원고가 위험분담제 환급금을 포함한 보험금 14,151,154원을 청구했다.
비교할 사건이 아직 부족해 형의 위치를 계산할 수 없습니다.
한눈에 요약
서울중앙지방법원 2023나29897 민사 사건(2024년 2월 8일 선고, 1심)의 판결 결과는 원고 일부 승소이다. 적용 법조는 민사소송법 제420조이다.
원문: 국가법령정보센터 판결문
사건 개요
무슨 일이 있었나
- 원고는 2022년 9월 6일부터 2024년 2월 8일까지 발생한 보험금 14,151,154원을 피고 보험사에 청구했다.
- 피고는 원고에게 2,604,961원만 지급할 책임이 있다고 주장하며 일부만 지급했다.
- 원고는 위험분담제 환급금을 포함한 전체 본인부담금을 보상받아야 한다고 주장했다.
- 피고는 위험분담제 환급금은 피보험자가 실제 부담한 금액이 아니므로 보험금 지급 대상이 아니라고 반박했다.
- 1심 법원은 원고 청구 중 일부만 인정하고 나머지는 기각했다.
- 피고는 1심 판결에 불복해 항소했으나, 법원은 일부만 인정하고 나머지는 기각하는 원심 판단을 유지했다.
한눈에 보는 결론
원고가 위험분담제 환급금을 포함한 보험금 14,151,154원을 청구했으나, 법원은 위험분담금은 피보험자가 실제 부담한 비용이 아니라고 판단해 이 부분 청구를 기각했다. 결국 피고는 2,604,961원만 지급할 책임이 있다고 인정되어 원고의 청구는 일부만 받아들여졌다.
법원은 왜 그렇게 판단했나
- 보험 약관에서 보상하는 본인부담금은 피보험자가 실제로 부담한 금액으로 한정되어 있고, 위험분담제 환급금은 제약회사가 부담하는 비용으로 피보험자가 최종 부담한 금액이 아니다.
- 실손의료보험은 피보험자가 입원치료로 인해 실제로 입은 경제적 손해를 보상하는 것이며, 위험분담금은 피보험자의 재산상태에 변화를 주지 않아 손해로 볼 수 없다.
- 위험분담제 환급금을 보험금 지급 대상에 포함하면 피보험자가 실제 부담하지 않은 금액까지 보상받아 손해보험의 기본 원칙인 실손보상과 이득금지 원칙에 어긋난다.
- 위험분담제는 고가 신약의 불확실성을 제약사가 분담해 환자의 부담을 줄이려는 제도로, 환급금은 보험금과 별개로 이해해야 한다.
- 보험계약 당시 피고가 위험분담금에 대해 별도의 설명 의무를 다하지 않았다는 원고 주장은, 해당 내용이 일반적으로 예상 가능한 사항이므로 받아들여지지 않았다.
- 이에 따라 법원은 피고가 지급해야 할 보험금은 환급금을 제외한 실제 본인부담금에 한정된다고 판단했다.
핵심 정리
원고가 청구한 위험분담제 환급금은 피보험자가 실제 부담한 비용이 아니므로 보험금 지급 대상이 아니다. 법원은 이 부분을 제외한 실제 본인부담금에 대해서만 보험금 지급을 인정해 원고 청구를 일부만 받아들였다.
민사 판결 결과
비슷한 다른 판례
사실관계·죄명·심급·BAC 등 변수로 매기는 유사도암 치료 과정에서 위험분담제 약제 비용에 대해 보험금 일부를 청구함.
피고가 원고에게 26,583,950원을 지급할 의무가 있는 사건
원고가 피고와 체결한 보험계약이 무효임을 확인하고 손해배상금을 청구함
망인이 직장암 진단 후 장○○양 1등급 판정을 받고 사망함에 따라 보험금 지급을 두고 원고와 피고가 서로 청구함.
원고가 피고에게 보증보험금 8,000만 원과 지연손해금 지급을 요구함
원고가 피고 소속 보험설계사의 권유로 허위 금융상품에 가입하기 위해 1억 2천만 원을 송금함.
원고 1의 동생이 보험 가입 차량을 운전하던 중 오토바이와 사고를 내 피해자에게 상해를 입힘
피고에게 보험금 4천만 원 지급을 청구했으나, 피고의 청구권은 시효로 소멸되었다.
원고들이 피고 보험사에 보험금 32,115,000원과 지연손해금을 청구함
73,249,720원 치료비 지급 및 보험금 반환 청구
원고가 갑상선암과 림프절 전이암 진단을 받고 보험금 2,200만 원 지급을 청구함
보험사가 자기차량손해 보험가입금액 6,403만 원으로 계약을 맺었는데, 피보험자가 추돌사고로 차량 전손 판정을 받자 보험금 지급 범위를 다툰 사건
안전띠를 착용하지 않은 상태에서 교통사고가 발생해 보험금을 청구함.
원고가 보험금 지급을 청구하였으나, 피고는 원고가 중요한 병력을 숨긴 고지의무 위반을 주장하며 반소를 제기함.
지인할인 적용된 의료비에 대한 보험금 지급 청구
보험계약 무효 확인 및 52,070,000원 지급 청구
소득 신고 없이 다수 보험에 가입하고 여러 병원을 돌며 입원해 보험금을 청구함
원고 보험회사가 피고에게 화재보험금 1억 2천만 원과 지연이자 지급을 청구함
보험금 145,000,000원 및 지연손해금 청구
보험계약 체결 후 입원치료비 6,732,552원 청구 및 일부 지급 거부한 사건
피고의 권유로 보험계약을 변경하면서 기존 보험료 전액 반환 약속을 받았으나 이행되지 않음
원고가 보험금 지급 의무가 없다고 주장했으나, 피고가 7,000,000원을 청구함.
주식회사 신한은행이 국민건강보험공단에게 요양급여비용 1억 2천만 원을 지급해 달라고 청구함.
원고가 해상운송 계약에 따라 화물을 운송하던 중 화물이 손상되어 보험사에 손해배상금을 청구함.
피고에 11,789,431원 보험금 청구 및 삭감 통지
원고가 운전 중 덤프트럭과 충돌해 중상해를 입고 보험금 5억 원을 청구함.
망인의 누나가 보험회사에 보험금 지급을 청구하였으나, 보험회사는 망인의 직업 고지 위반을 이유로 지급을 거절하고 계약 해지를 통보함.
보험계약을 해지하고 해약환급금 지급을 청구함
에스케이텔레콤이 한화손해보험에 휴대전화 단말기 보험금 약 130억 원을 청구함
뇌종양 수술 뒤 고주파 온열치료 등을 받으며 병원에 입원해 암입원일당 보험금을 청구함
소외인이 간경화증으로 일할 수 없는 상태가 되어 공제금을 청구함.
보험금 지급 청구 및 201,000,000원 반소 제기
원문 출처: 국가법령정보센터 판결문
이 판결, 합리적인가요?
아직 투표가 없어요. 첫 의견을 남겨보세요.
요약 한 줄 + 페이지 링크 + 사이트 이름이 클립보드에 들어가요. 카톡·메시지에 그대로 붙여넣기.
이 판결, 합리적인가요?
아직 투표가 없어요. 첫 의견을 남겨보세요.
요약 한 줄 + 페이지 링크 + 사이트 이름이 클립보드에 들어가요. 카톡·메시지에 그대로 붙여넣기.
댓글
댓글을 남기려면 소셜 계정으로 로그인하세요