민사2011나7162의정부지방법원 2심2012-05-10 선고검수완료

당뇨망막병증 치료를 위해 레이저 광응고술을 받았으나 보험금 지급 여부가 다투어짐.

상소인: 피고
유사 사건 데이터 부족
—
형량 percentile 미계산

비교할 사건이 아직 부족해 형의 위치를 계산할 수 없습니다.

한눈에 요약

의정부지방법원 2011나7162 민사 사건(2012년 5월 10일 선고, 2심)의 판결 결과는 원고 패소이다. 적용 법조는 상법 제638조의3 제1항, 약관의 규제에 관한 법률 제6조이다.

원문: 국가법령정보센터 판결문

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01

사건 개요

무슨 일이 있었나

  • 피고는 당뇨병 합병증인 당뇨망막병증 치료를 위해 레이저 광응고술을 받았다.
  • 원고 보험사는 이 수술이 입원과 함께 하는 수술이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부했다.
  • 피고는 보험금 지급을 요구하며 분쟁을 제기했다.
  • 보험계약에는 9대질환 수술급여금 지급 조건으로 ‘입원을 동반한 수술’이 명시되어 있었다.
  • 피고는 약관 설명이 부족했고, 레이저 광응고술이 당뇨병 치료 수술에 해당한다고 주장했다.
  • 법원은 약관의 입원 동반 수술 제한 조항이 보험사가 명확히 설명하지 않아 계약 내용으로 주장할 수 없다고 판단했다.

한눈에 보는 결론

피고가 당뇨망막병증 치료를 위해 받은 레이저 광응고술이 9대질환 수술급여금 지급 대상인지가 쟁점이었다. 법원은 보험사가 입원 동반 수술 제한 조항을 제대로 설명하지 않았고, 레이저 광응고술이 당뇨병 치료를 위한 수술에 해당한다고 판단해 보험금 지급 의무가 있다고 보았다. 따라서 보험금 지급 거부는 받아들여지지 않았다.

법원은 왜 그렇게 판단했나

  • 보험계약서에 ‘입원 동반 수술’ 조건이 있었지만, 보험사가 이 내용을 구체적이고 상세히 설명하지 않았다.
  • 일반적으로 수술이 반드시 입원과 함께 해야 하는 것은 아니며, 입원 제한 조항은 보험계약자가 예상하기 어려운 내용이다.
  • 당뇨망막병증은 당뇨병의 합병증으로 분류되며, 이 합병증 치료 수술도 당뇨병 치료 수술에 포함된다.
  • 레이저 광응고술은 당뇨망막병증을 직접 치료하는 수술로 의학적으로 인정되었다.
  • 따라서 레이저 광응고술은 9대질환 수술급여금 지급 대상 수술에 해당한다.
  • 보험사가 약관 조항을 근거로 보험금 지급을 거부하는 것은 부당하다고 봤다.

핵심 정리

보험사가 보험금 지급 조건으로 ‘입원 동반 수술’을 내세웠지만 이를 충분히 설명하지 않아 계약 내용으로 인정받지 못했다. 또한 당뇨망막병증 치료를 위한 레이저 광응고술은 당뇨병 치료 수술에 포함되어 보험금 지급 대상임이 확인되었다.

민사 판결 결과

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02

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사실관계·죄명·심급·BAC 등 변수로 매기는 유사도
48 / 48건
유사도 ≥50%
· 사실관계 85% 이상 + 형량이 유의미하게 다른 사건. 가벼운 사건이 먼저.
2009가합14336·부산지방법원·2010-02-17·1심·원고 패소

고혈압과 당뇨병 진단 사실을 알리지 않은 채 보험계약을 체결함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
97%
2023나78999·인천지방법원·2024-08-22·2심·원고 패소

당뇨병성 망막병증으로 좌·우안에 걸쳐 총 8회의 레이저 광응고술을 받은 후, 보험사에 주계약 수술급여금 지급을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2023가합44274·서울중앙지방법원·2024-07-17·1심·기각

원고들이 백내장 진단 후 다초점 인공수정체 삽입 수술을 받고 입원치료를 받았다며 피고 보험사들에 실손의료보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교기각
종합 유사도
95%
2021가합24725·서울북부지방법원·2022-06-16·1심·기각

12,005,150원 보험금 청구 후 일부 금액 공제 지급

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교기각
종합 유사도
95%
2009나7488·광주고등법원·2010-06-04·2심·원고 패소

남편을 피보험자로 하는 보험계약을 체결하면서 과거 척추질환·당뇨 치료 내역을 고지하지 않았다

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2014나106449·대전지방법원·2015-08-21·2심·원고 패소

보험사가 피보험자의 다수 보험 가입과 반복된 장기 입원을 이유로 보험계약이 무효라며 보험금 반환을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2024나31254·서울북부지방법원·2024-04-18·2심·원고 패소

원고들이 백내장 수술을 받고 입원치료비를 청구했으나, 법원은 이를 받아들이지 않고 원고들의 항소를 기각했습니다.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2009가합8206·서울동부지방법원·2010-01-14·1심·원고 승소

건강검진에서 이상 소견을 받고도 보험사에 알리지 않은 채 보험계약을 체결함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2013가합16097·울산지방법원·2013-05-08·1심·원고 일부 승소

맨발로 해변을 걷다 유리나 조개껍질에 발바닥을 다친 뒤 당뇨병 악화로 다리를 절단한 사고와 관련해 보험금 지급 범위를 다툼.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
2014나21909·대구고등법원·2015-07-09·2심·원고 승소

뇌종양 수술 뒤 고주파 온열치료 등을 받으며 병원에 입원해 암입원일당 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2024나111507·창원지방법원·2025-09-05·2심·원고 일부 승소

갑상선암과 경부 림프절 전이 진단을 받고 보험사에 주계약 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
2005가합8646·광주지방법원·2006-03-23·1심·원고 승소

보험료를 아끼려고 암수술 보장을 뺀 보험에 가입한 뒤 간경변을 원인으로 생긴 간암 수술비를 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2008가합16601·부산지방법원·2008-11-12·1심·원고 패소

보험사가 피보험자가 과거 허리 디스크 의증으로 통원 치료한 사실을 알리지 않았다며 보험계약을 해지하고 보험금 지급 의무가 없다고 다툰 사건

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2009가합24265·수원지방법원·2010-09-16·1심·원고 일부 승소

보험계약 체결 전 갑상선 결절 진단을 받았으나 계약자와 대리인이 이를 몰라 고지하지 않음

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
94%
2022나2024849·서울고등법원·2023-04-27·2심·원고 패소

지인할인 적용된 의료비에 대한 보험금 지급 청구

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
94%
2012가단12075·대구지방법원·2013-08-14·1심·원고 승소

유방암 진단 후 항암치료 중 요양병원 등에서 보존적 치료를 목적으로 여러 차례 입원하여 보험금을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2008가합4288·부산지방법원·2008-12-10·1심·원고 패소

건강검진에서 고혈압 등 질병 의심 소견을 받고도 추가 검진 없이 보험계약을 체결함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
94%
2013가단205003·대전지방법원·2013-11-26·1심·원고 승소

피고가 뇌하수체 종양 진단을 받고 두 차례 수술을 받은 후, 원고 보험회사에 대해 암 진단비 등 추가 보험금 지급을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2017나65915·서울중앙지방법원·2018-03-30·2심·원고 승소

입원 치료가 필요하지 않은 상태에서 여러 병원에 입원해 보험금을 받음

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2024가단62330·전주지방법원·2026-03-12·1심·원고 일부 승소

비만과 당뇨·지방간을 앓던 피고가 위소매절제술(비만대사수술)을 받고 입원 치료 후 보험금을 청구하자, 보험사가 지급채무가 없다며 맞소송을 제기함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
94%
2008가합23616·부산지방법원·2009-09-23·1심·원고 승소

보험설계사를 통해 고혈압 진단·약물 복용 사실을 알리지 않고 보험계약을 체결함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2007가합247·전주지방법원·2007-11-01·1심·원고 일부 승소

교통사고로 좌안 시력을 잃은 피보험자가 사고 전 앓던 망막 질환의 영향 비율을 두고 보험사와 다툼

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
94%
2022나66382·창원지방법원·2023-09-14·2심·원고 일부 승소

보험계약 체결 후 입원치료비 6,732,552원 청구 및 일부 지급 거부한 사건

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
94%
2020가합14068·울산지방법원·2022-06-09·1심·원고 승소

보험설계사를 통해 건강보험에 가입한 뒤 폐암 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 보험사가 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 지급을 거절함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2016나57177·서울중앙지방법원·2017-08-10·2심·원고 패소

원고가 직장에서 발견된 0.4×0.3cm 크기의 유암종에 대해 암 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
94%
2009나4075·대전고등법원·2009-11-25·2심·원고 일부 승소

피고가 보험계약 체결 전 직장건강검진에서 갑상선결절 진단을 받았으나 이를 보험사에 알리지 않음

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
94%
2026가합10202·창원지방법원·2026-08-13·1심·원고 승소

입원치료가 필요 없거나 필요한 기간을 넘겨 입원한 뒤 보험금을 청구해 여러 차례 받아냄.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2005가단132659·부산지방법원·2006-09-08·1심·원고 승소

원고가 피고와 보험계약을 체결하고 갑상선 유두상암 진단을 받은 뒤 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2013가합204533·대구지방법원·2015-02-06·1심·원고 승소

보험계약자가 다수 보험에 가입해 입원보험금 부정 취득 목적으로 체결한 보험계약 무효 확인 및 부당이득 반환 청구

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2013가합54156·광주지방법원·2014-02-06·1심·원고 승소

남편을 피보험자로 하는 보험계약을 체결한 뒤 여러 보험에 가입해 반복 입원으로 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2022나203645·의정부지방법원·2023-02-09·2심·원고 일부 승소

뇌경색증 진단에 따른 보험금 2,000만원 청구

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
94%
2017가단16241·울산지방법원·2019-02-15·1심·원고 승소

망인이 직장암 진단 후 장○○양 1등급 판정을 받고 사망함에 따라 보험금 지급을 두고 원고와 피고가 서로 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2008가단140477·부산지방법원·2009-06-26·1심·원고 일부 승소

보험대리점을 통해 보험계약을 체결하고 남편의 간암 진단 후 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
94%
2010나44271·서울고등법원·2011-05-26·2심·원고 패소

기존 갑상선 기능저하증과 검사 예정 사실을 고지하지 않은 채 보험에 가입하고 백혈병 진단 후 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
94%
2008가단43784·인천지방법원·2009-02-05·1심·원고 일부 승소

임신성 고혈압과 이전 제왕절개로 인한 자궁반흔 관리로 입원·수술을 받은 피보험자에게 보험금을 청구받자, 보험사가 임신·출산 면책조항을 근거로 지급채무 부존재 확인을 구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
94%
2014나20449·대구고등법원·2015-04-08·2심·원고 패소

돈육거래계약 보증금 반환을 담보하는 보증보험금의 지급 의무가 없음을 확인해 달라고 요구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
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종합 유사도
94%
2021가단5216646·서울중앙지방법원·2022-06-13·1심·원고 승소

원고가 갑상선암과 전이된 암 진단을 받고 보험금 4,000만 원을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2007가단146966·부산지방법원·2008-10-07·1심·원고 일부 승소

보험계약을 해지하고 해약환급금 지급을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
94%
2019가합578275·서울중앙지방법원·2020-12-10·1심·원고 승소

주식회사 신한은행이 국민건강보험공단에게 요양급여비용 1억 2천만 원을 지급해 달라고 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2004가합22936·부산지방법원·2006-05-17·1심·원고 패소

아들의 간질 질환을 숨긴 채 보험에 가입하고 부활하여 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
94%
2022나59325·부산지방법원·2023-05-24·2심·기각

원고가 갑상선암과 림프절 전이암 진단을 받고 보험금 2,200만 원 지급을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교기각
종합 유사도
94%
2004가합23236·부산지방법원·2006-07-07·1심·원고 승소

피고가 아들을 피보험자로 하는 종신보험에 가입하면서 피보험자 본인의 서면 동의 없이 보험모집인으로 하여금 대신 서명하게 함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2003가합76419·서울중앙지방법원·2004-05-13·1심·기각

보험계약 해지 시 약관대출원리금을 해약환급금에서 공제한 것이 정당한지 다툰 사건

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교기각
종합 유사도
94%
2009나94744·서울고등법원·2010-02-12·2심·원고 패소

남편의 고혈압 진단 및 투약 사실을 보험사에 알리지 않고 종신보험 계약을 체결함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
94%
2013가단1647·울산지방법원·2013-08-21·1심·원고 일부 승소

원고가 보험사와 보험계약을 맺고 간암 진단·수술·입원 후 보험금을 청구했으나, 보험사가 보험료 미납을 이유로 계약을 해지했다고 맞섬

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
94%
2011나11377·서울고등법원·2012-02-02·2심·원고 일부 승소

유방암 진단 후 수술을 받고 여러 병원에 입원해 항암 치료와 회복 치료를 받은 뒤 보험금을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
94%
2014나305291·대구지방법원·2015-08-13·2심·원고 승소

자궁경부무력증 진단을 받고 두 차례 자궁경부 봉축술을 시술받은 뒤 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
94%
2015나30354·창원지방법원·2015-08-27·2심·원고 패소

원고가 보험금 지급을 청구하였으나, 피고는 원고가 중요한 병력을 숨긴 고지의무 위반을 주장하며 반소를 제기함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
94%
【원고, 피항소인】 흥국생명보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 송현 담당변호사 임용수) 【피고, 항소인】 【제1심판결】 의정부지방법원 고양지원 2011. 4. 7. 선고 2010가단37731 판결 【변론종결】2012. 4. 12. 【주 문】 1. 제1심 판결을 취소한다. 2. 원고의 청구를 기각한다. 3. 소송총비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지 피고가 치료받은 ‘레이저 광응고술’에 관하여, 원고의 피고에 대한 별지 목록 기재 보험계약에 기한 9대질환 수술급여금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다. 2. 항소취지 주문 제1, 2항 기재와 같다. 【이 유】1. 기초사실 가. 피고는 2003. 7. 11. 원고와 암종합특약, 특정질병보장특약, 수술보장특약을 포함하는 별지 목록 기재 ‘무배당 원더풀 종신보험Ⅱ’ 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다.)을 체결하였다. 나. 위 특정질병보장특약 약관(이하 ‘이 사건 특정질병보장특약 약관’이라 한다.) 중 9대질환 수술급여금 관련 주요 내용은 다음과

원문 출처: 국가법령정보센터 판결문

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