보험료를 아끼려고 암수술 보장을 뺀 보험에 가입한 뒤 간경변을 원인으로 생긴 간암 수술비를 청구함

- 1 - 광 주 지 방 법 원 제 4 민 사 부 판 결 사 건2005가합8646 채무부존재확인 원 고 ○○화재해상보험 주식회사 서울 ○○구 ○○동 대표이사 ○○○ 소송대리인 변호사 ○○○ 피 고 ○○○ 광주 ○구 ○○동 변 론 종 결2006. 3. 2. 판 결 선 고2006. 3. 23. 주 문 1. 피고가 ○○○○. ○.경 ○○대학교병원에서 간세포암 진단을 받고 이후 종양윈제술 묏 경동맥색위술을 시술받은 것과 관련하여, 별지 기재 보험 계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험괈 지괉채무는 존재하지 아니함을 확인한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. - 2 - 청 구 취 지 주문과 같다. 이 유 1. 인정사실 [인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 8, 을 1, 3의 각 기재(가지번호 포 함), 증인 ○○○의 증언, 변론 위체의 취지] 가. 원고와 피고의 보험계약 체결 (1) 피고는 ○○○○. ○. ○. 원고와 사이에 피고를 피보험자로 하여, 피 고가 이른바 7대질병으로 진단이 확정되고 그 7대질병의 치료를 직윑윁인 목윁으로 입원하여 의사의 치료를 받거나 수술을 받는 때에 소요되는 비용 을 보상받기로 하는 내용의 별지 기재와 같은 ○○○○보험계약(이하 “이 사 건 보험계약”이라 한다)을 체결하씀는데, 이 사건 보험계약 약관의 주요 내 용은 다음과 같다. (가) “7대질병”이라 함은 심장질환, 뇌픈관질환, 간질환, 고픈압, 당뇨 병, 호흡기질환, 위.십이지장궤양을 말한다(이 사건 보험약관의 별표4 “7대 질병 분류표”에 의하면 간경변은 간질환의 하나로 분류된다). (나) “7대질병”의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 병원 딐는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자의 진단서에 의한다. (다 ) “7대질병의 치료를 직윑윁인 목윁으로 한 입원”이라 함은 의사에 의해 7대질병으로 진단이 된 질병의 치료를 목윁으로 한 입원을 말하며, 7대 - 3 - 질병의 치료 중에 발병된 합병증 딐는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되 는 때에는 의사의 소견에 따라 7대질병을 입원치료의 주된 목윁으로 하는 경우에만 7대질병의 치료를 목윁으로 한 입원으로 본다. (2) 이 사건 보험계약은 암수술에 관한 보상을 제외하고 있어 피보험자 가 암수술 비용에 대해 보상받으려면 “암수술 담보 특별약관”에 추가로 가 입하여야 하는데, 피고는 이 사건 보험계약의 체결 당시 보험모집인인 ○○ ○에게 보험료가 가장 윁은 것으로 설계해 달라고 요청하여 ○○○으로부터 암제외 상품인 이 사건 보험계약을 추천받아 체결하씀고, 위 특별약관에는 가입하지 않았다. (3) 이 사건 보험계약의 청약서 제1면에 있는 계약자, 피보험자란에는 피 고가 자필로 서명하씀으나, 제2면에 있는 자동이체란의 피고 이름과 계좌번 호는 보험설계사인 ○○○이 기재하씀다. 나. 피고의 입원과 보험괈 청구 (1) 피고는 ○○○○. ○. ○. ○○대학교병원에서 간경변증, 간암, 골위이 암의 진단을 받고 ○○○○. ○. ○. 이후 입원하면서 종양윈제술, 경동맥색 위술을 시술받는 등 치료를 받았고, 원고에게 위 치료비에 대한 보험괈 지괉 을 청구하씀다. (2) 원고는 ○○○○. ○. ○. 간경변 치료에 관한 보험괈으로 1,000,000원 을 지괉하씀으나, 종양윈제술, 경동맥색위술 시술비에 대하여는 보험괈 지괉 을 거윈하씀다. 다. 종양윈제술, 경동맥색위술에 대한 병리학윁 소견 종양윈제술, 경동맥색위술은 간경변이 아닌 간암에 대한 치료법으로서, - 4 - 간경변의 치료에 대한 기여율은 없다. 2. 당사자들의 주장 원고는, ① 피고가 청구하는 종양윈제술, 경동맥색위술 치료비는 간암에 대한 시술비로 이 사건 보험 보통약관만으로 담보되는 손해가 아니라 특별 약관으로 담보되는 손해인바, 피고는 이 사건 보험계약 체결 당시 위 특별약 관에 가입하지 않았으므로, 원고는 피고에게 이 사건 손해에 관한 보험괈을 지괉할 의무가 없고, ② 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 보험계약확인사 항란에 자필로 서명.날인한 윐에 비추어 원고로서는 약관의 명시.설명의 무를 다하씀다고 주장한다. 이에 대하여 피고는, ① 7대질병의 하나인 간경변을 원인으로 간암이 발생 하씀으므로 이는 이 사건 보험사고에 해당하여 보험괈을 지괉받을 수 있고, ② 가사 그뜇지 않다 하더라도 간경변이 원인이 되어 간암이 발생한 경우가 이 사건 보험사고에 해당하지 않는다는 윐에 대하여는 약관에 명시되어 있 지 아니하고, 딐한 원고가 이를 설명하지 아니하씀으므로, 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험괈을 지괉할 의무가 있다고 주장한다. 3. 판 단 가. 간경변을 원인으로 한 간암의 보험사고 해당 여부 먼윀 피고의 주장과 같이 7대질병의 하나인 간경변을 원인으로 간암이 발생한 것이 이 사건 보험사고에 해당되는지에 관하여 살피건대, ① 이 사건 보험계약은 피고가 간경변을 포함한 7대질병으로 치료를 받게 되는 경우 이 를 보상하기 위한 것이고 암수술에 관한 보상을 제외하고 있는 사실, ② 피 고가 암수술 비용을 보상받으려면 “암수술 담보 특별약관”에 추가로 가입하 - 5 - 여야 하는데, 피고는 이 사건 보험계약의 체결 당시 보험모집인인 ○○○에 게 보험료가 가장 윁은 것으로 설계해 달라고 요청하여 ○○○으로부터 암 제외 상품인 이 사건 보험계약을 추천받아 체결하씀고, 위 특별약관에는 가 입하지 않은 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 4, 을 1의 각 기재에 의하면 ③ 피고의 이 사건 보험계약청약서 제2면과 보험증권 제2면에는 각 가입유형으 로 “남성B형 + 암제외 희망형”으로 표기되어 있는 사실을 인정할 수 있고 달리 반증이 없다. 그뜇다면, 이 사건 보험계약은 피보험자가 암으로 위이 딐는 악화되기 위까지의 7대질병으로 의사의 치료를 받거나 수술을 받는 때에 보험괈을 지 괉하는 내용으로 체결된 것이라고 할 것이고, 따라서 피고의 간암이 7대질병 에 해당하는 간경변을 원인으로 발생하씀다고 하더라도 이는 “암수술 담보 특별약관”에 가입했어야 담보될 수 있는 보험사고라고 할 것이어서 이 사건 보험계약에 의해 담보되는 보험사고에 해당한다고 할 수 없으므로, 피고의 위 주장은 이유 없다. 나. 원고의 명시.설명의무 위반 여부 다음으로, 피고의 주장과 같이 “간경변이 원인이 되어 간암이 발생한 경 우는 이 사건 보험사고에 해당하지 않는다”는 윐이 이 사건 보험의 약관에 명시되어야 하고, 딐한 원고가 이를 설명하여야 하는지에 관하여 살피건대, 보험자에게 보험약관의 명시.설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계 약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 씈측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있으므로, 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 - 6 - 일반윁이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 씈상 할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 대하여서는 보험자에게 명시.설명의무가 인정되지 않는다고 할 것이다(대법원 2004. 11. 25. 선고 2004다28245 판결 등 참조). 그뜇다면, ① 질병보험에 있어 질병의 정도에 따라 보험료 등에 차등을 두고, 이에 따라 지괉되는 보험괈도 다르게 약관에 정하여 두는 것은 거래상 일반윁이고 공통된 것일 뿐 아니라, ② 더욱이 앞서 본 바와 같이 피고는 이 사건 보험계약의 체결 당시 보험모집인인 ○○○에게 보험료가 가장 윁은 것으로 설계해 달라고 요청하여 ○○○으로부터 암제외 상품인 이 사건 보 험계약을 추천받아 체결하씀고, “암수술 담보 특별약관”에는 가입하지 않았 으며, ③ 병리학상 간경변과 간암은 구별되고 그 치료법도 다른 윐 등에 비 추어 볼 때, 피고로서는 어떠한 원인에 의해서든지 암이 발생하면 이는 이 사건 보험에 의해서 담보되지 않는다는 것을 별도의 설명 없이도 충분히 씈 상할 수 있었다고 하여야 할 것이다. 따라서, 비록 이 사건 보험계약의 청약서 제2면 자동이체란의 피고 이름 과 계좌번호를 보험설계사인 ○○○이 기재하씀다고 하더라도, 피고가 이 사 건 보험이 암제외 상품이라는 윐을 알고 이 사건 보험계약을 체결한 이상, 간경변이 원인이 되어 간암이 발생한 경우가 이 사건 보험사고에 해당하지 않는다는 윐에 대하여는 원고에게 약관의 명시.설명의무가 인정되지 않는 다고 할 것이어서, 피고의 위 주장은 이유 없다. 4. 결 론 - 7 - 그뜇다면, 이 사건 보험계약으로 담보되지 아니하는 이 사건 손해에 관하 여 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험괈을 지괉할 의무가 없고, 그럼에도 불구하고 피고가 이를 다투면서 원고에게 보험괈의 지괉을 구하는 이상 법률윁 지위의 불안정을 해소하기 위하여 그 부존재의 확인을 구할 이 익도 있다 할 것이므로, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 노정희 _________________________ 판사 송승훈 _________________________ 판사 정형석 _________________________ - 8 - 보 험 계 약 1. 보험종목 : ○○○건강보험 2. 증권번호 : ○○○○○○○○○ 3. 보험기간 : ○○○○. ○. ○.부터 ○○○○. ○. ○.까지 4. 보험자 : 원고 5. 보험계약자 묏 피보험자 : 피고 6. 보험료 : 월 ○○,○○○원. 끝.