비만과 당뇨·지방간을 앓던 피고가 위소매절제술(비만대사수술)을 받고 입원 치료 후 보험금을 청구하자, 보험사가 지급채무가 없다며 맞소송을 제기함

- 1 - 전주지방법원 군산지원 판 결 사 건2024가단 62330 채무부존재확인 원 고**** 소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 **** 피 고B 소송대리인 변호사 **** 변 론 종 결2026. 1. 29. 판 결 선 고2026. 3. 12. 주 문 1. 별지 기재 제2항 보험사고와 관련하여 별지 기재 제1항 보험계약에 기한 원고의 피 고에 대한 보험금 지급채무는 36,000,000원 및 이에 대한 2024. 2. 22. 부터 다 갚는 날까지 위 보험계약 보통약관 제9조 부표 1에서 정한 약정이율에 따른 돈을 초과하 여서는 존재하지 아니함을 확인한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 3/4 은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 청 구 취 지 - 2 - 별지 기재 제2항 보험사고와 관련하여 별지 기재 제1항 보험계약에 기한 원고의 피고 에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다. 이 유 1. 기초사실 가. 피고는 2022. 8. 19. 경 원고와 보험기간 2022. 8. 19. 부터 2075. 8. 19. 까지로 정 하여 ‘C’ 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다 )을 체결하였다. 나. 이 사건 보험계약이 담보하는 보험상품 및 보험금 지급 사유는 다음과 같다 . 다. 이 사건 보험계약 약관의 주요 내용은 다음과 같다 . 담보명보험가입금액(원) 질병수술 II(1-5)(4 종)담보10,000,000 당뇨고혈압질환수술담보20,000,000 질병수술입원일당(1-120 일)담보30,000 질병수술담보300,000 질병수술 (백내장및대장용종제외)담보500,000 질병수술입원일당(1-10 일)담보20,000 5대기관질병수술(관혈 /비관혈 )( 연간 1회한 )담보5,000,000 120 대질병수술(질병수술 2(58 대질병 )담보1,000,000 120 대질병수술(질병수술 3(24 대질병 )담보10,000,000 당뇨고혈압질환수술보장 특별약관 제1조(보험금의 지급사유 ) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘당뇨고혈압’으로 진단확정되고, 그 ‘당뇨 고혈압 ’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험가입금액을 보 험수익자에게 보험금으로 지급합니다. 120 대질병수술보장 특별약관 제1조(보험금의 지급사유 ) - 3 - 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘120 대질병 ’으로 진단확정되고, 그 ‘120 대 질병 ’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 아래의 금액을 보험수 익자에게 보험금으로 지급합니다. 제2조(120 대질병의 정의 및 진단확정 ) ➀ 이 특약에서 ‘120 대질병 ’이라 함은 제2항에서 정한 ‘26 대질병 ’, 제3항에서 정한 ‘58 대질 병’, 제4항에서 정한 ‘24 대질병 ’, 제5항에서 정한 ‘치핵 ’, 제6항에서 정한 ‘갑상선관련질병 ’ 및 제7항에서 정한 ‘다발성 10 대질병 ’을 총칭합니다. 5대기관질병수술(관혈 /비관혈 )( 연간 1회한 )보장 특별약관 제1조(보험금의 지급사유 ) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘5대기관질병’(뇌혈관질환, 심장질환 , 간질 환, 신장질환 , 폐질환 )으로 진단확정되고, 그 ‘5대기관질병’의 치료를 직접적인 목적으로 관 혈수술을 받은 경우에는 각각 뇌혈관질환, 심장질환 , 간질환 , 신장질환 , 폐질환에 대하여 연간 1회에 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다. 수술보장 II(1-5 종)보장 특별약관 제1조(보험금의 지급사유 ) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적 으로 ‘1-5 종수술 II 분류표 ’에서 정한 수술을 받은 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다. 제4조(보험금을 지급하지 않는 사유 ) ➁ 제1항 이외에도 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 각 호의 질병에 의 하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다 . 5. 비만 (E66) 질병수술(백내장 및 대장용종제외)보장 특별약관 구분 120 대질병 58 대질병당뇨병 24 대질병간질환 - 4 - 제1조(보험금의 지급사유 ) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병 (백내장 및 대장용종 제 외)의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험 금으로 지급합니다. 제4조(보험금을 지급하지 않는 사유 ) ➁ 제1항 이외에도 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 각 호의 질병에 의 하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다 . 5. 비만 (E66) 질병수술보장 특별약관 제1조(보험금의 지급사유 ) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적 으로 수술을 받은 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다. 제4조(보험금을 지급하지 않는 사유 ) ➁ 제1항 이외에도 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 각 호의 질병에 의 하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다 . 5. 비만 (E66) 질병수술입원일당보장 특별약관 제1조(보험금의 지급사유 ) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병으로 아래에 모두 해당되 는 경우에는 입원 1일당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다. 1. 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원하여 치료를 받은 경우 2. 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제3조에서 정한 수술을 받은 경우 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유 ) ➃ 제1항 이외에도 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 각 호의 질병에 의 하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다 . 5. 비만 (E66) - 5 - 라. 피고는 BMI 지수 36.23kg/㎡, 혈당수치 88mg/dL, HbA1c 6.6%에 제2형 당뇨 , 비 알코올성 지방간 등이 동반된 상태에서, 2024. 2. 16. ****에서 주상병으로 ‘합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병(E11.9)’, 부상병으로 ’비알코올성 지방간 질환 (K76.0), 병적 비만 (E66.8)’을 각 진단받고, 위소매절제술을 받은 후 2024. 2. 19. 입원하여 치료를 받 았다 . [인정근거] 다툼 없는 사실 , 갑 제1 내지 7호증 , 을 제7호증의 각 기재 , 변론 전체의 취지 2. 당사자 주장 요지 가. 원고 주장 요지 위소매절제술은 비만대사수술로서, 체중감량을 통해서 간접적으로 각종 질환의 개선을 목표로 하는 것이지, 당뇨 , 간질환 자체를 직접 치료할 목적으로 시행되는 것은 아니다. 피고의 질병 치료를 위하여 비만대사수술이 필요하였는지 여부도 불분명하다. 위소매절제술과 관련한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무의 부존재 확인을 구한다. 나. 피고 주장 요지 이 사건 보험계약에 의하면, 피고가 앓고 있던 당뇨 , 지방간 질환은 모두 이 사건 보험계약에서 정한 ‘질병 ’에 해당하고, 피고가 이러한 질병의 직접 치료를 목적으로 위 소매절제술을 받았으므로, 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에서 정한 보험금을 지급 할 의무가 있다 . 3. 판단 피고가 가입한 ‘수술보장II(1-5 종)보장 특별약관’, ‘질병수술(백내장 및 대장용종제외) 보장 특별약관’, ‘질병수술보장 특별약관’, ‘질병수술입원일당보장 특별약관’은 모두 질 - 6 - 병을 특정하지 않은 채 약관에서 정한 수술을 받을 경우 보험금을 지급할 것을 정하고 있다 . 위 약관을 ‘이 사건 포괄적 질병 담보 특약 ’이라 하고 , 나머지 약관들, 즉 보험금 지급의 대상이 되는 각 질병들을 특정한 약관들을 ‘이 사건 특정질병 담보 특약 ’이라 한다 . 이들을 나누어 살펴본다. 가. 이 사건 포괄적 질병 담보 특약에 관한 판단 이 사건 포괄적 질병 담보 특약에서 ‘회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 비 만(E66)에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않는다’고 정 하고 있음은 앞서 본 바와 같고 (질병수술입원일당보장 특별약관 제5조 제4항 및 나머 지 약관 각 제4조 제2항), 피고의 당뇨 , 간기능질환 등의 질환이 모두 비만에 의한 합 병증이라는 사실에는 당사자 사이에 다툼이 없다 . 비만을 면책사유로 정하고 있음에 비추어 보면 , 원고가 비만에 의한 합병증 치료를 목적으로 한 수술을 받은 피고에게 이 사건 포괄적 질병 담보 특약에 근거하여 보험금을 지급할 의무가 있다고 보기 어렵 다. 나. 이 사건 특정질병 담보 특약에 관한 판단 위소매절제술이 이 사건 특정질병 담보 특약에서 담보하는 특정 질병 , 구체적으 로 당뇨병, 간질환의 치료를 직접적인 목적으로 하는지 여부 , 그리고 수술의 필요성이 인정되는지 여부에 관하여 살펴본다. 1) 질병의 치료를 직접 목적으로 한 것인지 여부 을 제14 내지 17 호증 , 을 제23 내지 25 호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종 합하여 인정되는 다음의 사정에 의하면, 위소매절제술이 당뇨 , 간질환 등 질병의 직접 적인 치료 목적으로 시행되었다고 보는 것이 타당하다. - 7 - ➀ 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제 하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 한다 (대법원 2010. 9. 30. 선 고 2010다40543 판결 참조 ). 위소매절제술은 비만대사수술의 일종으로 소화기관의 용 적을 줄이는 절제술로서, 음식 섭취 ·영양분 흡수를 제한하여 체중감소를 유도하고, 최 종적으로 고혈압·고지혈증·당뇨 ·간기능질환 등 비만 관련 대사질환의 개선을 목표로 하 는 수술이다. 위 법리에 비추어 위소매절제술은 비만 관련 대사질환을 제거하거나 그 질환의 악화를 억제하기 위한 수술로 볼 수 있으므로, 비만 관련 대사질환의 치료를 직접 목적으로 한다고 볼 수 있다 . ➁ 이 사건 특정질병 담보 특약에서 치료를 ‘직접적인 목적으로 수술을 받은 경 우’ 보험금을 지급하겠다고 명시하였는데, 그 의미는 약관 전체의 관점에서 종합적으로 해석하여야 한다 . 이 사건 특정질병 담보 특약은 수술의 정의와 장소에 관하여 공통하 여 “이 특약에서 ‘수술 ’이라 함은 병원 또는 의원의 의사 , 치과의사의 자격을 가진 자 에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목 적으로 기구를 사용하여 생체에 절단 , 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한 , 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 1) (향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기 능을 수행하는 기관 )로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포합됩니 다(중략 ).” 라고 정한다(갑 제2호증 ). 위 약관 조항에 비추어 볼 때, 전문 의료계의 통상 적 입장에서 질병 치료의 효과성과 안전성이 입증되었다고 받아들이는 새로운 수술이 있다면, 해당 수술 역시 특약에서 보장하는 ’질병을 직접 치료하기 위한 수술 ‘로 보아 1) 의료법 제54 조에 설치된 위원회로 신의료기술의 안전성, 유효성 등에 관하여 심의하는 기관이다. - 8 - 보험금을 지급하겠다는 것이 특약 체결 당시 원고의 의사였다고 추정할 수 있다 . ➂ ㉠ 비만대사수술의 효과와 안전성을 입증할 만한 학술 연구들이 다수 발표되 며 비만대사수술을 권장하는 가이드라인이 해외 학회에서 개정 발표되었고, 위 가이드 라인에 따라 2019. 1. 1. 부터 병적 비만 환자 중 ’BMI 지수가 35 이상 , 또는 BMI 지수 가 30 이상이면서 동반질환(고혈압, 당뇨병) 등이 있는 자‘가 받는 비만대사수술에 관 하여 건강보험이 적용되고 있는 점, ㉡ 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회에서도 2018. 7. 대사수술이 시술 관련 합병증의 심각한 사례가 보고되지 않아 안전성이 수용 가능한 수준이고 대사수술을 통한 당뇨 치료가 기존의 내과 치료나 생활습관 개선에 비해 효과가 높아 제2형 당뇨 치료에 유효하다고 평가한 점, ㉢ 비만대사수술이 간내 지방량 및 지방간 활동점수의 감소 , 간 섬유화 단계의 호전 등 유의미한 수준의 지방 간질환 개선을 이끌어냈음이 여러 연구에서 보고된 점 등을 고려하면, 전문 의료계의 통상적 입장에서 비만대사수술이 고혈압, 당뇨 , 간기능질환 등의 치료에 효과가 있고 안전성도 인정된다고 평가하여 수용하고 있는 것으로 보인다. ➃ 비만에 의하여 발생한 당뇨 , 고혈압, 간기능질환 등을 특약상 보험금 지급 대 상에서 배제하고자 하였다면 그와 같은 명시적인 조항을 이 사건 특정질병 담보 특약 에 기재하였어야 하나 , 원고는 이 사건 포괄적 질병 담보 특약과 달리 그러한 명시적 조항을 두지 않았다. 이 경우 작성자불이익 원칙 , 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2 항에 근거하여, 피고에게 유리하게 비만에 의한 합병증으로 발생하는 각 질환의 경우 도 특약상 담보 대상이 되는 질병에 포함된다고 해석하여야 한다 . 2) 수술의 필요성 인정 여부 을 제7, 14 호증의 각 기재 , 이 법원의 ****장에 대한 사실조회회신 결과에 변 - 9 - 론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 수술 당시 BMI 36.23kg/㎡, 혈당수치 88mg/dL, HbA1c 6.6%에 제2형 당뇨 , 비알코올성 지방간이 동반된 상태로서 비만대사수술이 권 고되는 기준 (BMI 지수 35 이상 또는 BMI 지수 30 이상이면서 동반 질환이 1개 이상인 경우 )을 충족하였던 사실 , 피고는 생활습관 개선을 시도하였으나 질환이 개선되지 않아 위소매절제술을 시행받은 사실 , 위소매절제술을 시행한 의사는 피고의 내원 당시 건강 상태에 비추어 위소매절제술이 필요하였다는 소견을 밝힌 사실을 인정할 수 있다 [전문 심리위원 역시 위소매절제술이 필요하였다는 취지의 의견을 밝혔다]. 위와 같은 사실들 에 비추어 볼 때 피고에게 위소매절제술을 받을 필요성도 있었다고 인정된다. 다. 소결 별지 기재 제2항 보험사고와 관련하여 별지 기재 제1항 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 36,000,000원❲= 당뇨고혈압질환수술담보 20,000,000 원 + 5대기관질병수술(관혈 /비관혈)( 연간 1회한 )담보 5,000,000원 + 120 대질병수술(질병 수술 2(58 대질병)담보 1,000,000원 + 120 대질병수술(질병수술3(24 대질병)담보 10,000,000원❳ 및 이에 대하여 보험금 지급기일 다음 날인 2024. 2. 22.[ 보험금 청구 일인 2024. 2. 19. 부터 3 영업일 다음 날]부터 다 갚는 날까지 이 사건 보험계약 보통 약관 제9조 부표 1에서 정한 약정이율에 따른 지연손해금을 초과하여서는 존재하지 않 고, 피고가 원고의 보험금 지급채무의 존부에 관하여 다투고 있는 이상 원고에게 확인 의 이익이 있다 . 4. 결론 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각한다. - 10 - 판사박성구 - 11 -