민사2021가합24725서울북부지방법원 1심2022-06-16 선고검수완료

12,005,150원 보험금 청구 후 일부 금액 공제 지급

유사 사건 데이터 부족
—
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한눈에 요약

서울북부지방법원 2021가합24725 민사 사건(2022년 6월 16일 선고, 1심)의 판결 결과는 기각이다.

원문: 국가법령정보센터 판결문

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사건 개요

한눈에 보는 결론

보험회사가 보험 가입자에게 보험금을 지급할 때, 병원에서 할인해 준 금액을 제외한 실제 부담한 의료비만을 기준으로 해야 한다는 법원의 판결이 나왔습니다. 법원은 보험 가입자가 주장한 할인 전 의료비가 아닌 실제 지출한 비용만 보상하는 것이 타당하다고 보아 보험회사의 손을 들어주었습니다.

무슨 일이 있었나

  • 보험 가입자는 2005년 10월 17일 보험회사와 입원의료비를 보장하는 보험계약을 체결했습니다.
  • 2016년 1월부터 약 5년간 무릎관절증 등으로 한방병원에 입원 치료를 받고, 총 12,005,150원의 보험금을 청구했습니다.
  • 보험회사는 병원에서 '지인할인' 명목으로 할인해 준 금액을 공제한 나머지 금액만 보험금으로 지급했습니다.
  • 보험 가입자는 할인 전 의료비를 기준으로 보험금을 지급해야 한다고 주장하며 다퉜습니다.
  • 보험회사는 실제 부담한 의료비만 보상 의무가 있다며 소송을 제기했습니다.

법원은 왜 그렇게 판단했나

  • 보험약관은 평균적인 고객의 이해를 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 하며, 명확하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 합니다.
  • 이 사건 보험은 실손의료보험으로, 실제로 부담한 비용만 보상하는 실손보상 원칙이 적용됩니다.
  • 할인 전 의료비를 기준으로 하면 의료기관이 비급여 비용을 부풀리고 할인하는 방식으로 보험을 남용할 위험이 큽니다.
  • 보험약관에는 중복보험 시 각 보험의 보상책임액 비율에 따라 지급하도록 규정되어 있어, 손해보험의 성격을 반영하고 있습니다.
  • 실손의료보험은 실제 지출한 의료비를 보상하는 것이지 추가 이익을 주는 것이 아니라는 점이 일반적으로 이해됩니다.

핵심 정리

이 판결은 실손의료보험에서 보험금은 실제로 가입자가 부담한 의료비를 기준으로 산정해야 한다는 원칙을 재확인했습니다. 병원 할인 등으로 실제 부담액이 줄어든 경우, 할인 전 금액이 아닌 실제 지출액만 보상받을 수 있습니다.

민사 판결 결과

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사실관계·죄명·심급·BAC 등 변수로 매기는 유사도
66 / 66건
유사도 ≥50%
· 사실관계 85% 이상 + 형량이 유의미하게 다른 사건. 가벼운 사건이 먼저.
2022나2024849·서울고등법원·2023-04-27·2심·원고 패소

지인할인 적용된 의료비에 대한 보험금 지급 청구

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
97%
2022나66382·창원지방법원·2023-09-14·2심·원고 일부 승소

보험계약 체결 후 입원치료비 6,732,552원 청구 및 일부 지급 거부한 사건

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 일부 승소
종합 유사도
96%
2017나65915·서울중앙지방법원·2018-03-30·2심·원고 승소

입원 치료가 필요하지 않은 상태에서 여러 병원에 입원해 보험금을 받음

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2014나106449·대전지방법원·2015-08-21·2심·원고 패소

보험사가 피보험자의 다수 보험 가입과 반복된 장기 입원을 이유로 보험계약이 무효라며 보험금 반환을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2009가합8206·서울동부지방법원·2010-01-14·1심·원고 승소

건강검진에서 이상 소견을 받고도 보험사에 알리지 않은 채 보험계약을 체결함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2022나59325·부산지방법원·2023-05-24·2심·기각

원고가 갑상선암과 림프절 전이암 진단을 받고 보험금 2,200만 원 지급을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교기각
종합 유사도
96%
2004가합23236·부산지방법원·2006-07-07·1심·원고 승소

피고가 아들을 피보험자로 하는 종신보험에 가입하면서 피보험자 본인의 서면 동의 없이 보험모집인으로 하여금 대신 서명하게 함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2017가단16241·울산지방법원·2019-02-15·1심·원고 승소

망인이 직장암 진단 후 장○○양 1등급 판정을 받고 사망함에 따라 보험금 지급을 두고 원고와 피고가 서로 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2008가합16601·부산지방법원·2008-11-12·1심·원고 패소

보험사가 피보험자가 과거 허리 디스크 의증으로 통원 치료한 사실을 알리지 않았다며 보험계약을 해지하고 보험금 지급 의무가 없다고 다툰 사건

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2014나21909·대구고등법원·2015-07-09·2심·원고 승소

뇌종양 수술 뒤 고주파 온열치료 등을 받으며 병원에 입원해 암입원일당 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2012가단12075·대구지방법원·2013-08-14·1심·원고 승소

유방암 진단 후 항암치료 중 요양병원 등에서 보존적 치료를 목적으로 여러 차례 입원하여 보험금을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2020나21412·대구고등법원·2020-12-09·2심·원고 패소

원고가 ○○대학교병원에 44,762,040원의 금전 지급을 요구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2007가단146966·부산지방법원·2008-10-07·1심·원고 일부 승소

보험계약을 해지하고 해약환급금 지급을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 일부 승소
종합 유사도
96%
2013가합54156·광주지방법원·2014-02-06·1심·원고 승소

남편을 피보험자로 하는 보험계약을 체결한 뒤 여러 보험에 가입해 반복 입원으로 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2017나111176·대전지방법원·2018-12-05·2심·원고 승소

73,249,720원 치료비 지급 및 보험금 반환 청구

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2022가단5260084·서울중앙지방법원·2023-05-16·1심·원고 승소

암 치료 과정에서 위험분담제 약제 비용에 대해 보험금 일부를 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2015가합508193·서울중앙지방법원·2015-05-27·1심·원고 패소

10,313,287원 보험금 지급 청구 및 출산 상해 주장

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2015나54837·인천지방법원·2016-04-07·1심·원고 패소

피고에게 보험금 4천만 원 지급을 청구했으나, 피고의 청구권은 시효로 소멸되었다.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2019가합578275·서울중앙지방법원·2020-12-10·1심·원고 승소

주식회사 신한은행이 국민건강보험공단에게 요양급여비용 1억 2천만 원을 지급해 달라고 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2011나18267·부산지방법원·2012-11-09·2심·원고 패소

사회복지법인 느티나무가 운영하는 요양시설에서 90세 노인이 휠체어 이동 중 부주의로 팔 골절 사고를 당해 병원에서 치료받음.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2021가단5237940·서울중앙지방법원·2023-11-21·1심·원고 승소

피고의 권유로 보험계약을 변경하면서 기존 보험료 전액 반환 약속을 받았으나 이행되지 않음

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2008가합23616·부산지방법원·2009-09-23·1심·원고 승소

보험설계사를 통해 고혈압 진단·약물 복용 사실을 알리지 않고 보험계약을 체결함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2008나19553·부산고등법원·2009-07-10·2심·원고 패소

보험계약 체결 시 최근 5년 내 7일 이상 같은 병증으로 치료받은 사실을 숨겼다는 의혹에 대해 법원이 고지의무 위반이 아니라고 판단함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2026가합10202·창원지방법원·2026-08-13·1심·원고 승소

입원치료가 필요 없거나 필요한 기간을 넘겨 입원한 뒤 보험금을 청구해 여러 차례 받아냄.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2009가합24265·수원지방법원·2010-09-16·1심·원고 일부 승소

보험계약 체결 전 갑상선 결절 진단을 받았으나 계약자와 대리인이 이를 몰라 고지하지 않음

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
2015나30354·창원지방법원·2015-08-27·2심·원고 패소

원고가 보험금 지급을 청구하였으나, 피고는 원고가 중요한 병력을 숨긴 고지의무 위반을 주장하며 반소를 제기함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2024나111507·창원지방법원·2025-09-05·2심·원고 일부 승소

갑상선암과 경부 림프절 전이 진단을 받고 보험사에 주계약 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
2008가합4288·부산지방법원·2008-12-10·1심·원고 패소

건강검진에서 고혈압 등 질병 의심 소견을 받고도 추가 검진 없이 보험계약을 체결함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2004가합22936·부산지방법원·2006-05-17·1심·원고 패소

아들의 간질 질환을 숨긴 채 보험에 가입하고 부활하여 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2014나20449·대구고등법원·2015-04-08·2심·원고 패소

돈육거래계약 보증금 반환을 담보하는 보증보험금의 지급 의무가 없음을 확인해 달라고 요구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2020나2048285·서울고등법원·2021-05-27·2심·원고 승소

의료기관 개설기준 위반을 이유로 요양급여비용 지급을 거부하다가 소송 끝에 일부 비용 지급을 거부함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2006나555·부산고등법원·2006-06-15·2심·원고 승소

원고 1의 동생이 보험 가입 차량을 운전하던 중 오토바이와 사고를 내 피해자에게 상해를 입힘

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2023나40771·서울중앙지방법원·2024-11-06·2심·원고 승소

피고가 원고에게 26,583,950원을 지급할 의무가 있는 사건

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2016나10949·광주고등법원·2016-09-09·2심·원고 일부 승소

원고가 피고와 체결한 보험계약이 무효임을 확인하고 손해배상금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
2006나26429·서울고등법원·2006-11-22·1심·원고 패소

원고가 소외 1 회사가 발행한 약속어음 6장에 대해 어음보험금을 청구했으나, 지급거절 사유가 위조·변조임을 이유로 피고가 지급을 거절함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2009나7488·광주고등법원·2010-06-04·2심·원고 패소

남편을 피보험자로 하는 보험계약을 체결하면서 과거 척추질환·당뇨 치료 내역을 고지하지 않았다

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2020나51535·부산고등법원·2020-12-09·2심·원고 패소

원고가 보험금 지급 의무가 없다고 주장했으나, 피고가 7,000,000원을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2011나7162·의정부지방법원·2012-05-10·2심·원고 패소

당뇨망막병증 치료를 위해 레이저 광응고술을 받았으나 보험금 지급 여부가 다투어짐.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2008가합10177·부산지방법원·2009-03-04·1심·원고 일부 승소

병원장이 대출을 받기 위해 다른 사람과 짜고 허위 임대차계약서를 작성해 은행으로부터 보증보험증권을 담보로 대출을 받게 함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
2019나21193·광주고등법원·2019-09-27·2심·원고 패소

보험계약 무효 확인 및 52,070,000원 지급 청구

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2005가합8646·광주지방법원·2006-03-23·1심·원고 승소

보험료를 아끼려고 암수술 보장을 뺀 보험에 가입한 뒤 간경변을 원인으로 생긴 간암 수술비를 청구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2023나78999·인천지방법원·2024-08-22·2심·원고 패소

당뇨병성 망막병증으로 좌·우안에 걸쳐 총 8회의 레이저 광응고술을 받은 후, 보험사에 주계약 수술급여금 지급을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2017가단226210·서울남부지방법원·2017-12-08·1심·원고 승소

입원이 필요하지 않음에도 허위로 보험금 3,707만원 편취한 사건

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2009가합14336·부산지방법원·2010-02-17·1심·원고 패소

고혈압과 당뇨병 진단 사실을 알리지 않은 채 보험계약을 체결함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2008가단140477·부산지방법원·2009-06-26·1심·원고 일부 승소

보험대리점을 통해 보험계약을 체결하고 남편의 간암 진단 후 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
2012나70465·서울고등법원·2013-10-24·2심·원고 일부 승소

피고가 노래방 계단에서 미끄러져 경추간판 탈출증과 경추척수증 등 상해를 입고 보험금을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
2011나11377·서울고등법원·2012-02-02·2심·원고 일부 승소

유방암 진단 후 수술을 받고 여러 병원에 입원해 항암 치료와 회복 치료를 받은 뒤 보험금을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
2013가합204533·대구지방법원·2015-02-06·1심·원고 승소

보험계약자가 다수 보험에 가입해 입원보험금 부정 취득 목적으로 체결한 보험계약 무효 확인 및 부당이득 반환 청구

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2009나4075·대전고등법원·2009-11-25·2심·원고 일부 승소

피고가 보험계약 체결 전 직장건강검진에서 갑상선결절 진단을 받았으나 이를 보험사에 알리지 않음

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
87가단149·춘천지방법원·1987-11-04·1심·원고 승소

소외인이 간경화증으로 일할 수 없는 상태가 되어 공제금을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2023가단42404·전주지방법원·2024-11-13·1심·기각

원고가 피보험자를 가족으로 하는 종신보험 2건에 가입하고 보험료 약 2,792만 원을 납입한 뒤, 보험모집인이 저축보험이라고 설명했고 피보험자의 서면동의가 없었다며 계약 무효 확인과 보험료 반환을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교기각
종합 유사도
95%
2013가단205003·대전지방법원·2013-11-26·1심·원고 승소

피고가 뇌하수체 종양 진단을 받고 두 차례 수술을 받은 후, 원고 보험회사에 대해 암 진단비 등 추가 보험금 지급을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2016가단110671·서울중앙지방법원·2017-05-02·1심·기각

서울보증보험이 임대차보증금반환채권에 관한 근질권을 넘겨받아 보험금 지급을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교기각
종합 유사도
95%
2023나25826·광주고등법원·2024-01-24·1심·원고 승소

보험계약 무효 주장에 대한 증거 부족

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2014가합58056·광주지방법원·2016-01-28·1심·원고 승소

원고가 피고에게 보험계약 무효 확인 및 보험금 지급 청구.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
88나1133·광주고등법원·1990-01-11·2심·기각

보험계약 체결 후 보험료를 받지 않고 보험료 영수증만 발행한 상태에서 사고가 발생함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교기각
종합 유사도
95%
2017가단5225711·서울중앙지방법원·2019-01-15·1심·원고 패소

중소기업은행이 허위 수출서류를 제대로 확인하지 않고 수출채권을 담보로 대출을 실행함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2023가합44274·서울중앙지방법원·2024-07-17·1심·기각

원고들이 백내장 진단 후 다초점 인공수정체 삽입 수술을 받고 입원치료를 받았다며 피고 보험사들에 실손의료보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교기각
종합 유사도
95%
2018가단205126·부산지방법원동부지원·2019-06-13·1심·기각

피보험자가 편평상피세포암 진단을 받고 보험금 지급 여부를 두고 다툼이 발생함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교기각
종합 유사도
95%
2019나11876·울산지방법원·2020-05-14·2심·원고 패소

망인이 입원 사실과 종양 발견 사실을 알리지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거부하려다 소송이 벌어짐.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2002나62656·서울고등법원·2003-06-19·2심·원고 일부 승소

은행 직원이 보험기간 전후로 총 55억원을 부정인출하고 일부를 변제함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
2023나29897·서울중앙지방법원·2024-02-08·1심·원고 일부 승소

원고가 위험분담제 환급금을 포함한 보험금 14,151,154원을 청구했다.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
2005가합6636·서울중앙지방법원·2006-05-02·1심·원고 패소

보험사와 백수보험·종신연금보험 계약을 맺고 보험료를 납입한 뒤 확정배당금 지급을 요구하며 소송을 냄

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2009나94744·서울고등법원·2010-02-12·2심·원고 패소

남편의 고혈압 진단 및 투약 사실을 보험사에 알리지 않고 종신보험 계약을 체결함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2021가단5216646·서울중앙지방법원·2022-06-13·1심·원고 승소

원고가 갑상선암과 전이된 암 진단을 받고 보험금 4,000만 원을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2013가단14503·부산지방법원·2014-01-23·1심·원고 승소

1995년 개인연금저축보험계약을 체결하고 3개월마다 일정 금액의 연금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재기각
비교원고 승소
종합 유사도
95%
【원 고】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 변호사 변동열) 【피 고】 피고 【변론종결】2022. 4. 21. 【주 문】 1. 별지 기재 각 병원치료에 관하여 원고와 피고 사이의 2005. 10. 17.자 보험계약(계약번호 : 계약번호 생략)에 따른 원고의 피고에 대한 별지 ‘추가 청구 보험금’란의 각 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이 유】1. 인정사실 가. 피고는 2005. 10. 17. 원고와 사이에 피보험자를 피고로 하여 보험료 193,870원, 보험기간 2005. 10. 17.부터 2042. 10. 17.까지로 하는 (보험계약명 생략)(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 나. 이 사건 보험계약의 보장내용에는 입원의료비 특약(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)이 포함되어 있는데, 위 특약 중 관련 내용은 다음과 같다. 3-17. 입원의료비 담보(365일 한도) 특별약관제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 피

원문 출처: 국가법령정보센터 판결문

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