당뇨망막병증 치료를 위해 레이저 광응고술을 받았으나 보험금 지급 여부가 다투어짐.

• 피고는 당뇨병 합병증인 당뇨망막병증 치료를 위해 레이저 광응고술을 받았다.
• 원고 보험사는 이 수술이 입원과 함께 하는 수술이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부했다.
• 피고는 보험금 지급을 요구하며 분쟁을 제기했다.
• 보험계약에는 9대질환 수술급여금 지급 조건으로 ‘입원을 동반한 수술’이 명시되어 있었다.
• 피고는 약관 설명이 부족했고, 레이저 광응고술이 당뇨병 치료 수술에 해당한다고 주장했다.
• 법원은 약관의 입원 동반 수술 제한 조항이 보험사가 명확히 설명하지 않아 계약 내용으로 주장할 수 없다고 판단했다.

피고가 당뇨망막병증 치료를 위해 받은 레이저 광응고술이 9대질환 수술급여금 지급 대상인지가 쟁점이었다. 법원은 보험사가 입원 동반 수술 제한 조항을 제대로 설명하지 않았고, 레이저 광응고술이 당뇨병 치료를 위한 수술에 해당한다고 판단해 보험금 지급 의무가 있다고 보았다. 따라서 보험금 지급 거부는 받아들여지지 않았다.

• 보험계약서에 ‘입원 동반 수술’ 조건이 있었지만, 보험사가 이 내용을 구체적이고 상세히 설명하지 않았다.
• 일반적으로 수술이 반드시 입원과 함께 해야 하는 것은 아니며, 입원 제한 조항은 보험계약자가 예상하기 어려운 내용이다.
• 당뇨망막병증은 당뇨병의 합병증으로 분류되며, 이 합병증 치료 수술도 당뇨병 치료 수술에 포함된다.
• 레이저 광응고술은 당뇨망막병증을 직접 치료하는 수술로 의학적으로 인정되었다.
• 따라서 레이저 광응고술은 9대질환 수술급여금 지급 대상 수술에 해당한다.
• 보험사가 약관 조항을 근거로 보험금 지급을 거부하는 것은 부당하다고 봤다.

보험사가 보험금 지급 조건으로 ‘입원 동반 수술’을 내세웠지만 이를 충분히 설명하지 않아 계약 내용으로 인정받지 못했다. 또한 당뇨망막병증 치료를 위한 레이저 광응고술은 당뇨병 치료 수술에 포함되어 보험금 지급 대상임이 확인되었다.