뇌경색증 진단에 따른 보험금 2,000만원 청구

- 1 - 의 정 부 지 방 법 원 제 2민 사 부 판 결 사 건2022나203645 보험금 원고, 피항소인A 소송대리인 변호사 **** 소송복대리인 변호사 **** 피고, 항소인B 주식회사 대표이사 C 소송대리인 법무법인 **** 담당변호사 **** 제1심판결****지방법원 ****지원 2022. 1. 26. 선고 2020가소95174 판결 변 론 종 결2023. 1. 19. 판 결 선 고2023. 2. 9. 주 문 1.제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액을 초과하는 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다. 피고는 원고에게 20,000,000원 및 이에 대하여 2020. 7. 24.부터 2023. 2. 9.까지는 본 판결서는판결서 인터넷열람사이트에서열람·출력되었습니다.본 판결서를이용하여 사건관계인의명예나 생활의 평온을 해하는 행위는 관련 법령에 따라 금지됩니다. - 2 - 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급 하라. 2. 피고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송총비용 중 1/20은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 청구취지 및 항소취지 [청구취지] 피고는 원고에게 20,000,000원 및 이에 대하여 2020. 6. 2.부터 소장 부본 송달일까지 는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급 하라. [항소취지] 제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다. 이 유 1. 기초사실 가. 원고는 2004. 8. 20. 피고와 피보험자를 원고, 보험기간을 2004. 8. 20.부터 2032. 8. 20.까지, 보험료를 124,636원, 보험료납입기간을 2004. 8. 20.부터 2014. 8. 20.까지, 보험사고를 뇌경색증 등의 진단확정, 보험금을 20,000,000원으로 하는 보험계 약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약 보통약관 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다. 이 사건 보험계약 보통약관 본 판결서는판결서 인터넷열람사이트에서열람·출력되었습니다.본 판결서를이용하여 사건관계인의명예나 생활의 평온을 해하는 행위는 관련 법령에 따라 금지됩니다. - 3 - 제18조(“뇌졸중”의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “뇌졸중”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 대뇌혈관질 환 중에서 거미막밑 출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내출혈, 뇌경색증, 대뇌경색 증을 유발하지 않는 뇌전동맥 또는 대뇌동맥의 폐색 및 협착으로 분류되는 질병([별 표6] “뇌졸중 분류표” 참조)을 말합니다. ② 제1항의 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이 와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내 려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(Brain CT Scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방 출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다. 제35조(보험금의 지급) ① 피고는 제34조에서 정한 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고 그 서류 를 접수한 날로부터 3일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다. [별표6] 약관에 규정하는 뇌졸중으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통 계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 대상질병분류번호 1.거미막밑 출혈 2.뇌내출혈 3.기타 비외상성 머리내 출혈 4.뇌경색증 5.대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착 6.대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착 I60 I61 I62 I63 I65 I66 본 판결서는판결서 인터넷열람사이트에서열람·출력되었습니다.본 판결서를이용하여 사건관계인의명예나 생활의 평온을 해하는 행위는 관련 법령에 따라 금지됩니다. - 4 - 나. 원고는 2014. 8. 20.까지 보험료를 모두 납입하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같 다), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 청구원인에 대한 판단 가. 당사자의 주장 1) 원고 2020. 7. 21. 뇌경색증 확정진단을 받았으므로 피고는 원고에게 보험금 20,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 2) 피고 원고의 증상 등에 비추어 원고에게 발생한 질병은 뇌경색증이라기보다는 보험금 지급사유로 규정되지 아니한 일과성 뇌허혈 발작일 가능성이 높으므로, 원고에 대한 뇌경색증 진단이 확정되었음을 전제로 하는 원고의 청구에 응할 수 없다. 나. 판단 1) 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자에게 있다. 의사가 일정한 검사를 거쳐 진단한 경우 이는 보험사고 의 근거자료가 될 수 있다고 할 것이지만, 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적인 검 사결과가 충분하지 아니하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기 준에 기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정들이 나타나 있다면, 그 진단 사실 만으로 보험사고가 발생하였다고 단정할 수 없다. 따라서 피보험자가 주장하는 질환에 관하여 객관적인 자료가 불확실한 상태에서 주관적 문진 등에 의하여 불충분한 진단이 이루어질 가능성을 완전히 배제할 수 없으므로, 진단 확정에 필요한 충분한 검사가 이 본 판결서는판결서 인터넷열람사이트에서열람·출력되었습니다.본 판결서를이용하여 사건관계인의명예나 생활의 평온을 해하는 행위는 관련 법령에 따라 금지됩니다. - 5 - 루어졌는지, 그리고 의사의 진단이 충분한 근거를 갖추고 있는지 등에 대한 사후적 검 증을 통해 진단의 객관적인 타당성을 확인하는 것이 불가능하다거나 불합리하다고 할 수 없다(대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 등 판결 참조). 2) 일과성 뇌허혈발작은 뇌의 임상적 유관부위의 경색을 동반하지 않는 신경학적 기능장애인 반면 뇌경색증은 뇌의 한 개 또는 여러 개의 경색에 의해 발생되는 신경학 적 기능장애로서, 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복된 경우 일과성 뇌허헐발작으로 분류되나, 한편 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복되더라도 MRI 검사결과 연관된 병 변이 확인된 경우 뇌경색증으로 분류할 수 있다{제1심법원의 I협회 의료감정원에 대한 감정촉탁회신, 질병 및 관련 건강 문제의 국제 통계 분류(ICD) 10차 개정판, Upadated criteria for population-based stroke and transient ischemic attack incidence studies for the 21st century}. 갑 제2, 5, 6, 7, 8호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재와 변론 전체의 취지에 의하 여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정, 즉 ① 원고가 2020. 6. 2. 우측 팔에 힘이 빠져 리모콘을 놓치고 우측 다리에 힘이 빠져 주저앉는 등의 증상이 있어 D대학 교 E병원 응급실에 내원하였고, D대학교 E병원 담당 주치의는 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등 자세한 병력을 청취한 뒤 원고를 상대로 brain MRI 검사를 시행하였는데 왼쪽 내피 시상에서 병변을 관찰한 점, ② 의사 F이 위와 같은 검사를 토대로 2020. 7. 21. 원고 에게 발생한 질병이 뇌경색증이라고 진단하였고, 이러한 진단이 이 사건 보험계약 보 통약관 제18조 제2항에서 정한 진단확정 방법에 부합하는 점, ③ 원고는 뇌경색증 등 의 진단확정을 보험사고로 하여 피고 뿐 아니라 G, H 주식회사와 보험계약을 체결하 였는데, G과 H 주식회사는 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증에 해당한다고 인정하고 본 판결서는판결서 인터넷열람사이트에서열람·출력되었습니다.본 판결서를이용하여 사건관계인의명예나 생활의 평온을 해하는 행위는 관련 법령에 따라 금지됩니다. - 6 - 보험금을 지급한 점, ④ 비록 제1심법원의 진료기록 감정의가 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증이 아니고 일과성 뇌허혈발작이라는 취지로 감정하였으나, 감정의가 원고에게 발생한 질병이 일과성 뇌허혈발작이라고 확정적으로 감정한 것이 아니고 제반 사정에 비추어 일과성 뇌허혈발작에 가까워 보인다는 취지로 감정한 것에 불과한 점 등에 비 추어 보면, 의사 F의 뇌경색증 진단은 이 사건 보험계약 보통약관에서 정한 충분한 검 사를 한 뒤 충분한 근거를 갖추고 진단한 것으로 보이므로, 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증인 사실이 인정된다. 3) 이 사건 보험계약 보통약관에서 정한 보험사고가 발생하였으므로, 피고는 원고 에게 보험금 20,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 다만 지연 손해금의 기산일에 대하여 살펴보면, 원고는 뇌경색증 발병일인 2020. 6. 2.부터의 지 연손해금의 지급을 구하고 있으나, 이 사건 보험계약 보험약관 제35조 제1항에서 피고 는 보험금청구서 접수일로부터 3일 이내에 보험금을 지급한다고 정하고 있고, 갑 제4 호증의 기재에 의하면 피고는 늦어도 2020. 7. 21.에는 보험금청구서를 접수한 것으로 보이므로 1) , 피고는 그로부터 3일이 경과한 2020. 7. 24.부터 지체책임을 진다고 봄이 상당하다. 따라서 피고는 원고에게 보험금 20,000,000원 및 이에 대하여 2020. 7. 24. 부터 피고가 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 타당한 이 판결 선고일인 2023. 2. 9.까지는 상법에 정한 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등 에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 1) 피고는 2020. 7. 21. 원고에게 ‘보험금지급을 위하여는 제3의료기관의 의료자문이 필요하다’는 취지의 안내문을 보냈다. 본 판결서는판결서 인터넷열람사이트에서열람·출력되었습니다.본 판결서를이용하여 사건관계인의명예나 생활의 평온을 해하는 행위는 관련 법령에 따라 금지됩니다. - 5 - 루어졌는지, 그리고 의사의 진단이 충분한 근거를 갖추고 있는지 등에 대한 사후적 검 증을 통해 진단의 객관적인 타당성을 확인하는 것이 불가능하다거나 불합리하다고 할 수 없다(대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 등 판결 참조). 2) 일과성 뇌허혈발작은 뇌의 임상적 유관부위의 경색을 동반하지 않는 신경학적 기능장애인 반면 뇌경색증은 뇌의 한 개 또는 여러 개의 경색에 의해 발생되는 신경학 적 기능장애로서, 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복된 경우 일과성 뇌허헐발작으로 분류되나, 한편 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복되더라도 MRI 검사결과 연관된 병 변이 확인된 경우 뇌경색증으로 분류할 수 있다{제1심법원의 I협회 의료감정원에 대한 감정촉탁회신, 질병 및 관련 건강 문제의 국제 통계 분류(ICD) 10차 개정판, Upadated criteria for population-based stroke and transient ischemic attack incidence studies for the 21st century}. 갑 제2, 5, 6, 7, 8호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재와 변론 전체의 취지에 의하 여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정, 즉 ① 원고가 2020. 6. 2. 우측 팔에 힘이 빠져 리모콘을 놓치고 우측 다리에 힘이 빠져 주저앉는 등의 증상이 있어 D대학 교 E병원 응급실에 내원하였고, D대학교 E병원 담당 주치의는 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등 자세한 병력을 청취한 뒤 원고를 상대로 brain MRI 검사를 시행하였는데 왼쪽 내피 시상에서 병변을 관찰한 점, ② 의사 F이 위와 같은 검사를 토대로 2020. 7. 21. 원고 에게 발생한 질병이 뇌경색증이라고 진단하였고, 이러한 진단이 이 사건 보험계약 보 통약관 제18조 제2항에서 정한 진단확정 방법에 부합하는 점, ③ 원고는 뇌경색증 등 의 진단확정을 보험사고로 하여 피고 뿐 아니라 G, H 주식회사와 보험계약을 체결하 였는데, G과 H 주식회사는 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증에 해당한다고 인정하고 본 판결서는판결서 인터넷열람사이트에서열람·출력되었습니다.본 판결서를이용하여 사건관계인의명예나 생활의 평온을 해하는 행위는 관련 법령에 따라 금지됩니다. - 7 - 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결 중 위 인정 금액을 초과하여 지급을 명한 피고 패소 부분은 부당하므로 취소하고 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하며, 피고의 나머지 항소는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사김기현 판사윤영수 판사서동인 본 판결서는판결서 인터넷열람사이트에서열람·출력되었습니다.본 판결서를이용하여 사건관계인의명예나 생활의 평온을 해하는 행위는 관련 법령에 따라 금지됩니다.