암 치료 과정에서 위험분담제 약제 비용에 대해 보험금 일부를 청구함.

【원 고】 원고 (소송대리인 법무법인 시공 담당변호사 최수영) 【피 고】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 김수경 외 1인) 【변론종결】2023. 4. 18. 【주 문】 1. 피고는 원고에게 14,151,154원 및 이에 대하여 2022. 9. 6.부터 2023. 2. 14.까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 3. 제1항은 가집행할 수 있다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이 유】1. 기초사실 가. 보험계약 체결 1) 원고는 2016. 10. 12. 보험회사인 피고와 사이에 피보험자 소외인(원고의 배우자이다), 보험수익자 원고, 보험기간 2016. 10. 12.부터 2075. 10. 12.까지로 하는 ‘(보험명 생략)’ 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 2) 이 사건 보험계약의 ‘갱신형 질병입원의료비’ 담보는 가입금액이 5,000만 원이고, 지급조건은 "질병으로 입원치료시 가입금액 한도 내에서 보상 ▷국민건강보험 또는 의료급여법 적용시 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 본인부담액 중 급여부분 90%에 해당하는 금액과 비급여부분 80%에 해당하는 금액을 합한 금액"으로 되어 있다. 3) 위 보험의 약관 중 피고가 보상하는 "입원실료, 입원제비용, 입원수술비" 부분에는, 「‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액. 다만, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다(비급여 중 상급병실료 차액은 제외)」라고 기재되어 있다. 나. 위험분담제 약제에 의한 치료 1) 소외인은 암이 발병하여 △△대학교병원 종양혈액내과에서 아래 표 "진료기간" 란 기재 기간에 입원치료를 받았고, 그 치료과정에서 면역항암제인 ‘(약제명 생략)’(이하 ‘이 사건 약제’라 한다)를 처방받아 치료하였다. 《아래 표 삭제》 2) 이 사건 약제는 2014. 1.경부터 도입된 ‘위험분담제’(Risk Sharing Agreement)에 따라 투여된 것이다. 국민건강보험 약가협상부는 ‘위험분담약가협상 및 사후관리 설명회’라는 자료에서 위험분담제를 "신약의 효능·효과나 보험재정영향 등에 대한 불확실성(risk)을 제약회사가 일부 분담하는 제도. 비용효과적인 의약품을 선별 급여하는 원칙을 살리면서도, 대체재 없는 고가항암제 등에 대한 환자의 접근성 제고"라고 설명하고 있다. 3) 위 표에서의 "급여" 항목은 국민건강보험보험법상의 요양급여로서 그 중 "(약제명 생략)" 란은 소외인이 처방받은 이 사건 약제 비용이다. 소외인은 위 ‘위험분담제’에 따라 제약회사로부터 위 표 "(약제명 생략) 환급액" 란 기재 금액을 환급받았다. 피고는 위 표 "책임액" 란 기재 금액에 대해서만 이 사건 보험계약에 의하여 보험금을 지급할 책임이 있다고 주장하고 있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증(보험증권), 갑 제10호증(위험분담약가협상 및 사후관리 설명회 자료), 갑 제11호증(FDC법제 자료), 을 제1호증(보험약관)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 당사자의 주장 가. 원고의 주장 요지 1) 제약회사가 위험분담제에 따라 환자(=피보험자)에게 환급해 주는 위험분담금은 ① ‘입원치료 중 발생’한 것이 아니라 사후에 위험분담금으로 지급된 것이고, ② 국민건강보험법상의 요양급여도 아니며, ③ 의료비분담이 아닌 위험분담에 따라 지급된 것이다. 따라서 피고는 소외인이 환급받은 위험분담금을 포함한 전체본인부담금을 모두 보상해 주어야 한다. 2) 2022. 2. 3.부터 같은 해 7. 8.까지 발생한 진료비 중 피고가 원고에게 보험금으로 지급하여야 할 금액은 36,243,370원인데, 원고는 그 중 18,981,777원만 지급받았으므로 나머지 17,261,593원을 더 지급받아야 하나, 일부청구로서 14,151,154원을 청구한다. 나. 피고의 주장 요지 1) 피보험자 소외인은 이 사건 약제비를 위험분담제에 따라 제약사로부터 일부 환급받았거나 환급받을 것이 예정되어 있으므로 이는 소외인이 실제로 부담한 본인부담금이라고 할 수 없고, 이를 보험으로 보상하는 것은 손해보험의 이득금지원칙에도 위배되므로, 피고는 소외인이 환급받았거나 환급받을 부분에 대해서는 보험금을 지급할 의무가 없다. 2) 피고가 지급할 책임이 있는 부분은 위 표에서 보는 바와 같이 2,604,961원(= 21,586,738원 － 18,981,777원)에 불과하다. 3. 판단 가. 관련법리 및 법규정 ○ 대법원 2019. 1. 17. 선고 2016다277200 판결: [1] 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. [4] 보험자는 보험계약을 체결할 때 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 진다. 따라서 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도로 설명하지 않아도 충분히 예상할 수 있는 사항이거나 이미 법령에 규정되어 있는 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. ○ 국민건강보험법: 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(이송) ○ 의료급여법: 제7조(의료급여의 내용 등) ① 이 법에 따른 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음 각 호와 같다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술과 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치 나. 구체적 판단 1) 위험분담제에 따른 환급금이 의료비 분담금인지에 대한 판단 가) 앞의 기초사실과 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정을 종합해 보면 위험분담제에 따른 환급금은 의료비분담금이라고 볼 수 없다. ① 위험분담제 대상 약제는, 신약으로 개발되었으나 약효가 아직 보편적으로 입증되지 않은 관계로 사용량이 많지 않아 제약사로서는 개발비를 환수하고 일정 이윤을 보장받기 위하여 고가로 판매할 수밖에 없는 약제인데, 사용량을 늘려 판매단가를 낮추기 위해서는 일종의 구매 유인책이 필요하다. 반면에 환자 입장에서는 치료를 위하여 고가의 약제를 사용해보고 싶은 욕구가 있으나 약효에 대한 확신이 없으므로 실질적으로 할인을 받는다면 구매를 할 의사가 생길 수 있다. 한편 국민건강보험공단의 입장에서는 치료효과를 높여 궁극적으로는 국민건강보험공단의 재정상태를 건전하게 운영할 필요가 있으므로, 새로 개발된 신약을 국민건강보험급여체계 안으로 편입시켜 제약사에게 새로운 신약 개발의 동기를 부여함과 동시에 환자에게는 저가의 신약을 제공할 수 있도록 도와야 할 책임이 있고 이로 인한 이익도 있다. 위험분담제에 따른 환급은 위와 같은 제약사의 판매량 확대 이익과 환자의 치료욕구(환자가 환급받는 약제비)를 서로 지불·보상하는 일종의 보상계약에 의하여 발생하는 것이고, 국민건강보험공단도 스스로의 책임과 필요에 의하여 사실상 환자집단을 대리하여 제약사와 계약을 체결하는 방법으로 위험분담제 대상 약제와 환급률을 정하고 있다. 위와 같은 점들을 고려하면 위험분담제에 의한 환급금은 법률행위 내지 계약에 의하여 발생하는 것으로서 의료기관의 요양급여 제공이라는 사실행위에 의하여 발생하는 의료비와는 그 성격이 다르다. 환자의 요양급여에 따른 본인부담금은 요양급여행위가 있음으로써 즉시 발생하고, 이는 급격하고도 우연한 외래의 사고에 따른 것이다. ② 위험분담제에 의한 환급은 요양급여를 제공한 의료기관이 하는 것이 아니므로 요양급여와는 무관하다. 국민건강보험법과 의료급여법에서 정하고 있는 요양급여는 모두 현물급여인 반면 이 사건에서 소외인이 지급받은 환급금은 현금으로서 양자의 성격이 다르다. ③ 위험분담제 약제를 사용하더라도 환자가 전액을 모두 환급받는 것이 아니고, 만약 효능이 없을 경우 환자로서는 환급받지 못한 금액 상당의 약제비를 헛되이 사용한 것이 되므로 환자로서도 위험분담제 약제를 사용하는 것이 상당한 모험이 된다. 따라서 제약사의 환급은 이 모험으로 인한 손해를 보상하기 위하여 지급하는 것으로서 환자의 모험에 대한 사후보상의 성격도 있다. 나) 따라서 위험분담제에 의한 환급금 상당 금액까지 모두 포함한 금액이 소외인이 실제로 부담한 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 비용에 해당한다. 이 인정에 반하는 피고의 주장은 받아들일 수 없다. 2) 예비적 판단(이 사건 보험약관의 해석, 적용 등) 가) 살피건대, 앞서 인정한 사실에 의하면, 피고의 보험약관상, 위험분담제에 의한 환급금이 피고가 보상하여야 할 손해에서 명시적으로 제외되어 있지 않다. 설령 피고 주장대로 위험분담제에 의한 환급금이 의료비분담금에 해당되어 피고가 보상하여야 할 피보험자의 손해에 해당하지 않는다고 하더라도, 피고가 이를 원고나 소외인에게 설명하였다는 아무런 주장·증명이 없고, 앞서 본 판례의 법리에 의하면 약관에 그와 같은 기재가 없는 점은 고객인 원고에게 유리하게 적용하여야 한다. 결국 약관의 해석, 적용면에서도 이 사건 약제에 대한 위험분담제 환급금은 피고가 보상할 보험금에 범위에서 제외된다고 볼 수 없다. 나) 또한 이 사건 위험분담제에 의한 환급금은 의료비분담금이 아니므로 손해보험의 이득금지원칙이 적용될 여지가 없다. 이에 대한 피고의 주장도 더 나아가 볼 필요 없이 받아들일 수 없다. 3) 피고가 추가로 지급할 보험금 가) 앞의 표(이하 생략한다) 순번 1 입원의 경우, 해당 기간 요양급여 중 환급액 2,816,580원의 90%인 2,534,922원을 이 사건 보험약관이 정한 바에 따라 피고의 책임액에 추가하면 순번 1번의 피고 총책임액은 5,117,302원이 된다. 나) 피고는 「순번 2 입원의 경우 급여(= 19,220원 + 5,666,556원 - 2,816,850원) 및 비급여(260원)의 합계액에서 공제금액 한도인 1,592원을 공제하고 지급하면 된다」고 하고 있는데, 환급액 2,816,850원을 모두 책임액에 추가하면, 순번 2번의 피고 총책임액은 5,684,438원이 된다. 다) 순번 3 이하의 입원과 관련한 보험금은 공제금액(자기부담금) 한도 200만원을 초과하였으므로 환급액을 포함한 급여 및 비급여 합계액 전부가 총책임액이다. 이에 따라 피고가 지급하여야 할 총책임액과 원고가 지급받은 금액을 정리하면 다음 표(단위: 원) 기재와 같이 원고가 지급받아야 할 보험금잔액은 17,261,593원이 된다. 순번책임액환급액 중 책임액총책임액기지급액최종금액12,582,3802,534,9225,117,3022,683,0882,434,21422,867,5882,816,8505,684,4382,971,7562,712,68232,706,3601,550,8104,257,1702,238,0532,019,11742,684,4901,550,8104,235,3002,216,1832,019,11752,679,7501,550,8104,230,5602,211,4432,019,11762,684,9501,550,8104,235,7602,216,6432,019,11772,705,8401,550,8104,256,6502,237,5332,019,11782,675,3801,550,8104,226,1902,207,0782,019,112합계21,586,73814,656,63236,243,37018,981,77717,261,593 4. 결론 그렇다면 피고는 원고에게 원고의 일부청구에 따라 위 보험금 잔액 17,261,593원 중 14,151,154원 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본 송달일 다음날임이 기록상 분명한 2022. 9. 6.부터 이 사건 2023. 2. 13.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달일임이 기록상 분명한 2023. 2. 14.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 ‘소송촉진 등에 관한 특례법’이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 원고의 청구는 이유 있어 인용하고, 소송비용의 부담에 관하여는 민사소송법 제98조를 적용하여 주문과 같이 판결한다. 판사 조해근