원고가 위험분담제 환급금을 포함한 보험금 14,151,154원을 청구했다.

【원고, 피항소인】 원고 (소송대리인 법무법인 시공 담당변호사 최승진 외 1인) 【피고, 항소인】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 소명 외 1인) 【제1심판결】 서울중앙지방법원 2023. 5. 16. 선고 2022가단5260084 판결 【변론종결】2023. 12. 21. 【주 문】 1. 제1심 판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액을 초과하는 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.피고는 원고에게 2,604,961원과 이에 대하여 2022. 9. 6.부터 2024. 2. 8.까지 연 6%, 그 다음날부터 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 2. 피고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송총비용 중 80%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 1. 청구취지 피고는 원고에게 14,151,154원과 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달일까지 연 6%, 그 다음날부터 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 2. 항소취지 제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다. 【이 유】1. 기초사실 이 법원이 이 부분에 적을 이유는 제1심 판결 이유 해당 부분의 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다. 2. 당사자의 주장 가. 원고의 주장 요지 1) 제약회사가 위험분담제에 따라 환자(=피보험자)에게 환급해 주는 위험분담금은 ① ‘입원치료 중 발생’한 것이 아니라 사후에 위험분담금으로 지급된 것이고, ② 국민건강보험법상의 요양급여도 아니며, ③ 의료비분담이 아닌 위험분담에 따라 지급된 것이다. 따라서 피고는 소외인이 환급받은 위험분담금(이하 ‘이 사건 환급금’이라 한다)을 포함한 전체본인부담금을 모두 보상해 주어야 한다. 2) 2022. 2. 3.부터 같은 해 7. 8.까지 발생한 진료비 중 피고가 원고에게 보험금으로 지급하여야 할 금액은 36,243,370원인데, 원고는 그 중 18,981,777원만 지급받았으므로 나머지 17,261,593원을 더 지급받아야 하나, 일부청구로서 14,151,154원을 청구한다. 나. 피고의 주장 요지 1) 피보험자 소외인은 이 사건 약제비를 위험분담제에 따라 제약사로부터 일부 환급받았거나 환급받을 것이 예정되어 있으므로 이는 소외인이 실제로 부담한 본인부담금이라고 할 수 없고, 이를 보험으로 보상하는 것은 손해보험의 이득금지원칙에도 위배되므로, 피고는 소외인이 환급받았거나 환급받을 부분에 대해서는 보험금을 지급할 의무가 없다. 2) 피고가 지급할 책임이 있는 부분은 별지 표 기재와 같이 2,604,961원(= 21,586,738원 － 18,981,777원)에 불과하다. 3. 판단 가. 이 사건 환급금이 본인부담금에 해당하는지 앞서 인정한 기초사실과 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정을 종합해 보면 피보험자 소외인이 위험분담제에 따라 환급받은 이 사건 환급금은 이 사건 보험계약의 약관에서 보상대상으로 정한 "본인부담금"에 해당하지 않는다고 해석함이 타당하다. 따라서 이 사건 환급금이 보험금 지급대상이 되는 본인부담금에 해당함을 전제로 한 원고의 이 부분 청구는 이유 없다. ① 앞서 본 바와 같이 이 사건 보험계약의 약관에서는 피보험자에게 보상하는 "입원실료, 입원제비용, 입원수술비"로 "‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액"이라고 규정(이하 ‘이 사건 약관조항’이라 한다)하고 있는바, 보험금 지급대상이 되는 본인부담금을 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라고 명시하고 있다.그렇다면 이 사건 약관조항이 보험금 지급대상으로 규정한 본인부담금은 최종적으로 피보험자가 부담한 실제 경제적 지출 금액을 의미한다고 보아야 하는데, 위험분담제에 따라 환급받게 되는 금액 상당은 종국적으로는 제약회사가 부담하게 되는 비용으로서 이를 피보험자가 최종적으로 부담하는 비용이라 볼 수 없다. ② 이 사건 약관조항이 규정하고 있는 질병입원의료비 보장 보험(이하 ‘이 사건 실손의료보험’이라 한다)은 피보험자가 질병으로 입원치료를 받은 경우 그로 인한 손해를 보상하는 것을 그 내용으로 한다. 이는 피보험자의 질병을 보험사고로 한다는 점에서 인보험의 성격을 가지나, 한편 질병만으로 치료 여부와 무관하게 정액의 보상을 하는 것이 아니라 입원치료를 전제로 그 과정에서 보험가입자가 부담하게 되는 비용 상당의 재산적 손해를 보상한다는 점에서는 손해보험으로서의 성격도 아울러 지니므로, 이 사건 실손의료보험은 손해보험의 성질을 가진 인보험으로서 실손보상적인 부정액보험이라고 할 것이다. 이처럼 이 사건 실손의료보험이 손해보험의 성격도 지니고 있으므로 이 사건 약관조항을 해석함에 있어 손해보험의 기본원리인 실손보상 원칙 내지 이득금지 원칙도 고려되어야 할 것이다. 손해보험에 있어 손해보상의무는 계약의 효과로서 보험사고로 인해 피보험자가 입은 재산상의 실손해(적극적 손해)를 대상으로 하고 소극적 손해나 정신적 손해는 특별한 약정이 없는 한 제외되는바, 이 때 재산상의 실손해는 피보험자에게 야기된 재산상태의 차이를 말하는 것인데 제약회사가 최종 부담하는 위험분담제에 따른 환급금은 피보험자의 재산상태에 차이를 가져오지 아니하므로 이를 손해로 파악할 수 없다고 봄이 합리적이다. 이와 달리 위험분담제에 따라 환급받은 금액까지 손해로 파악하여 보험금을 지급하여야 한다면 위험분담제 적용대상인 약제에 대한 지출이 잦을수록 피보험자에게 추가의 경제적 이득을 주는 것이 되어 손해보험의 기본원리인 실손보상 및 이득금지의 원칙에 어긋난다. ③ 이 사건에서 문제되는 위험분담제 유형인 ‘환급형’의 경우 환자가 지출한 약제비의 환급 여부 및 환급률 등이 이미 국민건강보험공단과 제약회사 사이에 체결된 위험분담계약에 의해 확정·예정되어 있고, 사후환급으로 인한 경제적 효과로 개인의 의료비 부담이 환급금만큼 줄어들게 된다는 점을 고려하면, 피고가 이 사건 환급금을 보상대상에서 제외한 것이 피보험자에게 예상하지 못한 손해를 주는 것도 아니어서 부당하게 불리하다고 할 수도 없다. ④ 제도의 도입 배경 및 취지에 비추어 보아도, 위험분담제는 대상 약제에 대한 환급을 통해 약제비를 일부 보전해주는 방식으로 신약의 효능·효과 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하여, 대체재 없는 고가의 약제 등에 대한 환자의 가격 접근성을 높이는 데에 그 취지가 있다고 할 것이고, 이를 효능·효과가 입증되지 않은 신약을 사용한 환자의 불확실성의 선택에 대한 추가적인 이익이나 혜택을 제공하기 위한 목적에 있다고 볼 수 없다. ⑤ 원고는, 이 사건 약관조항은 보장대상으로 ‘요양급여’라는 표현을 사용하고 있는데, 국민건강보험법상의 요양급여는 현물급여가 원칙이라는 점에서 현금급여 형태의 이 사건 환급금은 요양급여가 아니므로(즉 사후 환급받은 금액은 요양급여나 실손의료보험과는 무관한 보상적 성격의 별개 급여라고 주장한다), 사후에 현금으로 환급받는 금액을 보험금 지급대상이 되는 본인부담금에서 제외하는 것은 부당하다는 취지로 주장한다. 그러나 단순히 사전적 정의에 의하여도 본인부담금은 요양급여비용 중 본인이 부담하는 금액을 의미하는바, 이 사건 약관조항에 있어서도 ‘요양급여 중 본인부담금’은 ‘요양급여비용 중 본인부담금’으로 새기는 것이 자연스럽다 할 것이므로 단순히 현물급여가 아니라는 이유로 사후 환급받는 금액을 요양급여와 무관한 별개의 특수한 급여라고 볼 수 없다. 따라서 원고의 위와 같은 해석은 받아들이기 어렵다. 나. 설명의무 위반 주장에 관하여 1) 원고는, 이 사건 보험계약 체결 당시 피고가 원고에게 ‘위험분담제에 의한 환급금은 피고가 보상하여야 할 피보험자의 손해에 해당하지 않는다’는 점에 대한 설명의무를 준수하지 않았으므로 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장한다. 2) 보험자에게 보험약관의 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있으므로, 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 대하여서는 보험자에게 명시·설명의무가 인정된다고 할 수 없다(대법원 2004. 11. 25. 선고 2004다28245 판결 등 참조). 3) 이 사건 보험계약과 같은 실손의료보험은 1999년 출시된 후 이른바 ‘실비보험’이라 통칭되며 현재까지 상당히 많은 인원이 가입한 보험계약으로 자리잡고 있는 점, 실손의료보험 출시 후 경과된 기간이나 가입자 수, 시장에서 인식되는 실비의 개념 등에 비추어 볼 때 실손의료보험에 의해 실비보상을 넘는 경제적 이득을 얻는 것은 불가능하다는 것은 당해 보험계약에서 충분히 예상 가능한 사항이라고 보이는 점, 앞서 본 바와 같이 이 사건 약관조항은 보상대상으로 ‘본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)’이라고 명확히 규정하고 있어 그 의미를 달리 해석할 여지도 없는 점 등을 고려하면, 그러한 내용은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항에 해당하거나 명시·설명의무의 이행 여부가 원고로 하여금 이 사건 보험계약의 체결 여부에 관한 의사결정에 영향을 미칠 만한 사항이라고 보기 어려우므로, 피고에게 이에 관한 명시·설명의무가 인정된다고 할 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들이지 아니한다. 다. 보험금 지급의무의 범위 1) 별지 표(이하 생략한다) 순번 1 입원의 경우, 해당 기간 요양급여 중 본인부담금((약제명 생략) 외 의료비 19,220원과 (약제명 생략) 비용 5,666,556원에서 이 사건 환급금 해당 금액 2,816,580원을 제외한 금액)의 90% 및 비급여 의료비(130원)의 80%를 합한 금액인 2,582,380원{= (19,220원 + 5,666,556원 － 2,816,580원) × 0.9 + 130원 × 0.8}이 피고의 책임액이 된다. 2) 순번 2 입원의 경우, 진료비 총액에서 이 사건 환급금 해당 금액 및 공제금액 한도액인 1,592원을 공제한 2,867,588원이 피고의 책임액이 된다. 3) 순번 3 이하의 입원과 관련한 보험금은 공제금액(자기부담금) 한도 2,000,000원을 초과하였으므로 이 사건 환급금 해당 금액을 제외한 급여 및 비급여 합계액 전부가 피고의 책임액이다. 4) 이에 따라 피고가 지급하여야 할 총책임액과 원고가 지급받은 금액을 정리하면 별지 표 기재와 같고, 결국 피고가 추가로 지급할 책임이 있는 부분은 2,604,961원(= 별지 책임액 합계 21,586,738원 － 별지 기지급액 합계 18,981,777원)이 된다. 4. 소결론 그렇다면 피고는 원고에게 위 보험금 잔액 2,604,961원과 이에 대하여 보험금 지급기한 이후로 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본 송달 다음날인 2022. 9. 6.부터 피고가 그 이행의무의 존부와 범위에 관하여 항쟁함이 타당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2024. 2. 8.까지 상법이 정한 연 6%, 그 다음날부터 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 5. 결론 결국 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 일부 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심 판결 중 위 인정금액을 초과하여 지급을 명한 피고 패소 부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 일부 받아들여 주문과 같이 판결한다. [별지 생략] 판사 이정형(재판장) 김연화 주진암