원고가 갑상선암과 전이된 암 진단을 받고 보험금 4,000만 원을 청구함.

• 2013년 7월, 원고는 피고 보험회사와 갑상선암과 관련된 보험계약을 체결하였다. 이 계약에는 갑상선암에 대해 300만 원, 일반암에 대해서는 4,000만 원의 보험금 지급 약정이 포함되어 있었다.
• 2020년 3월 25일, 원고는 갑상선암과 함께 머리, 얼굴 및 목의 림프절에 전이된 암 진단을 받았다.
• 원고는 이에 따라 보험금 4,000만 원을 청구했으나, 피고는 소액암 진단특약에 따라 300만 원만 지급하였다.
• 원고는 피고가 보험약관의 원발부위 기준 특약을 제대로 설명하지 않아 일반암 보험금 지급을 거부한 것은 부당하다며 소송을 제기하였다.
• 법원은 원발부위 기준 특약이 보험금 지급 근거가 아니라 암 분류 기준에 불과하며, 피고가 이 특약에 대해 충분히 설명하지 않은 점을 인정하였다.
• 결국 법원은 피고가 원고에게 일반암 보험금 4,000만 원과 이에 대한 지연손해금을 지○○라고 판결하였다.

원고는 갑상선암과 전이된 암 진단을 받고 보험금 4,000만 원을 청구했으나, 피고는 소액암 보험금 300만 원만 지급했다. 쟁점은 보험약관의 원발부위 기준 특약 해석과 설명의무 이행 여부였으며, 법원은 피고가 설명의무를 다하지 않아 원고의 청구를 인정했다.

• 원발부위 기준 특약은 암을 분류하는 기준일 뿐 보험금 지급 근거가 아니며, 이 특약이 없더라도 보험금 지급 여부를 판단할 수 있다.
• 원고가 받은 암 진단(머리, 얼굴 및 목 림프절 전이 암)은 일반암에 해당하며, 계약에 따라 4,000만 원 지급 대상이다.
• 피고는 원발부위 기준 특약 내용을 보험계약 체결 시 충분히 설명하지 않아, 보험계약자에게 불리한 내용을 알리지 않았다.
• 보험설계사가 특약 내용을 제대로 이해하지 못해 설명하지 못한 점, 상품설명서가 어려운 용어로 작성되어 일반인이 이해하기 어려운 점 등을 고려했다.
• 약관에 일반암과 갑상선암 보험금 지급이 별도로 명시되어 있고, 중복 지급을 제한하는 규정이 없어 두 보험금을 모두 지급해야 한다.

보험회사는 갑상선암과 전이된 암에 대해 각각 다른 보험금을 지급하기로 약속했으나, 전이된 암에 대한 보험금 지급을 거부했다. 법원은 보험회사가 중요한 약관 내용을 충분히 설명하지 않아 원고에게 두 보험금을 모두 지○○라고 판결했다.