유방암 진단 후 항암치료 중 요양병원 등에서 보존적 치료를 목적으로 여러 차례 입원하여 보험금을 청구함.

- 1 - 대구지방법원 판결 사 건2012가단12075 보험금 원 고**** **** 대표이사 **** 소송대리인 **** 소송대리인 법무법인 ◯◯ 담당변호사 ****, **** 피 고**** **** 소송대리인 변호사 **** 변 론 종 결2013. 7. 12. 판 결 선 고2013. 8. 14. 주문 1. 별지 1 ‘보험사고의 내용’ 기재 보험사고와 관련하여 원고와 피고 사이의 별지 2 ‘보 험계약의 내용’ 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하 지 아니함을 확인한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. - 2 - [18-1. 암입원일당 특별약관] 1. (보상하는 손해)  회사는 보증증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보장 개시일 이후에 암, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암 및 갑상샘암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원을 한 경우에는 이 특별약관에 따라 보장하 여 드립니다. 5. (입원의 정의와 장소) 이 특별약관에서 ‘입원’이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자에 의하여 암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료 기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하 여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다. 청구취지 주문과 같다. 이유 1. 기초사실 가. 보험계약의 체결 피고는 2009. 6. 4.경 원고와 사이에 별지 2 ‘보험계약의 내용’ 기재와 같은 ‘무배 당 프로미라이프 컨버젼스보험(장기손해보험)’계약(이하 ‘이 사건 보험계약’)을 체결하였 다. 이 사건 보험계약에 적용되는 약관(갑 제4호증, 이하 ‘이 사건 보험약관’이라 한다) 의 내용 중 이 사건과 관련이 있는 부분은 다음과 같다. - 3 - 항암치료 차수제1차제2차제3차제4차 치료일시2011. 11. 15.2011. 12. 7.2012. 1. 3.2012. 1. 26. 항암치료 차수제5차제6차제7차제8차 치료일시2012. 2. 16.2012. 3. 12.2012. 4. 3.2012. 4. 26. 지급일보상목적물보험금 지급액 2011. 9. 29.암진단비20,000,000원 2011. 11. 8. 제1차 암수술비600,000원 암입원비1,200,000원 질병입원의료비2,641,890원 질병통원의료비560,100원 질병입원비300,000원 제2차 암수술비2,400,000원 2012. 1. 20.질병입원의료비476,855원 나. 피고의 암 진단·수술 및 입원치료 등 피고는 2011. 9. 7. ****에서 유방암 진단을 받고 2011. 10. 12. 대구카톨 릭대학병원에서 유방 부분 절제술 및 겨드랑이 임파절 절제수술(제1차 수술)을 받았으 며, 정밀 조직검사에서 절제부위의 남은 암조직이 확인되어 2011. 10. 19. 유방 절제수 술(제2차 수술)을 받았다. 이후 피고는 2011. 11. 15.부터 2012. 4. 26.까지 대구카톨릭 대학병원에서 다음과 같이 총 8회에 걸쳐 항암치료를 받았다. 한편, 피고는 위와 같은 항암치료들 사이 및 그 이후에 ****, 팔공요양병 원, ****에서 별지 1 ‘보험사고의 내용’ 기재와 같이 입원하여 셀레나제 투약, 온열치료, 물리치료, 수액요법, 헬릭소 투약, 통증완화치료 등의 치료(이하 통틀어 ‘이 사건 치료’라 한다)를 받았다. 다. 원고의 보험금 지급 원고는 2011. 9. 29.부터 2013. 7. 5.까지 피고에게 다음과 같이 보험금 38,635,720 원을 지급하였다. - 4 - 질병통원의료비123,400원 질병입원비700,000원 2012. 2. 15. 질병입원의료비1,213,320원 질병입원비600,000원 2012. 3. 5. 질병입원의료비923,330원 질병입원비660,000원 2012. 3. 27. 질병입원의료비230,340원 질병입원비460,000원 2012. 3. 29.질병입원의료비267,750원 2012. 4. 19. 질병입원의료비489,345원 질병입원비420,000원 2012. 5. 4. 질병입원의료비650,046원 질병입원비460,000원 2012. 5. 18.질병입원의료비362,184원 2012. 10. 25.질병통원의료비1,081,350원 2013. 7. 5. 질병입원의료비1,268,470원 질병통원의료비437,340원 질병입원비1,100,00원 합계38,635,720원 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3 내지 8호증, 갑 제9호증의 1 내지 갑 제11호증, 갑 제13호증의 1 내지 갑 제13호증의 3의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장은 다음과 같다. 원고는, 피고가 ****, ****, ****에서 한 입원은 ‘암치료 를 직접 목적으로 하는 입원’이라고 볼 수 없으므로, 이와 관련하여 이 사건 보험계약 에 기한 원고의 피고에 대한 암입원일당 보험금 지급채무는 존재하지 않는다고 주장하 며 그 확인을 구한다. 3. 판단 가. 이 사건 보험 약관에 의하면, 피보험자에게 암 진단이 확정되고 그 치료를 직접 적인 목적으로 4일 이상 계속 입원을 한 경우에 보험금이 지급되는 것으로 규정되어 - 5 - 있다. 따라서 이 사건 보험약관에서 말하는 ‘암의 치료’는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포 함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 비추어 합리적인 점, 위 ‘암의 치료를 직접 목적 으로 하는 수술’에서 ‘직접’이라는 표현은 그 문구상 위치에 비추어 ‘암’만을 한정 수식 하는 것이 아니라 ‘암의 치료’를 한정 수식하는 것으로 해석할 수 있는 점, 약관의 뜻 이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데(‘약관의 규제에 관 한 법률’ 제5조 제2항), 위 ‘직접’이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 위 보험약관의 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정 되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증 상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함된다 고 보기는 어렵다(대법원 2010.9.30. 선고 2010다40543 판결 등 참조). 나. 살피건대, 앞서 본 증거 및 이 법원의 ****, ****, 효 천의료재단 ****에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인 정되는 다음과 같은 사정에 비추어 볼 때, 이 사건 치료행위는 유방암치료를 ‘직접’ 목 적으로 하는 치료행위에 해당한다고 볼 수 없으므로, 이 사건 치료행위와 관련하여 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 채무는 존재하지 아니하고, 피고가 이를 다 투는 이상 그 확인의 이익도 있다고 할 것이니, 원고의 주장은 이유 있다. (1) 피고는 ****에서 제1차 및 제2차 수술 후 현재까지 잔존암이 없는 상태에서 항암치료를 받고 있다. 피고는 제2차 항암치료 후 백혈구 감소증과 몸 - 6 - 살 증상으로 제3차 항암치료가 연기되었고, 제3차 항암치료 후 심한 오심과 수면부족 으로 제4차 항암치료가 연기되었으며, 제5차 항암치료 후 간기능 이상과 전신 통증으 로 제6차 항암치료가 연기되었고, 제7차 항암치료 후 간기능 이상과 백혈구 감소증으 로 제8차 항암치료가 연기된 바 있다. 위와 같은 증상은 유방암 수술 후 항암치료로 인하여 발생하는 일반적인 후유증 내지 합병증의 하나로 보인다. (2) 이 사건 치료행위에 투여된 셀레나제(selenase) 1) , 헬릭소(helixor)와 압노바 (abnoba) 2) 는 직접적인 항암치료 효과보다는 항암치료에 따른 부작용 감소와 신체 기능 회복, 면역력 강화 등의 목적으로 투여하는 약물이다. 이 사건 치료행위에 투여된 히스 파겐(hishiphagen)은 항암을 위한 효과보다는 주로 항암치료에 따른 간손실을 줄이고 간기능 회복을 위한 악물이다. (3) 이 법원의 사실조회에 대하여 ****은 셀레나제 투여, 온열치료 및 물리치료 등 면역력을 증가시키는 암에 대한 보존적인 치료를 시행하였을 뿐 암에 대 한 직접적인 치료를 시행한 사실이 없다고 회신하였다. **** **** 및 ****의 입·퇴원확인서(갑 제10호증의 1 내지 6, 갑 제13호증의 1 내지 3)에 의 하면, 피고는 위 병원에서 통증 완화를 위한 보존적 치료를 받은 것으로 보이고, 달리 암에 대한 직접적인 치료를 받았음을 인정할 증거가 없다. (4) 원고는 이 사건 치료에 관한 비용 외에 피고가 ****에서 받은 수술 비용 및 항암치료비용 등에 대하여는 보험금을 모두 지급하였다. 4. 결 론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 1) 필수 영양소인 셀레늄의 섭취제 2) 사과나무 등에서 기생하는 겨우살이에서 항암작용 및 면역강화작용을 하는 미슬토 성분을 추출하여 제조된 것 - 7 - 판사김광남 - 8 - 별 지 1 보험사고의 내용 피고가 2011. 10. 12. ****에서 ‘유방의 상내사분의 악성신생물, 왼쪽’의 진단하에 좌측 유방절제술을 시행받은 후 아래 표와 같이 각 입원하여 이와 관련된 암 입원일당 보험금을 원고에게 청구한 사고 끝. - 9 - 별지 2 보험계약의 내용 - 보험계약의 종목 : 무배당 프로미라이프 컨버전스보험(장기손해보험) - 증권번호 : 299901515100 - 피보험자 : **** - 보험기간 : 2009. 6. 4. ~ 2061. 6. 4. - 이 사고담보내용 : 【암입원일당IV E 갱신형, 담보기간 5년 갱신(80세), 가입금액 100,000원】 끝.