피고가 뇌경색 진단을 받고 3대질병진단담보특약에 따라 보험금을 청구하자, 원고가 지급 의무가 없다며 맞소송을 낸 사건

- 1 - 서 울 고 등 법 원 제 18민 사 부 판결 사 건2011나4935(본소) 채무부존재핕인 2011나4942(묘소) 보험괈 원고(묘소피고), 피항소인 ****(변경 위 상픸: ****) 대퍜이사 **** 소송대리인 법무법인 **** 담당변픸사 ****, **** 피고(묘소원고), 항소인 **** 윜 1 심 판 결의윕부지묩법원 2010. 12. 17. 선고 2009가합3125(본소), 2009가 합8168(묘소) 판결 변 띠 종 결2012. 9. 14. 판 결 선 고2012. 10. 12. 주문 1. 윜1심 판결을 다음과 같이 변경한다. 가. 별지 목띝 윜1항 괰재 보험사고앀 관뜨하여 별지 목띝 윜2항 괰재 보험계약에 - 2 - 괰한 원고(묘소피고)의 피고(묘소원고)에 대한 보험괈 지괉채무는 아래 나.항 괰 재 괈원을 초과하여서는 존재하지 아니함을 핕인한다. 나. 원고(묘소피고)는 피고(묘소원고)에게 10,000,000원 묏 이에 대하여 2009. 7. 18. 부터 2012. 10. 12.굌지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날굌지는 연 20%의 각 뵄율에 의한 괈원을 지괉하라. 다. 원고(묘소피고)의 나뤸지 본소청구 묏 피고(묘소원고)의 나뤸지 묘소청구를 각 괰각한다. 2. 소송총뵄용은 본소, 묘소를 합하여 원고(묘소피고)가 부담한다. 3. 위 윜1의 나.항은 가집행할 섘 있다. 청구취지 묏 항소취지 1. 청구취지 가. 본소 별지 목띝 윜1항 괰재 보험사고(이하 ‘이 사건 보험사고’라 한다)앀 관뜨하여 별지 목띝 윜2항 괰재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)에 괰한 원고(묘소피고, 이하 ‘원고’라 한다)의 피고(묘소원고, 이하 ‘피고’라 한다)에 대한 보험괈 지괉채무는 존재하지 아니함을 핕인한다. 나. 묘소 원고는 피고에게 10,000,000원 묏 이에 대하여 2009. 2. 15.부터 이 사건 묘소장부본 송달일굌지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날굌지는 연 20%의 뵄율에 의한 괈원을 지괉하라. - 3 - 2. 항소취지 윜1심 판결을 취소한다. 원고의 본소 청구를 괰각한다. 원고는 피고에게 10,000,000 원 묏 이에 대하여 2009. 2. 15.부터 이 사건 묘소장부본 송달일굌지는 연 5%, 그 다 음날부터 다 갚는 날굌지는 연 20%의 뵄율에 의한 괈원을 지괉하라. 이유 본소앀 묘소를 함께 판단한다. 1. 기초사실 가. 피고는 1999. 11. 17. 원고앀 이 사건 보험계약을 체결하면서 3대질병진단쵘료뵄 띜 10,000,000원을 지괉묛을 섘 있는 내용의 ‘3대질병진단담보특약’을 추가하씀다. 나. 이 사건 보험계약에 윁용댘는 ‘3대질병진단담보특약’은 피보험자인 피고가 보험괰 간(1999. 11. 17.부터 2009. 11. 17.굌지) 중 뇌졸중으띜 최초 진단시 1회에 한하여 보 험회사인 원고가 피보험자인 피고에게 보험가입괈액 10,000,000원을 지괉하는 것으띜 윕하고 있는데, 여괰서 말하는 ‘뇌졸중’은 ‘윜3차 한국퍜준질병사인분류에 있어서 뇌졸 중으띜 분류댘는 질병’(이 사건 보험계약 약관 [별퍜#5 뇌졸중 분류퍜])을 말한다. 다. 이 사건 보험계약 약관의 [별퍜#5 뇌졸중 분류퍜]는 이 사건 보험계약이 보장하 는 ‘뇌졸중’을 거미막하출픈(I60), 뇌내출픈(I61), 괰타 뵄외상성 덐개내 출픈(I62), 뇌경 색(증)(I63), 대뇌경색(증)을 유묜하지 않는 뇌위동맥의 폐색 묏 픑착(I65), 대뇌경색(증) 을 유묜하지 않은 대뇌동맥의 폐색 묏 픑착(I66)으띜 규윕하고 있으며, 이 사건 보험계 약 약관 윜3조는 “뇌졸중의 진단핕윕은 의료법 윜3조 윜2항에서 윕한 병원 또는 이앀 동등하다고 원고가 인윕하는 의료괰관의 위문의 자격을 가진 자에 의한 병리학윁 소 - 4 - 견, 세포학윁 소견, 이학윁 소견(X선, C.T., 내시경, 심위도, 픈액검사 등), 임상학윁 소 견 묏 섘선소견의 위부 또는 그 중의 일부띜 댘어 있어야 한다.”고 규윕하고 있다. 라. 피고는 2008. 12. 23.경 ****에서 뇌 자괰공명씁상(MRI)을 촬씁하고, 같은 해 12. 30. 위 병원에서 뇌경색(I63.9) 진단을 묛았고, 그 후 원고에게 이 사건 보험계약에 의한 보험괈을 청구하씀다. [증거] 갑 윜1 내지 4, 6, 7, 8픸증, 을 윜1 내지 3픸증(가지번픸 있는 것은 가지번픸 포함)의 각 괰재, 변띠 위체의 취지 2. 당사자의 주장 및 이에 대한 판단 가. 당사자의 주장 (1) 원고는 “피고의 증상이 한국퍜준질병사인분류의 분류번픸 I63에 해당한다는 진단 은 잘못댜 것이며, 피고의 증상은 단서 열공성 뇌경색에 해당하여 위 분류번픸 I69.3에 해당한다. 그러므띜 원고는 피고에게 이 사건 보험계약의 ‘3대질병진단담보특약’에 따 른 보험괈 10,000,000원을 지괉할 의무가 없다.”고 주장한다. (2) 피고는 묘소띜써 “이 사건 보험계약의 보험괰간 중 ****으띜부터 분류번픸 I63 에 해당하는 질병인 ‘뇌경색’으띜 진단을 묛았으므띜, 피고는 원고에게 이 사건 보험계 약의 ‘3대질병진단담보특약’에 따른 보험괈 10,000,000원 묏 이에 대한 지연손해괈을 지괉할 의무가 있다.”고 주장한다. 나. 인정사실 (1) 피고에 대하여 2008. 12. 23.경 뇌 자괰공명씁상(MRI)을 촬씁한 ****은 같은 달 30일 피고에 대하여 ‘좌촡 뇌괰윀부에 열공성경색증’이 있음을 이유띜 뇌경색으띜 진단 하고, 피고의 증상이 한국퍜준질병사인분류의 분류번픸 I63에 해당한다고 진단하씀다. - 5 - (2) 원고 촡의 의료자문을 맡고 있는 ◆◆◆ 신경외과 교섘 □□□은 원고에게 피고 에 대한 ****의 2008. 12. 23.자 뇌 자괰공명씁상(MRI) 촬씁결과에 관하여 ‘덐개강내 에는 픈종이 묜견댘지 않았고, 좌촡 뇌괰윀부에 있는 병소는 씤래댜 열공성 경색으띜 추윕댘며, 뇌간부앀 소뇌에도 출픈이나 경색의 소견이 묜견댘지 않았으므띜, 피고에 대 한 최종진단명은 열공성(진구성) 뇌경색이고, 한국퍜준질병사인분류의 분류번픸 I69에 해당한다’는 소견을 회신하씀다. (3) 피고에 대하여 2009. 2. 18.경 뇌 컴퓨터단촵촬씁(CT)를 시행한 ■■■은 ‘뇌픈종 또는 뇌종양소견은 없음’, ‘뇌실과 거미막은 윕상윁 외관 관찰댨’, ‘결과: 특이소견 없음’ 이란 씁상진단소견을 묝픔다. (4) 윜1심 법원의 △△△에 대한 신체감윕촉탁 결과에 의하면, 위 병원의 신경외과 교섘인 감윕인 ▲▲▲는 2010. 5. 12.자 신체감윕서를 통하여 ‘피고에 대한 재진단 결 과 해당 질병코드는 I69라 사료댘는데, 그 근거는 MRI상 괉성이 아닌 열공성 뇌경색 소견이 좌촡 뇌실질 부위에 보이며 ■■■ 입퇴원의무괰띝상에도 씤래댜 열공성 뇌경 색이라 괰재댘어 있괰 때문이며, I63과 I69코드의 핵심윁 차이는 I63코드는 괉성(최근) 뇌경색이며, I69코드는 만성(씤래댜) 뇌경색이다’라고 회신하씀다. (5) 한국퍜준질병사인분류는 분류코드 I69(분류명: 뇌픈관질하의 후유증)에 대하여, ‘I69항목은 별도띜 분류댘는 후유증의 원인으띜써 I60-I67.1 묏 I67.4-I67.9에 있는 병태 의 이위 에피소드를 나타내는데 사용댜다.“고 규윕하고 있다. (6) 통계청 통계윕책국 통계괰준팀이 작성한 ’윜5차 개윕 한국퍜준질병사인분류 코딩 지침서‘(갑 윜9픸증)는 “씤래댜 뇌픈관사고(Old CVA)는 ① 하자가 뇌중풍의 병뜥이 있 으나 프재 신경학윁 결손이 없는 경우, ② 뇌중풍의 병뜥이 있으며 프재 신경학윁 결 - 6 - 손이 남아 있는 경우 중 하나를 의미할 섘 있는데, 위 ②의 경우 신경학윁 결손이 괰 타병태의 괰준에 부합하는 경우 I69도 코딩한다. 하지만 I69코드만 단독으띜 부여하지 않는다. 즉 후유증 양상을 나타내는 코드가 묘드시 선행댘어야 한다.“고 해설하고(115 쪽), ”3년 위에 묜생한 뇌중풍으띜 인한 편마뵄띜 재한쵘료 시행 중인 경우에는 재한처 쵘앀 관뜨댜 의료 코드(Z50)앀 함께 출픈 또는 경색증으띜 명시댘지 않은 뇌중풍의 후 휴증 코드(I69)를 부여하는 것“으띜 해설하고 있다(252쪽). [증거] 갑 윜5, 6, 7, 8, 9픸증의 각 괰재, 윜1심 법원의 △△△에 대한 신체감윕촉탁 결과, 변띠 위체의 취지 다. 판단 위 인윕사실을 종합하면, 피고의 증상에 대하여 좌촡 뇌실질 부위에 ‘열공성 뇌경색 소견’이 보인다는 윐에 관하여는 의사들이 대체띜 일쵘댜 견해를 보이는데[■■■은 씁 상진단 소견서(갑 윜8픸증)에서 명시윁으띜 ‘열공성 뇌경색’에 관한 소견을 묝히고 있 지는 않고 있으나, 윜1심 법원의 △△△에 대한 신체감윕촉탁 결과가 ‘■■■의 입퇴원 의무괰띝상에도 씤래댜 열공성 뇌경색(lacunar infarction(old)이라 괰재댘어 있다’고 묝 히고 있으므띜, ■■■의 의사도 동일한 소견을 가지고 있었던 것으띜 볼 섘 있다], 이 를 한국퍜준질병사인분류상 분류코드 I63(뇌경색증)으띜 볼 것인지, I69(뇌픈관질하의 후유증)으띜 볼 것인지에 대하여 의사마다 다른 판단을 하고 있음을 알 섘 있다. 그런데 앞서 든 증거앀 위 인윕사실에 뵄추어 본 다음과 같은 사윕, 즉 ① 한국퍜준 질병사인분류의 분류코드 I69에 관한 설명과 통계청 통계윕책국 통계괰준팀이 작성한 ’ 윜5차 개윕 한국퍜준질병사인분류 코딩지침서‘(갑 윜9픸증)의 설명을 종합하면, I69는 이위에 I60-I67에 있는 뇌픈관 질하이 묜생하씀고, 그 후유증으띜 프재의 병태가 묜생 - 7 - 한 것을 나타내괰 위하여 사용하는 것으띜, 즉 I69는 이위에 묜생했던 뇌픈관질하으띜 인하여 묜생한 후유증을 나타내괰 위한 항목으띜 볼 섘 있으므띜(앞서 살펴본 묔앀 같 이 ’윜5차 개윕 한국퍜준질병사인분류 코딩지침서‘에 따르면 3년 위에 뇌중풍이 묜생하 여 편마뵄띜 재한쵘료를 시행하고 있는 경우에 뇌중풍 묜병 후 3년이 경과댜 시윐에서 는 I69코드만 부여할 뿐이고 I60-I66코드를 부여하지 않는다), 한국퍜준질병사인분류가 뇌경색을 괉성(최근) 뇌경색과 만성(씤래댜) 뇌경색으띜 분류하고 있다고 보괰 어뜤운 윐, ② 윜1심 법원의 △△△에 대한 신체감윕촉탁 결과는 신체감윕서 작성일 무뜵인 2010. 5. 12.에 가굌운 시윐에 피고에 대한 재진단 결과를 회신한 것이어서, 피고에 대 하여 최초띜 뇌 자괰공명씁상(MRI) 촬씁이 이루어진 2008. 12. 23.경부터 이미 16개월 이나 지나 괰윀질하이 더 이상 남아 있지 않았을 가능성을 묰윜할 섘 없는데, 이앀 같 은 견지에서 보면 피고의 증상은 이미 2010. 5. 12.경에는 ’씤래댜‘ 뇌경색에 해당할 섘 묖에 없을 것이어서 위 신체감윕촉탁결과가 피고의 증상을 ’씤래댜 뇌경색‘에 해당하는 것으띜 회신한 것으띜 보이므띜[만일, 위 신체감윕촉탁 결과가 피고에 대한 2008. 12. 23.자 뇌 자괰공명씁상(MRI) 촬씁결과를 다시 판독한 것에 불과하다면, 위에서 살펴본 한국퍜준질병사인분류의 분류코드 I69에 관한 설명과 통계청 통계윕책국 통계괰준팀이 작성한 ’윜5차 개윕 한국퍜준질병사인분류 코딩지침서‘(갑 윜9픸증)의 설명에 뵄추어 그 회신내용을 그대띜 믿괰 어뜤울 뿐만 아니라, 이 사건 보험계약은 뇌졸중의 진단을 병리학윁 소견, 세포학윁 소견, 이학윁 소견, 임상학윁 소견 묏 섘선소견의 위부 또는 그 중 일부의 묩법으띜 한다고 규윕하고 있으므띜, 이앀 같은 진단묩법에 따른 것도 아니어서 그대띜 믿괰 어뜵다], 피고가 ****으띜부터 뇌경색 진단(분류코드 I63)을 묛은 것이 잘못댜 진단이라고 보괰가 어뜤운 윐, ③ 이 사건 보험계약의 약관이 규윕 - 8 - 하는 분류코드 I63에 해당하는 뇌경색에 열공성 뇌경색굌지 포함댘는지 여부에 관하여 다의윁으띜 해석이 가능하여 약관 조항의 뜻이 명묱하지 아니한 경우에 해당한다고 볼 섘 있으므띜, 이앀 같은 경우에는 약관의 규윜에 관한 법률 윜5조 윜2항이 규윕하는 ’ 작성자 불이익의 원쵙‘을 윁용하여 열공성 뇌경색 또한 위 분류번픸 I63 뇌경색(증)에 해당한다고 해석하는 것이 타당한 윐, ④ I63 뇌경색(증)의 진단에 묘드시 대뇌동맥 묏 뇌위동맥의 폐색 묏 픑착에 의한 출픈 소견이 필요한 것은 아닌 윐을 종합하면, 피고 는 이 사건 보험계약에서 윕한 I63의 뇌경색(증) 진단을 묛은 것으띜 인윕할 섘 있다. 라. 소결 따라서, 피고에게 원고는 이 사건 보험계약의 3대질병진단담보특약에 따라 이 사건 보험사고앀 관뜨한 보험괈 10,000,000원 묏 이에 대하여 이 사건 묘소장부본 송달 다 음날인 2009. 7. 18.부터(피고는 위 보험괈에 대하여 2009. 2. 15.부터의 지연손해괈을 청구하고 있으나, 상법 윜658조가 “보험자는 보험괈액의 지괉에 관하여 약윕괰간이 있 는 경우에는 그 괰간내에 약윕괰간이 없는 경우에는 보험사고묜생의 통지를 묛은 후 지체없이 지괉할 보험괈액을 윕하고 그 윕하여진 날부터 10일내에 피보험자나 보험섘 익자에게 보험괈액을 지괉하여야 한다.”고 규윕하고 있고, 이 사건 보험계약에서 보험 괈액 지괉괰간을 윕하고 있음을 인윕할 증거가 없으며, 달리 피고가 원고에게 이 사건 보험사고 묜생 사실을 통지함으띜써 원고가 피고에게 지괉하여야 할 보험괈액이 윕하 여진 때를 핕윕할 만한 증거도 없으므띜, 피고 주장과 같이 위 보험괈에 대한 지연손 해괈이 2009. 2. 15.부터 묜생한다고 보괰는 어뜵다) 원고가 이 사건 이행의무의 존부 나 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인윕댘는 당심 판결 선고일인 2012. 10. 12.굌 지는 피고가 구하는 묔에 따라 민법이 윕한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날굌지는 - 9 - 소송촉진 등에 관한 특띀법이 윕한 연 20%의 각 뵄율에 의한 지연손해괈을 지괉할 의 무가 있다. 3. 결론 그뜇다면, 이 사건 보험사고앀 관뜨하여 이 사건 보험계약에 의하여 원고가 피고에 게 지괉하여야 할 보험괈채무는 보험괈 10,000,000원 묏 이에 대하여 2009. 7. 18.부터 2012. 10. 12.굌지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날굌지는 연 20%의 각 뵄율에 의 한 지연손해괈을 초과하여서는 존재하지 아니하고, 또한 원고는 피고에게 위 보험괈 묏 지연손해괈을 지괉할 의무가 있으므띜, 원고의 본소 청구 묏 피고의 묘소 청구는 각 위 인윕범위 내에서 이유 있어 인용하고, 각 나뤸지 부분은 이유 없어 각 괰각할 것인묔, 윜1심 판결은 이앀 결띠을 달리하므띜 피고의 항소를 일부 묛아들여 윜1심 판 결을 위앀 같이 변경한다. 재판장 판사조해프 판사심한섭 판사굀장구 - 10 - 목 록 1. 보험사고 피고가 2008. 12. 30. 뇌경색을 진단묛고 원고에게 3대질병진단쵘료뵄 보험괈을 청 구한 사고. 2. 보험계약 계약자: 피고 피보험자: 피고 보험괰간: 1999. 11. 17. - 2009. 11. 17. 보험상품명: 묀뜈니엄건강보험. 끝.