피고가 원고에게 26,583,950원을 지급할 의무가 있는 사건

【원고, 항소인】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 도원 담당변호사 임웅찬 외 1인) 【피고, 피항소인】 피고 (소송대리인 법무법인 창천 담당변호사 박정헌 외 1인) 【제1심판결】 서울중앙지방법원 2023. 6. 13. 선고 2022가단5177557 판결 【변론종결】2024. 10. 23. 【주 문】 1. 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 26,583,950원 및 이에 대하여 2022. 7. 15.부터 2024. 11. 6.까지 연 5%, 그다음 날부터 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 2. 원고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송 총비용은 피고가 부담한다. 4. 제1항의 금전지급 부분은 가집행할 수 있다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 26,583,950원 및 이에 대하여 2022. 7. 15.부터 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라(원고는 이 법원에 이르러 청구취지를 감축하였다). 【이 유】1. 인정사실 가. 원고는 손해보험업 등을 영위하는 회사이고, 피고는 △△△한의원(이하 ‘피고의 한의원’이라 한다)을 운영하는 자이다. 나. 소외 1을 비롯한 271명은 각 교통사고를 당한 후 피고의 한의원에 내원하여 투자법 침술, 한방물리요법 등의 치료를 받았고, 원고는 자동차보험계약에 따른 보험자로서 위 자동차보험진료수가 지급채무를 보증하였다. 다. 피고는 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’이라 한다)에 소외 1 등의 자동차보험진료수가에 대한 심사를 청구하였고, 심평원은 피고가 청구한 전액을 자동차보험진료수가로 인정하는 심사결정(이하 ‘제1차 심사결정’이라 한다)을 하여 그 결과(이하 ‘제1차 심사결과’라 한다)를 별지1 및 별지2 각 심사결과통보일란 기재와 같이 2021. 7. 14.부터 2021. 10. 7.까지 피고에게 각 통보하였다. 라. 원고는 피고에게 제1차 심사결정에 따라 별지1 및 별지2 각 청구금액란 기재 각 금액을 자동차보험진료수가로 각 지급하였다. 마. 심평원은 2021. 10. 21.경 피고의 한의원을 대상으로 자동차보험진료수가 현지확인심사를 하였다. 바. 심평원은 위 현지확인심사결과를 기초로 자동차보험진료수가를 조정해 별지1 및 별지2 각 정산금액란 기재 합계 35,709,480원을 반환하라는 내용의 심사결정(이하 ‘제2차 심사결정’이라 한다)을 하여 별지1 및 별지2 각 현지심사결과통보일란 기재와 같이 피고에게 그 결과(이하 ‘제2차 심사결과’라 한다)를 각 통보하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호가 있는 경우 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 요지 피고는 제2차 심사결과에 대하여 이의제기나 심사청구를 하지 아니하였으므로 자동차손해배상보장법(이하 ‘자배법’이라 한다) 제19조 제1, 3항에 따라 제2차 심사결과에 합의한 것으로 보아야 한다. 따라서 피고는 원고에게 제1차 심사결과에 따른 반환통보액 합계 35,709,480원 중 제1차 심사결과통보일로부터 제2차 심사결과통보일까지 이의제기 기간(90일)이 도과한 별지1 기재 각 정산금액 합계 9,125,530원을 제외한 나머지 금액, 즉, 제1차 심사결과통보일로부터 90일 이내에 제2차 심사결과통보가 이루어진 별지2 각 정산금액란 기재 합계 26,583,950원의 부당이득을 반환할 의무가 있다. 3. 판단 가. 관련 법령 및 법리 1) 자배법 제12조의2에 의하면 보험회사등은 제12조 제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관(이하 "전문심사기관"이라 한다)에 위탁할 수 있고(제1항), 전문심사기관은 제1항에 따라 의료기관이 청구한 자동차보험진료수가가 제15조에 따른 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사하며(제2항), 이 경우 그 청구, 심사, 이의제기 등의 방법 및 절차 등은 국토교통부령으로 정한다(제4항). 같은 법 제19조에 의하면 보험회사등과 의료기관은 제12조의2 제2항에 따른 심사결과에 이의가 있는 때에는 이의제기 결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 심의회에 그 심사를 청구할 수 있고(제1항), 같은 법 제12조의2 제1항에 따른 전문심사기관의 심사결과를 통지받은 보험회사 및 의료기관은 제1항의 기간에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급 청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 본다(제3항). 자배법 시행규칙 제6조의3에 의하면 심평원은 제6조의2에 따라 자동차보험진료수가를 청구받은 때에는 그 청구 내용이 법 제15조 제1항에 따른 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사하여야 하고(제1항), 심평원의 원장은 법 제14조 제2항에 따라 제공받은 자료의 사실 여부 및 이 규칙 제6조의2에 따른 자동차보험진료수가 청구의 사실여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금 현지를 방문하여 확인하게 할 수 있으며(제2항), 15일 이내에 해당 의료기관 및 보험회사등에 심사결과를 알려야 하고(제3항), 보험회사등은 심평원으로부터 자동차보험진료수가 심사결과를 통보받은 때에는 해당 의료기관에 자동차보험진료수가를 지급하여야 한다(제4항). 같은 규칙 제6조의5에 의하면 의료기관 및 보험회사등은 자배법 제12조의2 제2항에 따른 심사결과 또는 법 제12조의3 제1항 전단에 따른 확인·조정결과에 이의가 있는 때에는 심사결과를 통보받은 날부터 90일 이내에 심평원에 이의제기할 수 있고(제1항), 심평원은 제1항에 따라 이의제기를 받은 때에는 이의제기를 받은 날부터 60일 이내에 해당 의료기관 및 보험회사등에게 이의제기에 대한 심사결과를 알려야 하며(제2항), 제2항에 따라 심사결과를 통보받은 의료기관 및 보험회사등은 그 결과에 따라 제6조의3 제4항에 따라 지급된 자동차보험진료수가를 정산하여야 한다(제3항). 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제23조 제7항에 의하면, 진료수가의 심사에 있어 심평원은 약제 및 치료재료의 금액이나 기타 심평원장이 진료수가 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우 진료수가의 지급 후에도 심사내역에 대하여 확인·조정할 수 있다. 2) 위와 같은 절차를 고려하면, 자배법 제19조 제1항은 심사청구 기간을 규정한 것으로 보험회사나 의료기관 등이 심평원의 심사결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 심의회에 그 심사를 청구할 수 있다는 규정이다. 자배법 제19조 제3항에서 정한 30일의 기간은 심평원이 최초로 진료수가를 심사하여 결과를 통지한 후 보험회사나 의료기관 등의 이의제기가 있었던 경우에 적용되는 것이고, 그와 달리 보험회사나 의료기관 등의 이의제기가 없었던 경우에는 심평원의 심사결과 통지로부터 90일이 지난 때에야 합의가 의제된다고 보아야 한다. 심사청구기간 30일이 지나면 무조건 양 당사자가 심사결과를 합의한 것으로 간주하는 경우, 심평원의 심사결과에 대하여 자배법 시행규칙 제6조의5 제1항이 정하는 90일의 이의제기 기간이 아직 남아있음에도 합의한 것으로 의제되어 부당하다. 3) 이를 토대로 심평원이 보험회사 및 의료기관 사이의 합의가 의제되기 이전에 기존의 심사결과를 변경하는 심사결정을 할 수 있는지 여부에 관하여 살피건대, ① 앞서 본 바와 같이 자배법 제12조의2에 따르면 보험회사등은 심평원에 자동차보험진료수가의 심사·조정 등 업무를 위탁하는 것인데, 심평원이 기존 심사결과를 변경하는 것도 자동차보험진료수가의 ‘조정’에 포함된다고 봄이 타당한 점, ② 심사결과 변경이 ‘조정’에 해당하는 이상 심평원은 자배법 시행규칙 제6조의2 내지 제6조의6에 따라 기존 심사결과를 변경하는 내용의 심사결정을 할 수 있다고 보아야 하는 점, ③ 현지확인심사 등을 통하여 새로운 사실이 밝혀진 경우에는 기존 심사결정을 번복하고 수정하여야 할 필요성이 충분히 인정되는 점, ④ 합의가 의제되지 않은 심사결과를 번복하고 수정한다고 하여 정의 관념에 반한다거나 당사자들에게 예측하지 못한 불이익을 준다고 보기도 어려운 점 등을 종합하면, 최초 심사결과에 대하여 보험회사 및 의료기관 사이의 합의가 의제되기 이전에는 심평원이 기존의 심사결과를 변경하는 취지의 심사결정을 할 수 있다고 봄이 타당하다. 4) 심평원이 최초의 심사결과 통보 이후 90일이 경과하지 않고 보험회사나 의료기관이 이의제기를 하지도 않은 시점에 종전의 심사결과를 변경하는 취지의 새로운 심사결정을 하고 그 결과를 통보한 경우, 의료기관 등이 90일 동안 새로운 심사결과에 대하여 이의제기를 하지 않았다면 해당 의료기관 등은 자배법 제19조 제1, 3항, 자배법 시행규칙 제6조의5 제1항에 따라 후행 심사결과의 내용에 합의한 것으로 봄이 타당하다. 나. 청구원인에 관한 판단 위 기초사실 및 위에서 든 증거들을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정, 즉 ① 심평원은 제1차 심사결정을 하여 별지2 기재와 같이 소외 2 등 249명에 대한 결과를 2021. 7. 21.부터 2021. 9. 29.까지 피고에게 통보한 점, ② 원고는 피고에게 위 결정에 따라 자동차보험진료수가를 지급한 점, ③ 심평원은 제2차 심사결정을 하여 제1차 심사결정통보일로부터 90일이 지나기 전인 2021. 10. 29.부터 2021. 11. 2.까지 그 결과를 피고에게 각 통보한 점, ④ 피고는 제2차 심사결과통보를 받은 날로부터 90일이 지나기 전에 제2차 심사결과에 관하여 이의제기를 하지 아니한 점을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 제1차 심사결정 중 별지2 기재 소외 2 등 249명에 대한 부분은 제2차 심사결정에 의하여 취소되었고, 피고는 자배법 제19조 제1, 3항, 자배법 시행규칙 제6조의5 제1항에 따라 제2차 심사결과에 합의한 것으로 봄이 타당하다. 따라서 피고는 원고에게 제2차 심사결정에 따라 감액된 진료비 상당액인 별지2 정산금액란 합계 26,583,950원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음 날인 2022. 7. 15.부터 피고가 그 이행의무의 존재 여부나 범위에 관하여 항쟁하는 것이 타당하다고 인정되는 이 법원 판결선고일인 2024. 11. 6.까지 민법이 정한 연 5%, 그다음 날부터 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 다. 피고의 주장에 관한 판단 1) 피고의 주장 가) 첫째 주장 자배법 등은 현지확인 결과를 통하여 심평원의 심사결과를 임의로 취소할 수 있다는 규정을 두고 있지 않아 제2차 심사결정은 법률상 근거가 없으므로 아무런 법적 구속력이 없다. 나) 둘째 주장 원고가 제1차 심사결과에 대하여 아무런 이의제기나 심사청구를 하지 않은 이상 자배법 제19조 제1, 3항에 따라 원고는 제1차 심사결정의 내용에 합의한 것으로 보아야 한다. 2) 판단 가) 첫째 주장에 대한 판단 앞서 본 바와 같이 심평원이 기존 심사결과를 변경하는 것은 자배법 제12조의2의 ‘조정’에 해당하고, 이는 자배법 시행규칙에 따라 이루어지는 점, 자배법 시행규칙 제6조의3 제1, 2항은 현지확인 결과를 심사의 근거로 삼을 수 있다는 내용인 점 등을 종합하면, 심평원이 현지확인 결과를 근거로 제2차 심사결정을 한 것이 법률상 근거가 없다고 볼 수 없다. 피고의 위 주장은 이유 없다. 나) 둘째 주장에 대한 판단 앞에서 살펴본 바와 같은 이유로 제1차 심사결정은 제2차 심사결정에 의하여 취소되었고, 피고는 자배법 제19조 제1, 3항, 자배법 시행규칙 제6조의5 제1항에 따라 제2차 심사결과에 합의한 것으로 봄이 타당하다. 피고의 위 주장도 이유 없다. 4. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 이를 취소하고, 피고에게 위에서 인정한 돈의 지급을 명하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없으므로 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. [별지1 및 별지2 각 피해자 명단 등 생략] 판사 양형권(재판장) 황순교 변성환