고 보험사에 보험금을 청구했으나, 보험사는 이를 상피내암으로 분류해 일부만 지급함.
갑상선암과 경부 림프절 전이 진단을 받고 보험사에 주계약 보험금을 청구함
원고가 보험사와 보험계약을 맺고 간암 진단·수술·입원 후 보험금을 청구했으나, 보험사가 보험료 미납을 이유로 계약을 해지했다고 맞섬
보험대리점을 통해 보험계약을 체결하고 남편의 간암 진단 후 보험금을 청구함
단체보험에 가입된 상태에서 위암 진단을 받고 수술을 받은 뒤 보험사에 보험금 지급을 청구함
원고가 직장에서 발견된 0.4×0.3cm 크기의 유암종에 대해 암 보험금을 청구함
원고가 대장 용종절제술 후 점막내암 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 보험사는 이를 상피내암으로 보고 지급을 거절함.
원고가 갑상선암과 전이된 암 진단을 받고 보험금 4,000만 원을 청구함.
원고가 갑상선암과 림프절 전이암 진단을 받고 보험금 2,200만 원 지급을 청구함
피고가 보험계약 체결 전 직장건강검진에서 갑상선결절 진단을 받았으나 이를 보험사에 알리지 않음
보험계약 체결 전 갑상선 결절 진단을 받았으나 계약자와 대리인이 이를 몰라 고지하지 않음
보험계약 청약서의 추가검사(재검사) 질문에 '아니오'라고 답해 고지의무 위반 여부가 다퉈짐
보험설계사를 통해 건강보험에 가입한 뒤 폐암 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 보험사가 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 지급을 거절함
원고가 위암과 갑상선암 진단 후 수술을 받고 요양병원에 두 차례 입원하여 암 치료 목적 입원이라며 보험금을 청구함
원고가 위암 수술 후 항암치료를 위한 입원 중 보험금 지급 청구
유방암 진단 후 항암치료 중 요양병원 등에서 보존적 치료를 목적으로 여러 차례 입원하여 보험금을 청구함.
남편이 위암 치료 중 급성심근경색증으로 진단받고 사망하자 아내가 보험금을 청구함
원고가 피고와 보험계약을 체결하고 갑상선 유두상암 진단을 받은 뒤 보험금을 청구함
위암 병력이 있는 보험설계사가 단체보험에 가입하면서 재해 사망만 보장하는 주계약에 동의해 가입함
보험계약자가 다수 보험에 가입해 입원보험금 부정 취득 목적으로 체결한 보험계약 무효 확인 및 부당이득 반환 청구
남편을 피보험자로 하는 보험계약을 체결한 뒤 여러 보험에 가입해 반복 입원으로 보험금을 청구함
망인이 직장암 진단 후 장○○양 1등급 판정을 받고 사망함에 따라 보험금 지급을 두고 원고와 피고가 서로 청구함.
보험료를 아끼려고 암수술 보장을 뺀 보험에 가입한 뒤 간경변을 원인으로 생긴 간암 수술비를 청구함
원고가 자궁경부0기암 진단 및 수술을 받은 후 보험금을 청구함
갑상선암 진단과 함께 림프절 전이(C77) 진단을 받고, 보험사에 일반암 진단비를 청구함.
유방암 진단·수술 이력이 있는 상태에서 보험계약 청약서의 과거 병력 질문에 '아니오'라고 답해 계약을 체결함
기존 갑상선 기능저하증과 검사 예정 사실을 고지하지 않은 채 보험에 가입하고 백혈병 진단 후 보험금을 청구함
보험설계사를 통해 고혈압 진단·약물 복용 사실을 알리지 않고 보험계약을 체결함
보험계약자가 피보험자의 위염 등 병력을 보험사에 알리지 않고 보험에 가입함
유방암 진단 후 수술을 받고 여러 병원에 입원해 항암 치료와 회복 치료를 받은 뒤 보험금을 청구함.
담도암 진단 후 담도가 막혀 황달·통증이 생기자 담도관 삽입·교체와 스텐트 삽입 시술을 여러 차례 받음
뇌출혈 후유증 재활을 위해 요양병원에 두 차례 입원한 뒤 보험회사에 입원비와 건강생활비를 청구함
암특약부 노후설계연금보험 계약 체결 후 3개월 이내에 폐암 진단을 받고 사망함.
원고가 보험계약 체결 후 책임개시일 전에 위암 진단을 받았으나, 보험사가 무효를 알면서도 보험료를 계속 수령하여 계약을 추인한 후 갑상선암 진단을 받고 보험금을 청구함
보험사가 피보험자의 다수 보험 가입과 반복된 장기 입원을 이유로 보험계약이 무효라며 보험금 반환을 청구함
피고가 아들을 피보험자로 하는 종신보험에 가입하면서 피보험자 본인의 서면 동의 없이 보험모집인으로 하여금 대신 서명하게 함
태아 때 가입한 보험의 피보험자가 뇌성마비로 언어기능에 심한 장해를 입고, 약관상 80% 후유장해 보험금을 일시금으로 청구함
양봉 작업 중 추락해 요추 압박골절 장해를 입은 뒤, 보험사가 종전 경추 장해를 이유로 보험금을 깎자 나머지 지급을 청구함
횡단보도를 걷던 중 차량에 치여 늑골골절 등 상해를 입은 피보험자가 보험회사를 상대로 후유장해보험금을 청구함
남편이 공사장에서 추락해 후유장해를 입자 아내가 보험금을 청구함
미용 목적의 종아리근육 퇴축술을 받던 중 의료진의 부주의로 저산소성 뇌손상을 입음
복막암 수술 중 감염으로 인해 사망한 사건에 대해 보험금 지급 여부가 다툼이 발생함.
당뇨병성 망막병증으로 좌·우안에 걸쳐 총 8회의 레이저 광응고술을 받은 후, 보험사에 주계약 수술급여금 지급을 청구함.
뇌졸중진단급여금 특약에 가입한 뒤 뇌경색증 진단을 받고 보험금 1,000만 원을 청구함
뇌경색증 진단에 따른 보험금 2,000만원 청구
피고가 원고에게 26,583,950원을 지급할 의무가 있는 사건
73,249,720원 치료비 지급 및 보험금 반환 청구
사회복지법인 느티나무가 운영하는 요양시설에서 90세 노인이 휠체어 이동 중 부주의로 팔 골절 사고를 당해 병원에서 치료받음.
피보험자가 편평상피세포암 진단을 받고 보험금 지급 여부를 두고 다툼이 발생함.
비만과 당뇨·지방간을 앓던 피고가 위소매절제술(비만대사수술)을 받고 입원 치료 후 보험금을 청구하자, 보험사가 지급채무가 없다며 맞소송을 제기함
입원 치료가 필요하지 않은 상태에서 여러 병원에 입원해 보험금을 받음
원고들이 백내장 수술을 받고 입원치료비를 청구했으나, 법원은 이를 받아들이지 않고 원고들의 항소를 기각했습니다.
망인이 화물차를 몰고 가다 교통사고로 사망하자, 보험사가 상속인들을 상대로 보험금 지급 채무가 없음을 확인해 달라고 청구함.
건강검진에서 이상 소견을 받고도 보험사에 알리지 않은 채 보험계약을 체결함
소득 신고 없이 다수 보험에 가입하고 여러 병원을 돌며 입원해 보험금을 청구함
자궁근종과 황체낭 진단 후 자궁 및 양측 난소 절제수술을 받고 질병후유장해 보험금을 청구함.
건강검진에서 고혈압 등 질병 의심 소견을 받고도 추가 검진 없이 보험계약을 체결함
보험사가 피보험자가 과거 허리 디스크 의증으로 통원 치료한 사실을 알리지 않았다며 보험계약을 해지하고 보험금 지급 의무가 없다고 다툰 사건
남편을 피보험자로 하는 보험계약을 체결하면서 과거 척추질환·당뇨 치료 내역을 고지하지 않았다
12,005,150원 보험금 청구 후 일부 금액 공제 지급
고혈압과 당뇨병 진단 사실을 알리지 않은 채 보험계약을 체결함
원고가 피고와 보험계약을 체결한 후, 피고가 암 진단을 받자 보험금 지급 책임이 없다고 주장하며 소송을 제기함
원고 B가 과거 여러 병원 진료 사실을 청약서에 제대로 알리지 않은 채 남편 명의로 보험계약을 체결함
원고가 직장건강검진에서 경미한 부정맥 진단을 받은 사실을 보험계약 체결 시 피고에게 알리지 않음
결핵 치료 중 대량 객혈이 발생했으나 병원 의료진이 적절한 지혈 조치를 제때 하지 못해 환자가 사망에 이름
피고가 뇌경색 진단을 받고 3대질병진단담보특약에 따라 보험금을 청구하자, 원고가 지급 의무가 없다며 맞소송을 낸 사건
뇌종양 수술 뒤 고주파 온열치료 등을 받으며 병원에 입원해 암입원일당 보험금을 청구함
피고가 뇌하수체 종양 진단을 받고 두 차례 수술을 받은 후, 원고 보험회사에 대해 암 진단비 등 추가 보험금 지급을 청구함.
초기 위암 진단 후 위 절제 수술을 받고 요양병원에 입원해 항암치료를 받음
맨발로 해변을 걷다 유리나 조개껍질에 발바닥을 다친 뒤 당뇨병 악화로 다리를 절단한 사고와 관련해 보험금 지급 범위를 다툼.
보험계약을 해지하고 해약환급금 지급을 청구함
보험계약 체결 후 피보험자 사망 및 보험금 청구
입원치료가 필요 없거나 필요한 기간을 넘겨 입원한 뒤 보험금을 청구해 여러 차례 받아냄.
아들의 간질 질환을 숨긴 채 보험에 가입하고 부활하여 보험금을 청구함
자궁경부무력증 진단을 받고 두 차례 자궁경부 봉축술을 시술받은 뒤 보험금을 청구함
보험계약 체결 후 입원치료비 6,732,552원 청구 및 일부 지급 거부한 사건
중학생 때 가입한 보험의 피보험자가 나○○ 군 특수부대 부사관으로 직업을 바꾸고도 보험사에 알리지 않았다.
교통사고로 좌안 시력을 잃은 피보험자가 사고 전 앓던 망막 질환의 영향 비율을 두고 보험사와 다툼
피고가 노래방 계단에서 미끄러져 경추간판 탈출증과 경추척수증 등 상해를 입고 보험금을 청구함.
원고가 자녀가 자전거 사고로 중추신경계 장애를 입은 후 보험금을 청구함
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