자궁경부무력증 진단을 받고 두 차례 자궁경부 봉축술을 시술받은 뒤 보험금을 청구함

- 1 - 대구지방법원 제2민사부 판결 사 건2014나305291 보험금 원고, 피항소인원고 피고, 항소인피고 소송대리인 변호사 **** 제1심판결대구지방법원 포항지원 2014. 10. 15. 선고 2014가소3797 판결 변 론 종 결2015. 7. 2. 판 결 선 고2015. 8. 13. 주문 1. 피고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다. 청구취지및항소취지 1. 청구취지 피고는 원고에게 8,000,000원과 이에 대하여 이 사건 소장부본 송달 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. - 2 - 【16대 특정질병특약】 제1조 (보상하는 손해) 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다)는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약 관의 보험기간 중 16대 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원에 4일 이상 계속 입원(병원 또는 의원 등을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 경우에는 계속 입원으로 봄)하거나, 수술을 받은 경우에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다. 제2조 (‘16대 특정질병’의 정의 및 진단확정) 이 계약에서 ‘16대 특정질병’이라 함은【별표27】의 ‘16대 특정질병 분류표’에 정한 당뇨 병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 위⋅십이지장궤양, 갑상샘질환, 동맥경화증, 만 성하기도질환, 폐렴, 관절염, 백내장, 녹내장, 결핵, 신부전, 생식기질환을 말합니다. 제3조 (입원 및 수술의 정의와 장소) ① 이 계약에 있어서 ‘입원’이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 ‘의사’라 한다)에 의하여 16대 특정질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다. ④ 이 계약에 있어서 ‘수술’이라 함은 의사에 의하여 ‘16대 특정질병’의 치료가 필요하다 2. 항소취지 제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다. 이유 1. 인정 사실 가. 원고의 남편인 ○○○은 2008. 7. 9. 피고와 사이에 피보험자를 원고로 하여 “16 대 특정질병보장 특별약관(이하 ’16대 특정질병특약‘이라 한다)”, “여성전용질병(부인과 질병, 여성만성질병, 갑상샘질환) 특별약관(이하 ’여성전용질병특약‘이라 한다)”이 포함 된 별지 목록 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 나. 이 사건 보험계약의 내용이 된 16대 특정질병특약, 여성전용질병특약의 주요 내 용은 다음과 같다. - 3 - 구분수술급여금 16대 특정질병으로 수술 시100만 원 고 인정된 경우로서 제1항에 정한 장소에서 의사의 관리하에 ‘16대 특정질병’의 치료를 직 접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정 부위를 잘라내는 것), 적제 (摘除, 특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액조직을 뽑아내거나 약물을 주 입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다. 제4조 (수술급여금) 회사는 보험계약일로부터 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 16대 특정질병으로 인하여 수술한 경우에는 수술 1회당 아래의 금액을 수술급여금으로 수익자에게 지급합니 다. (특약보험가입금액 100만 원 기준) 【여성전용질병특약】 제1조 (보상하는 손해) 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중 여성전용질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원에 4일 이상 계속 입원(병원 또는 의원 등을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 경우에는 계속 입원으로 봄)하거나, 수술을 받은 경 우에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다. 제2조 (‘여성전용질병’의 정의 및 진단확정) 이 계약에서 ‘여성전용질병’이라 함은【별표15】의 ‘부인과 질병 분류표’에서 정한 상피내 신생물, 양성 신생물, 유방의 장애, 여성 골반 내 장기의 염증성 질환, 여성생식기의 비염증 성 장애 및【별표16】의 ‘여성만성질병 분류표’에서 정한 골다공증, 관절염 및【별표17】의 ‘갑상샘질환 분류표’에 규정한 질병을 말합니다. 제3조 (입원 및 수술의 정의와 장소) ① 이 계약에 있어서 ‘입원’이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 여성전용질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에 서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다 고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다. ④ 이 계약에 있어서 ‘수술’이라 함은 의사에 의하여 ‘여성전용질병’의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 제1항에 정한 장소에서 의사의 관리하에 ‘여성전용질병’의 치료를 직접적 인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정 부위를 잘라내는 것), 적제(摘 除, 특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으 로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액조직을 뽑아내거나 약물을 주입하 는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다. - 4 - 구분수술급여금 여성전용질병으로 수술 시100만 원 대상 질병명분류번호 6. 여성생식기의 비염증성 장애 (습관성 유산자 제외) (여성불임증 제외) (인공 수정과 관련된 합병증 제외) N80 ~ N95 대상 질병명분류번호 생식기질환 여성생식기의 비염증성 장애 (습관성 유산자 제외) (여성불임증 제외) (인공 수정과 관련된 합병증 제외) N80~N95 제4조 (수술급여금) 회사는 보험계약일로부터 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 여성전용질병으로 인 하여 수술한 경우에는 수술 1회당 아래의 금액을 수술급여금으로 수익자에게 지급합니다. (특약보험가입금액 100만 원 기준) 【별표15】 부인과 질병 분류표 약관에 규정하는 부인과 질병으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국 표준질병⋅사인분류 (통계청고시 제2007-4호, 2008. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 제6차 개정 이후 한국 표준질병⋅사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다. 【별표27】 16대 특정질병 분류표 약관에 규정하는 16대 특정질병으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국 표준질병⋅사인분 류(통계청고시 제2007-4호, 2008. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 제6차 개정 이후 한국 표준질병⋅사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다. 다. 원고는 임신 중이던, ① 2012. 2. 18. ****에 입원하여 ‘자궁경관무력증’ 진단을 받고 2012. 2. 20. 자궁경부를 묶는 ‘질식 자궁경관 봉축술’을 시술받은 후 같은 달 23. 퇴원하였고, ② 2013. 1. 15. □에 입원하여 ‘자궁경부무력증’ 진단을 받고 2013. 1. 16. - 5 - ‘복강경하 자궁경부 상부 봉축술‘을 시술받은 후 같은 달 21. 퇴원하였다. 【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 1에서 3, 제3호증, 제4호증, 제6호증, 제 7호증, 을 제1호증의 1, 2, 제3호증, 제7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 청구원인에 관한 판단 가. 앞서 든 증거들 및 당심의 경북대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 더하면, 이 사건 보험계약의 16대 특정질병특약, 여성전용질병특약 에 따른 ‘16대 특정질병 분류표’와 ‘부인과 질병 분류표’는 습관성 유산자, 여성 불임증, 인공 수정과 관련된 합병증을 제외한 여성생식기의 비염증성 장애를 대상 질병으로 삼 고 있는 사실, 제5차 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008. 1. 1. 시 행)에 따르면 자궁경부 무력증(N88.3)은 여성생식기의 비염증성 장애(N80-N98) 중 자 궁경부의 기타 비염증성 장애(N88)에 속하고, 자궁경부 무력증의 산모 관리(O34.3)는 태아와 양막강 및 가능한 분만 문제와 관련된 산모 관리(O30-O48) 중 골반 기관의 알 려진 또는 의심되는 이상의 산모 관리(O34)에 속하는 사실, 위 질병분류번호 O34.3는 자궁경부 무력증(N88.3)이 있으면서 임신인 경우를 의미하므로 O34.3 코드 내에 자궁 경부 무력증을 포함하고 있는 사실, 위 한국표준질병·사인분류표와 코드만 다를 뿐 체 계가 동일한 국제질병분류 기준인 'ICD-9 분류표’에서는 자궁경부 무력증이 있으면서 임신인 경우를 자궁경부 무력증의 범위에 포함되는 질병으로 분류하고 있는 사실, 그 런데 위 국제질병분류 기준인 'ICD-9 분류표’를 한국분류표로 번역하는 과정에서 오류 가 있었던 것으로 보이는 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정 사실에 의하면 원고가 2012. 2. 18.과 2013. 1. 15. 각 진단받은 자궁경부 무력증은 이 사건 보험계약에서 정 한 16대 특정질병과 여성전용질병에 해당하고, 원고는 위 질병을 치료하기 위해 두 차 - 6 - 례에 걸쳐 병원에 입원하여 수술을 받았다고 봄이 타당하다. 나. 따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 보험금 8,000,000원[16대 특정 질병특약 4,000,000원(2,000,000원×2회)＋여성전용질병특약 4,000,000원(2,000,000원×2 회)]과 이에 대하여 원고가 구하는 이 사건 소장부본 송달 다음 날인 2014. 4. 18.부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 비율로 계산한 지연손해 금을 지급할 의무가 있다. 3. 피고의 주장과 판단 가. 주장 첫째, 원고가 진단받은 자궁경부 무력증은 이 사건 보험계약 보통약관 제17조(3종) 에서 정한 보상하지 아니하는 손해 중 피보험자의 임신을 원인으로 하여 생긴 손해에 해당하므로, 피고는 보험금 지급의무가 없다. 둘째, 원고가 진단받은 자궁경부 무력증은 그 질병분류코드가 O34.3으로 이 사건 보험계약에서 정한 질병분류코드(N80∼N95)에 해당하지 아니하므로, 피고는 보험금 지 급의무가 없다. 셋째, 원고가 받은 ‘질식 자궁경관 봉축술’과 ‘복강경하 자궁경부 상부 봉축술‘은 특수실을 이용하여 자궁경부를 봉합하는 시술에 불과할 뿐 16대 특정질병특약과 여성 전용질병특약에서 정한 ’수술‘에 해당하지 않으므로, 피고는 보험금 지급의무가 없다. 나. 판단 1) 첫째 주장에 관한 판단 을 제7호증의 기재에 의하면, 16대 특정질병특약(제7조)과 여성전용질병특약(제7 조)에서는 이 사건 보험계약 보통약관 제17조(3종) 규정의 적용을 배제하고 있는 사실 - 7 - 을 인정할 수 있으므로, 이 사건 보험계약 보통약관 제17조(3종) 규정의 적용을 전제로 한 피고의 위 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다. 2) 둘째 주장에 관한 판단 앞서 든 증거들에다가 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사 정, 즉 자궁경부 무력증이 있으면서 임신인 경우가 자궁경부 무력증의 범위에 포함되 는 질병으로 분류되는 점, 16대 특정질병 분류표, 부인과 질병 분류표는 이 사건 보험 계약 보통약관 제17조(3종)의 규정과 달리 임신의 경우(질병분류코드 O00부터 O99까 지)를 제외하지 않고 습관성 유산자, 여성 불임증, 인공 수정과 관련된 합병증만을 제 외하고 있는 점, 원고에 대하여 질식 자궁경관 봉축술과 복강경하 자궁경부 상부 봉축 술을 시술한 ****과 **** 모두 그 진단서에 원고의 질병분류번호를 N88.3으로 기 재하고 있는 점, 16대 특정질병 분류표, 부인과 질병 분류표에서 대상 질병명 옆에 기 재되어 있는 분류번호는 대상 질병명에 대한 이해를 돕기 위한 설명자료에 불과할 뿐 이므로 이에 따라 대상 질병의 범위가 추가로 축소될 수 있다고 볼 수 없는 점(이 사 건 보험계약 체결 당시 피고가 질병분류번호에 따라 보상범위가 달라질 수 있다는 점 에 대하여 명시적인 설명을 하였다는 주장, 증명도 없다), 대상 질병명이 아니라 질병 분류번호에 따라 보험계약의 보상범위를 결정하는 것은 질병분류번호에 대한 이해도가 낮은 일반인의 관념이나 기대에 어긋나는 것으로 보이는 점, 질병분류번호는 다양한 질병의 종류를 체계적으로 관리하고, 사망이나 질병통계에 사용하기 위하여 만들어진 것이지 보험계약의 보상범위를 확정하기 위하여 만들어진 것은 아닌 점 등을 고려해 보면, 자궁경부 무력증과 그 본질이 같은 질병인 자궁경부 무력증이 있으면서 임신인 경우를 단지 질병분류번호가 다르다는 이유만으로 이 사건 보험계약에 따른 보상범위 - 8 - 에서 제외할 수는 없다. 따라서 피고의 위 주장도 이유 없다. 3) 셋째 주장에 관한 판단 당심의 경북대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 더하면, ‘질식 자궁경관 봉축술’의 공식 명칭은 ‘Cervical Cerclage Operation or Procedure' 또는 ’Macdonald Operation'으로 ‘수술(Operation)’이라는 용어를 사용하는 사실, 위 질식 자궁경관 봉축술은 자궁경부 일부를 기구를 사용하여 절단하여야 하고 자궁경관에 굵은 수술실을 여러 군데 관통시켜 삽입하여야 하므로 고도의 전문적 지식 과 수술적 기술이 필요한 사실, ‘복강경하 자궁경부 상부 봉축술‘은 전신 마취가 필요 하고, 40분에서 75분 정도의 시술 시간이 소요되며, 복강경을 이용하여 복강경 기구를 복부에 삽관하는 등 ‘질식 자궁경관 봉축술’보다도 더 전문적인 기술이 요구되는 사실 을 인정할 수 있는바, 위 인정 사실에 의하면 원고가 시술받은 질식 자궁경관 봉축술 과 복강경하 자궁경부 상부 봉축술은 이 사건 보험계약의 16대 특정질병특약(제3조 제 4항), 여성전용질병특약(제3조 제4항)에서 정한 ‘기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등 의 조작을 가하는 수술’에 해당한다고 봄이 타당하다. 따라서 피고의 위 주장 역시 이 유 없다. 4. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론 을 같이하여 정당하므로 피고의 항소는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다. - 9 - 재판장 판사이윤직 판사사공민 판사강태호 - 10 - 목 록 ○ 증권번호: IS******** ○ 상품명: 무배당 그린라이프원더풀보험 H4 ○ 보험계약자: ○○○ ○ 피보험자: 원고 ○ 보험기간: 2008. 7. 9.부터 2060. 7. 9.까지 ○ 담보내용: 16대 특정질병보장특약 2,000,000원 여성전용질병치료비 2,000,000원. 끝.