뇌종양 수술 뒤 고주파 온열치료 등을 받으며 병원에 입원해 암입원일당 보험금을 청구함

- 1 - 대 구 고 등 법 원 제 2민 사 부 판 결 사 건2014나21909(본소) 채무부존재확인 2014나21961(반소) 보험금 원고(반소피고), 항소인 A **** 송달장소 **** 대표이사 B 소송대리인 법무법인 범어 담당변호사 ****, **** 피고(반소원고), 피항소인 C **** 송달장소 **** 소송대리인 대한법률구조공단 변호사 **** 제1심판결대구지방법원 포항지원 2014. 7. 25. 선고 2013가합40716(본소), 2014가합388(반소) 판결 변 론 종 결2015. 6. 25. - 2 - 판 결 선 고2015. 7. 9. 주 문 1. 제1심 판결을 다음과 같이 변경한다. 가. 피고(반소원고)의 **** 입원과 관련하여 별지 목록 기재 보험계약에 기한 원 고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 암입원일당의 보험금 지급채무는 존재하 지 아니함을 확인한다. 나. 피고(반소원고)의 반소 청구를 기각한다. 2. 소송총비용은 본소, 반소를 합하여 피고(반소원고)가 부담한다. 청구취지 및 항소취지 1. 청구취지 본소 : 주문 제1의 가항과 같다. 반소 : 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라 한다)는 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라 한다)에게 7,875,000원 및 이에 대하여 2014. 3. 22.부터 2014. 7. 25.까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하 라. 2. 항소취지 주문과 같다. 이 유 - 3 - 본소와 반소를 함께 본다. 1. 기초사실 다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재 제1심 법원의 의료법인 ****(이하 ‘****’이라 한다)에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ****(이하 ‘****’이라 한다)에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합 하면 이를 인정할 수 있다. 가. 이 사건 보험계약의 체결 원고는 2005. 8. 26. 피고와의 사이에 피보험자를 피고로 하는 별지 목록 기재 보 험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약은 암입원일 당 15만 원 등의 지급을 담보하고 있는데, 암입원일당에 관한 특별약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)의 내용은 다음과 같다. 나. 피고의 입원 치료 등 6. (암입원일당) 피보험자가 보장개시일 이후에 암, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암으로 진단·확정되 고, 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원한 경우에는 다음과 같이 암입원 일당을 지급하여 드립니다. 구분보상금액 암입원일당 보험계약일로부터 1년 미만 3일 초과 입원1일당 특약보험가입금액의 50% (단, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암의 경우 3일 초과 입원1일당 특약보험가입금액의 20% 지급) 보험계약일로부터 1년 이상 3일 초과 입원1일당 특약보험가입금액의 100% (단, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암의 경우 3일 초과 입원1일당 특약보험가입금액의 20% 지급) - 4 - 1) 피고는 2013. 4. 23.부터 그 해 5. 7.까지 ****에 입원하여 그 해 4. 24. 좌측 두개강 내 두정엽의 종양제거 수술을 받고, 그 해 5. 12. 입원하여 그 해 6. 8.까지 방 사선치료 및 온열치료를 받았다. 2) 피고는 2013. 6. 12.부터 그 해 9. 11.까지 ****에 입원하여 고주파 온열 암 치료기를 이용한 온열치료(이하 ‘이 사건 치료’라 한다)와 항암제 치료의 후유증 및 면 역상태 향상을 위한 치료를 받았다. 2. 주장 및 판단 가. 당사자의 주장 1) 원고의 주장 피고가 ****에서 받은 이 사건 치료는 이 사건 약관에서 정한 암에 대한 치료 가 아니므로, 피고가 이 사건 치료를 목적으로 ****에서 입원한 것은 이 사건 약관에 서 정한 ‘암 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원’이 아니다. 따라서 **** 입원과 관 련하여 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 암입원일당의 보험금 지급채무는 존재하지 않는다. 2) 피고의 주장 이 사건 치료는 이 사건 약관에서 정한 암에 대한 치료이고, 피고는 이 사건 치 료를 받기 위해 ****에 입원한 것이므로, 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 암입원일당 합계 7,875,000원을 보험금으로 지급할 의무가 있다. 나. 판단 앞서 본 각 증거들, 갑 제4, 5호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대한 각 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① - 5 - 두개강 내 악성 종양의 경우 종양의 위치 및 크기, 악성도 등에 따라 수술로 인한 완 전 제거가 어렵고 재발이 쉽게 일어나, 수술 후 2차적으로 방사선 치료 등의 항암치료 가 시행될 수 있는데, 치료기관에 따라서 방사선 치료에 더하여 고주파 온열치료가 시 행되기도 하는 점, ② 피고의 경우 ****에서 실시한 뇌종양 제거수술로도 두개강 내 종양이 완전히 절제되지 않았고, 이에 따라 ****에서 피고에 대하여 방사선 치료와 더불어 고주파 온열치료를 실시하였고, ****에서도 항암제 치료의 후유증 및 면역상 태 향상을 위한 치료와 더불어 이 사건 치료를 실시한 점, ③ 그런데 임상의학적으로 뇌종양의 표준 치료방법(Standard therapy)에는 뇌압강하를 위한 약물치료, 수술, 방사 선치료, 방사선 수술(Radiosurgery), 화학요법(Chemotherapy : 항암제치료), 줄기세포 치료(Stem cell therapy), 면역 요법(Immune therapy)이 있고, 이러한 치료방법 외에 고주파 온열치료는 표준 치료방법에 포함되지 않을 뿐만 아니라, 악성 뇌종양에 대한 고주파 온열치료의 효과도 입증되지 않은 점, ④ 이 사건 약관에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’에서 ‘암의 치료’란 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 것까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다고 할 것인 점(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 참조), ⑤ 이 법원에서 한 ****에 대한 사실조회결과에 의하면 위 병원은 피고 에 대한 뇌종양 제거수술 후 그 재발방지를 위하여 피고에게 고주파 온열치료를 시행 한 것이라고 밝히고 있는데, 그러한 치료가 암의 재발생을 방지하는 효과가 있다는 점 이 의학상 객관적으로 확인되었다는 자료가 없을 뿐만 아니라 위 법리에 비추어 볼 때 - 6 - 암의 재발방지를 위한 치료를 암의 치료라고 단정하기 어려운 점 등에 비추어 보면, 이 사건 치료를 이 사건 약관에서 정한 암의 치료행위로 보기 어렵다. 따라서 피고가 이 사건 치료를 받기 위해 ****에 입원한 것 역시 이 사건 약관에서 정한 암치료를 직접 목적으로 하는 입원이라고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 다. 소결론 그러므로 피고의 이 사건 반소청구는 지급받을 보험금의 범위 등에 관하여 나아가 살필 필요 없이 이유 없고, 피고의 **** 입원과 관련하여 별지 목록 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 암입원일당의 보험금 지급채무는 존재하지 아니하며, 피고가 이를 다투면서 보험금의 지급을 구하고 있는 이상 원고로서는 그 확인을 구할 이익도 있으므로, 원고의 본소청구는 이유 있다. 4. 결론 그렇다면 원고의 본소청구는 이유 있어 이를 인용하고, 피고의 반소청구는 이유 없 어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결 중 본소에 관한 원고 패소부분 및 반소에 관한 부 분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 위와 같 이 변경하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사이기광 판사이종길 - 7 - 판사권준범 - 8 - 보험계약 1. 보험종목 : OOOOOO보험 2. 관리번호 : OOOOOOOOOOOOO 3. 보험기간 : 2OOO. O. OO. ~ 20OO. O. OO. 4. 보험계약자 및 피보험자 : 피고 5. 보험자 : 원고 —끝—