갑상선암 진단과 함께 림프절 전이(C77) 진단을 받고, 보험사에 일반암 진단비를 청구함.

- 1 - 울 산 지 방 법 원 판 결 사 건2019가단118653 보험금 원 고1. **** 울산 2. **** 서울 원고들 소송대리인 변호사 한 피 고대한민국 법률상 대표자 법무부장관 박범계 소송수행자 임 변 론 종 결2020. 12. 17. 판 결 선 고2021. 2. 4. 주 문 1. 피고는, 가. 원고 ****에게 21,000,000원 및 위 돈 중 18,900,000원에 대하여는 2018. 12. 21.부터 2019. 9. 9.까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 돈을, 위 돈 중 2,100,000원에 대하여는 2018. 12. 21.부터 2020. 4. 9.까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율 - 2 - 에 의한 돈을 각 지급하라. 나. 원고 ****에게 30,000,000원 및 위 돈 중 27,000,000원에 대하여는 2019. 9. 9.부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 돈을, 위 돈 중 3,000,000원에 대 하여는 2019. 9. 9.부터 2020. 4. 9.까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까 지는 연 12%의 각 비율에 의한 돈을 각 지급하라. 2. 원고들의 나머지 청구를 모두 기각한다. 3. 소송비용은 피고가 부담한다. 4. 제1항은 가집행할 수 있다. 청 구 취 지 피고는, 원고 ****에게 21,000,000원 및 이에 대한 2018. 12. 21.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 돈을, 원고 ****에게 30,000,000원 및 이에 대한 이 사건 소장부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 돈을 각 지급하라. 이 유 1. 기초사실 가. 원고 ****은 2017. 4. 29. 피고에 속한 ****와 보험 수익자 및 주피보험자를 원고 ****로, 종피보험자를 ****으로, 보험기간을 계약일 로부터 10년까지로 각 정하여 ‘우리가족암보험(2종, 부부형)’ 계약(이하 “이 사건 1보험 계약”이라 한다)을 체결하였는데, 위 보험계약에는 보험계약일로부터 2년 미만의 경우, - 3 - 암진단(이하 갑상선암 진단과 구분하기 위하여 “일반암 진단”이라고 한다) 확정시 2,100만 원, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성 종양 진단 확정시 210만 원의 보 험금을 지급하는 내용이 포함되어 있다. 나. 원고 ****는 위 ****와 보험수익자 및 피보험자를 원고 ****으로, 보험기간을 2017. 1. 16.부터 2027. 1. 16.까지로 각 정하여 ‘우리가 족암보험(1종, 개인형)’ 보험계약(이하 “이 사건 2보험계약”이라 한다)을 체결하였는데, 위 보험계약에는 보험계약일로부터 2년 이상 경과의 경우, 일반암진단 확정시 3,000만 원, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암 또는 경계성 종양의 진단 확정시 300만 원을 지급 하는 내용이 포함되어 있다. 다. 이 사건 1, 2보험계약(이하 “이 사건 각 보험계약”이라 한다) 중 이 사건과 관련 된 약관의 주요 내용은 별지 기재와 같다. 특히 이 사건 각 보험계약에는 아래 기재 내용(이하 “원발암기준 분류약관”이라 한다)이 위 약관 제5조 하단에 기재되어 있다. 라. 이 사건 1보험계약의 종피보험자인 ****은 2018. 11. 29. **** 소재 ****에서 주상병으로 갑상선의 악성 신생물(진단코드 C73), 부상병으로 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C77) 진단을 받았고, 2018. 12. 17. 피고에게 이 사건 1보험계약에 따른 보험금을 청구하였다. 피고는 이 사 건 원발암기준 분류약관에 따라서 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C77)은 갑상선암(C73)이라는 원발암이 전이되어 발생한 것이므로 갑상선암(C73)인 원발암을 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. - 4 - 기준으로 보험금이 지급되어야 한다는 이유로, 원고 ****에게 갑상선암 진단확정에 따른 보험금 2,100,000원을 지급하였다. 마. 이 사건 2보험계약의 피보험자인 원고 ****는 2019. 2. 14. 서울 강남구 소재 삼성서울병원에서 갑상선암(C73), 림프절 전이(C77) 진단을 받고 피고에게 이 사건 2 보험계약에 따른 보험금을 청구하였다. 피고는 위와 같은 이유로 원고 ****에게 갑 상선암 진단확정에 따른 보험금 3,000,000원만을 지급하였다. 【인정근거】갑 1 내지 4, 12, 13, 14호증(가지번호 포함), 을 1호증의1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 당사자의 주장 가. 원고들의 주장 원고들은 악성신생물의 이차성 및 상세불명의 림프절 전이(C77) 진단을 받았는 데, 이는 이 사건 각 보험계약 약관에서 정한 ‘일반암’에 해당한다. 이 사건 각 보험계 약 약관에 원발암기준 분류약관이 포함되어 있기는 하지만, 피고가 이 사건 각 보험계 약 체결 당시 원고들에게 원발암기준 분류약관에 대하여 제대로 설명하지 아니하였으 므로 이를 이 사건 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 따라서 피고는, 원고 이원 일에게 일반암 진단비 2,100만 원, 원고 ****에게 일반암 진단비 3,000만 원과 각 이 에 대한 지연손해금을 지급해야 한다. 나. 피고의 주장 (1) 원고들이 진단받은 악성신생물의 림프절 전이(C77)는 갑상선에 발생한 악성 신생물이 전이된 것이므로 원발암기준 분류약관에 따라 각 갑상선암을 기준으로 보험 금이 지급되어야 한다. - 5 - (2) 원발암기준 분류약관은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명 없 이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 단순히 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라서 설명의무가 있다고 보기 어렵다. 또한 원발암기준 분류약관은 원고들이 그와 같은 사정을 알았다고 하더라도 보험계약을 체결하지 아니 하거나 더 이상 유지하지 않을 만한 것이 아니어서 설명의무의 대상이 되는 중요한 내 용이라고 볼 수도 없다. (3) 피고에게 원발암기준 분류약관에 대한 설명의무가 있다고 하더라도, 피고는 원고들과 이 사건 각 보험계약 체결 당시 약관의 교부 및 설명의무를 모두 이행하였 다. (4) 설령 피고의 일반암 진단비 보험금 지급의무가 인정된다고 하더라도 피고가 기지급한 갑상선암 진단비는 공제되어야 한다. 3. 판단 가. 관련법리 보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증 권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계 약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보 험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적・획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성 이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등). - 6 - 보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적 이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이 미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라 면 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시·설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시· 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으 로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결). 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보 험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시・설명의 무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결). 나. 일반암 보험금 지급사유 발생 여부 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원 고들이 진단받은 분류번호 C77에 해당하는 ‘악성신생물의 이차성 및 상세불명의 림프 절 전이’는 이 사건 각 보험계약 [별표2] 악성신생물(암) 분류표에서 “암”으로 규정하고 있는 분류번호 C76 ~ C80에 포함되는 점, ② 이 사건 각 보험계약의 약관에서 분류표 C77에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용은 없는 점, ③ 보험계약상 약관이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 원칙을 고려할 때 위와 같은 기재 의 문언상 내용에도 불구하고, 원고들이 악성신생물의 림프절 전이를 진단 받은 것이 갑상선암의 진행 정도만을 나타내기 위한 것에 불과하다고 볼 근거도 없는 점 등을 종 - 7 - 합하여 보면, 원고들과 같이 갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정 된 경우에 해당하여 일반암 보험금 지급사유에 해당한다고 봄이 상당하다. 다. 원발암기준 분류약관을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부 (1) 원발암기준 분류약관에 따르면 이 사건의 경우와 같이 이차성 및 상세불명 의 악성신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일 반암 진단비를 지급받을 수 없게 되므로, 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기 준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 봄이 상당하다. (2) 또한 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되 는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류하여 일반암에서 제외된다는 내용이 보험계약자 가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 단순히 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정 도에 불과한 사항이라고 볼 수 없고, 보험계약자 입장에서는 이를 알지 못한 채 보험 계약을 체결할 경우 예측하지 못한 불이익을 받는 상황을 피하기 위해서 그 내용을 구 체적으로 설명할 필요성이 있다고 할 것이다. 원발암기준 분류약관에 의하면 보장범위 가 축소되는 결과를 초래하는바, 이에 대한 명시・설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 각 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 인정 할 수 없다. (3) 이 사건의 경우, 갑 1호증, 을 2호증의 1, 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지 를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ➀ 이 사건 각 보험계약 당시 상품설명 서 등에 원발암기준 분류약관의 내용이 포함되어 있지 않고, 보험모집인이 상품설명서 에 기재되어 있지 않은 내용을 원고들에게 설명하였다고 보기 어려운 점, ➁ 피고는 - 8 - 보험모집인의 보험모집경위서(을 4호증)를 근거로 원고 ****에게 원발암기준 분류약 관을 설명하였다고 주장하나, 이 사건 1보험계약 체결 후 약 3년 가까운 시간이 경과 한 시점에 작성되었고 그 내용이 원고와 이해관계가 대립될 소지가 있는 보험모집인 측의 일방적 답변이라는 점에 비추어 그대로 믿기 어려운 점, ➂ 을 2호증의 1, 2에는 ‘보험금 지급관련 보장하지 않는 사항 등 보험금 지급관련 유의사항’에 대하여 설명받 으시고 이해하였다는 표시의 기재가 있고, ‘본 상품의 중요사항에 대하여 상품설명 내 용을 모집자는 보험계약자에게 충분히 설명하였고, 보험계약자는 설명받은 내용을 이 해하였음을 확인합니다’라는 기재가 부동문자로 기재되어 있을 뿐, 원발암기준 분류약 관의 내용이 구체적으로 기재되어 있지 않은 점 등을 종합하여 보면, 피고가 제출한 증거들만으로 피고가 이 사건 각 보험계약을 체결할 당시 원고들에게 원발암기준 분류 약관에 대하여 구체적으로 설명하였음을 인정하기 어려우므로, 피고는 원발암기준 분 류약관을 이 사건 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 라. 기지급받은 유사암 진단 보험금 3,000,000원을 공제하여야 하는지 여부 앞서 본 바와 같이 이 사건 각 보험계약에는 암치료보험금으로 일반암 진단확정 과 갑상선암 진단확정의 경우가 별개의 사항으로 포함되어 있고, 이 사건 각 보험계약 상 이를 포함하여 해석하거나 공제하여야 한다는 볼 근거가 없는바, 원고들이 갑상선 암(C73)과 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77) 진단을 받은 이상 각 약정에 따라 ‘일반암진단비’와 ‘갑상선암진단비’ 지급사유가 각 발생하였다고 봄이 타당하다. 이와 다른 전제에 선 피고의 이 부분 주장도 받아들이지 않는다. 마. 소결 따라서 피고는, (1) 원고 ****에게 일반암 진단에 따른 보험금 2,100만 원 및 - 9 - 그 중 소장 청구금액 1,890만 원에 대하여는 보험금청구일인 2018. 12. 17.로부터 3일 이 경과한 2018. 12. 21.부터 이 사건 소장 송달일인 2019. 9. 9.까지는 상법이 정한 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율에 의한 지연손해금을, 나머지 210만 원에 대하여는 위 2018. 12. 21.부터 청구 취지 및 청구원인 변경신청서 송달 다음날인 2020. 4. 9.까지는 위 연 6%, 그 다음날부 터 다 갚는 날까지는 위 연 12%의 각 비율에 의한 지연손해금을 각 지급해야 하고, (2) 원고 ****에게 일반암 진단에 따른 보험금 3,000만 원 및 그 중 소장 청구금액 2,700만 원에 대하여는 보험청구일로부터 3일이 경과한 것으로 보이는 원고 ****가 구하는 이 사건 소장 송달 다음날인 2019. 9. 9.부터 다 갚는 날까지 위 연 12%의 비 율에 의한 지연손해금을, 나머지 300만 원에 대하여는 위 2019. 9. 9.부터 위 2020. 4. 9.까지는 위 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 위 연 12%의 각 비율에 의한 지 연손해금을 각 지급해야 할 의무가 있다. 4. 결론 원고들의 청구는 각 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사윤원묵 - 10 - 보험약관의 내용 이 사건 1, 2보험계약의 약관 제3조【보험금의 지급사유】 체신관서는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험 수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.(별표1“보험금 지급기준표” 참조) 1. 보험기간 중 암보장개시일 이후에 최초의 암으로 진단이 확정되었거나, 보험기간 중 최초의 갑상선암, 기타피부암, 제자리암 또는 경계성 종양 으로 진단이 확정되었을 때(단, 암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암 및 경계성 종양 각각 최초 1회에 한하여 지급함) : 암치료보험금 제5조【암, 갑상선암 및 기타피부암의 정의 및 진단 확정】 ① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병.사인분류 중 별표2[대상이 되는 악성신생물 분류표(갑상선암 및 기타피부암 제외)]에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)과 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)는 제외합니다. ② 이 계약에 있어서 “갑상선암”이라 함은 한국표준질병.사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다. 【유의사항】 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 - 11 - 제12조 [보험금의 지급절차] ➀ 체신관서는 제11조 [보험금의 청구]에서 정한 서류를 접수한 때에는 접 수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금 을 지급합니다. 【별표1】보험금지급기준표 기준으로 분류합니다. 지급구분지급사유지급액 암치료 보험금 암보장개시일 이후에 최초의 암으로 진단이 확정되었을 때(단, 최초 1회에 한함) 구분 경과기간 고액암일반암 보험계약일부터 1년미만 1,800만원900만원 보험계약일부터 2년미만 4,200만원2,100만원 보험계약일부터 2년이상 6,000만원3,000만원 보험기간 중 최초의 갑상선 암, 기타피부암, 제자리암 또는 경계성 종양으로 진단이 확정 되었을 때(단, 갑상선암, 기타 피부암, 제자리암 및 경계성 보험계약일부터 1년미만 90만원 보험계약일부터 2년미만 210만원 보험계약일부터 2년이상 300만원 - 12 - 【별표2】대상이 되는 악성신생물 분류표(갑상선암 및 기타피부암 제외) 약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병.사인분류 (통계청 고시 제2015-309호, 2016. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 대상 악성신생물분류번호 1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물 2. 소화기관의 악성신생물 3. 호흡기 및 흉곽내 기관의 악성신생물 4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물 피부의 악성 흑색종 중피성 및 연조직의 악성신생물 유방의 악성신생물 5. 여성 생식기관의 악성신생물 남성 생식기관의 악성신생물 요로의 악성신생물 6. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 악성신생물 부신의 악성신생물 기타 내분비선 및 관련 구조물의 악성신생물 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물 7. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물 독립된(일차성) 여러 부위의 악성신생물 8. 진성 적혈구 증가증 C00 - C14 C15 - C26 C30 - C39 C40 - C41 C43 C45 - C49 C50 C51 - C58 C60 - C63 C64 - C68 C69 - C72 C74 C75 C76 - C80 C81 - C96 C97 D45 종양 각각 최초 1회에 한함) - 13 - 주) 1. 제8차 개정 이후 한국표준질병.사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으 로 합니다. 2. 갑상선의 악성신생물(분류번호 C73)과 기타 피부의 악성신생물(분류번호 C44)은 상기 분류표에서 제외합니다. 3. 한국표준질병사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80[이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물]의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 9. 골수 형성이상 증후군 10. 만성 골수증식 질환 11. 본태성(출혈성) 혈소판 증가증 12. 골수섬유증 13. 만성 호산구성 백혈병 D46 D47.1 D47.3 D47.4 D47.5