양봉 작업 중 추락해 요추 압박골절 장해를 입은 뒤, 보험사가 종전 경추 장해를 이유로 보험금을 깎자 나머지 지급을 청구함

- 1 - 대 구 지 방 법 원 제 2민 사 부 판 결 사 건2024나324222 보험금 원고, 항소인A 소송대리인 변호사 오상혁 피고, 피항소인B생명보험 주식회사 소송대리인 법무법인 단 담당변호사 구정훈 제1심판결대구지방법원 의성지원 2024. 10. 16. 선고 2024가소10194 판결 변 론 종 결2025. 5. 15. 판 결 선 고2025. 7. 10. 주 문 1. 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 15,000,000원 및 이에 대하여 2023. 12. 20.부터 2025. 7. 10.까지 는 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급 하라. 2. 원고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송 총비용은 피고가 부담한다. - 2 - 4. 제1항의 금전지급 부분은 가집행할 수 있다. 청구취지 및 항소취지 1.청구취지 피고는 원고에게 15,000,000원 및 이에 대하여 2023. 12. 14.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈 을 지급하라. 2.항소취지 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 15,000,000원 및 이에 대하여 2023. 12. 14.부터 항소심 판결 선고일 까지는 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지 급하라. 이 유 1.기초사실 가. 이 사건 보험계약의 체결 및 이 사건 사고의 발생 1) 원고는 2023. 3. 13. 피고와 사이에, 피보험자 및 수익자를 원고로, 보험기간을 2023. 3. 13.부터 2024. 3. 13.까지로 각 정하는 농업인안전보험(무배당) 기본형(산재형) 보험계약(이하 ’이 사건 보험계약‘이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약은 피보험 자가 보험기간 중 농업작업안전재해로 장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3% 이상 80% 미만 장해를 입을 경우 ’1억 5,000만 원 × 장해지급률‘로 정한 재해장해급여금을 - 3 - 지급하는 것으로 정하고 있다. 2) 원고는 2023. 4. 28. 이 사건 보험계약상 ’농업작업‘인 양봉에 따르는 작업을 하던 중 추락하는 사고(이하 ’이 사건 사고‘라 한다)를 당하였고, 이 사건 사고로 인하 여 ’요추의 상세불명 부위의 골절, 폐쇄성‘이라는 상해를 입었다. 이와 관련하여 원고는 ’이 사건 사고 당일 촬영한 흉요추 CT상 제1요추체 압박골절 등의 소견이 있으며, 2023. 11. 1. 촬영한 흉요추엑스선 사진상 제1요추체 압박골절(압박률 약 57.1%) 및 약 12.5도의 후만변형, 약 5.1도의 측만변형 등의 소견이 있다.‘는 진단을 받았다. 또한 원 고는 위와 같은 상태가 ’척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때‘로서 지급률 30%의 장해 상태에 해당하고, 이 사건 사고의 사고관여도가 90%이며, 현재의 장해상태가 고정되어 영구히 회복 불가능하다는 진단을 받았다. 나. 종전 사고 및 장해 공제금 수령 한편, 원고는 2005년 9월경 고추포대를 내리다 넘어진 사고(이하 ’종전 사고‘라 한다)로 ’요추부, 경추부 염좌, 흉추골의 골절(제1흉추 골절)‘의 상해를 입었다. 원고는 이를 이유로 2006. 1. 13. 피고로부터 입원급여금 166만 원을 지급받고, 2006. 5. 19. 경추 부위에 경도의 추간판탈출증(장해분류표상 6급 14항)이 인정되어 주계약 가입금 액의 10%에 해당하는 장해 공제금 100만 원을 지급받았다. 다. 원고의 보험금 청구 및 피고의 일부 지급 1) 원고는 2023. 12. 14. 피고에게 이 사건 사고로 인한 보험금의 지급을 청구하 였다. 2) 이에 대하여 피고는, 이 사건 사고에 대한 원고의 장해지급률은 27%(= 지급 률 30% × 사고관여도 90%)인데, 원고는 2005년경 발생한 종전 사고로 인하여 동일 - 4 - 부위에 장해가 발생한 적이 있으므로, 이 사건 보험약관 제10조 제13항 제1호에 따라 해당 지급률 10%를 공제한 17%가 최종 지급률이 된다는 이유로, 2024. 1. 24. 원고에 게 재해장해급여금 2,550만 원(= 1억 5,000만 원 × 17%)을 지급하였다. 라. 보험약관의 주요 내용 1) 종전 사고 당시 적용되었던 약관(이하 ’종전 약관‘이라 한다)의 주요 내용은 별 지1 기재와 같고, 이 사건 사고 당시 적용되는 보험계약 약관(이하 ’이 사건 약관‘이라 한다)의 주요 내용은 별지2 기재와 같다. 2) 한편 이 사건 약관 제14조 제1항에 의하면, 피고는 보험금 청구 서류를 접수 한 날부터 원칙적으로 3영업일 이내에 보험금을 지급하도록 규정하고 있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1 내지 6호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 당사자의 주장 요지 가. 원고 1) 종전 사고로 인한 ’경추 부위의 추간판탈출증‘과 이 사건 사고로 인한 ‘요추 압 박골절 및 변형으로 인한 장해’와는 아무런 관계가 없으므로, 이 사건 약관 제10조 제 12항 및 제13항에서 규정하는 ‘동일부위에 가중된 때’에 해당하지 않는다. 따라서 피고 가 이 사건 약관 제10조 제13항 제1호에 따라 종전 사고로 인한 장해지급률 10%를 공 제한 것은 부당하다. 2) 이 사건 약관 제10조 제13항의 보험금 감액에 관한 내용은 이 사건 보험계약 의 중요한 내용으로서 명시.설명의무의 대상이라고 할 것인데, 피고는 보험계약의 체 결 당시에 원고에게 위와 같은 감액규정에 대한 내용을 제대로 설명하지 않았으므로, - 5 - 위 약관 내용을 보험계약의 내용으로 주장하여 장해지급률 10%를 공제할 수 없다. 3) 따라서 이 사건 사고에 대하여 피고가 지급해야 할 재해장해급여금은 합계 4,050만 원(= 1억 5천만 원 × 장해지급률 27%)이므로, 피고는 원고에게 나머지 재해 장해급여금 1,500만 원(= 4,050만 원 – 2,550만 원) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 나. 피고 1) 이 사건 사고에 대해서는, 이 사건 약관 제10조 제12항이 아니라 제10조 제13 항이 적용되는데, 제10조 제13항의 문언해석상 같은 조 제12항의 ‘동일 부위에 가중된 때’라는 요건은 적용되지 않고, 설령 위 요건이 적용된다고 하더라도 ‘동일 부위에 가 중된 때’란 서로 다른 장해가 동일 부위에 발생하면 당연히 가중된 때에 해당하는 것 으로 해석하여야 하므로, 원고에게 종전 사고로 인한 지급률을 공제한 것은 정당하다. 2) 피고는 원고에게 위 보험 약관의 관련 규정들에 대한 명시.설명의무를 충분 히 이행하였다. 3. 판단 가.관련 법리 1) 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이 외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계 약 체결시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하고, 다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 - 6 - 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에는 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보 험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있다(대법 원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결 참조). 이처럼 정액보험인 상해보험에서는 기 왕장해가 있는 경우에도 약정 보험금 전액을 지급하는 것이 원칙이고, 예외적으로 감 액규정이 있는 경우에만 보험금을 감액할 수 있으므로, 청구인이 보험금 지급사유의 발생 사실을 입증하면 보험사는 약정 보험금 전액을 지급할 의무가 있고, 보험사가 보 험금 감액을 주장하는 경우 감액규정의 요건을 충족하여 감액사유가 발생하였다는 점 에 관하여는 보험사가 입증할 책임이 있다고 할 것이다. 2) 약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평 균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하고, 고객보 호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한해석하여야 한다(대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147 판결 등 참조). 나. 약관에 대한 명시·설명의무 위반 여부 앞서 든 증거, 을 제7, 8, 9호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되 는 다음과 같은 사실 내지 사정 즉, ① 원고는 2004년부터 매년 피고와 사이에 이 사 건 보험계약과 동일하거나 유사한 내용의 보험계약을 체결한 점, ② 2006년에는 실제 로 이 사건과 같이 재해로 인한 보험금을 지급받기도 한 점, ③ 피고가 이 사건 보험 계약 체결 당시 원고에게 교부한 이 사건 약관에는 방대한 약관의 주요내용을 일반인 의 입장에서 쉽게 찾고 이해할 수 있도록 하기 위한 약관 이용 가이드북이 첨부되어 - 7 - 있고, 해당 가이드북에는 보험금의 지급 및 지급 제한에 관한 약관 조문, 쪽수가 기재 되어 있으며, 해당 부분에는 스마트폰으로 상세내용을 안내받을 수 있는 QR코드도 표 시되어 있는 점, ④ 원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 보험 청약서에 ’보험금 지급사 유 및 제한사항을 포함한 약관의 주요내용을 명시·설명 받았다.‘는 취지로 자필 서명하 였고, 손해사정사가 이 사건 사고에 관한 사실관계 확인을 위하여 제공한 문답서에도 상품의 주요 내용을 설명 받고 청약서에 자필로 서명하였다는 취지로 답변한 점을 고 려하면, 원고가 보험금 제한에 관한 약관의 내용을 충분히 잘 알고 있었거나 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 약관 중요 내용에 관한 명시·설명의무를 제대로 이행하였 다고 판단되므로(대법원 2003. 4. 25. 선고 2003다12373 판결의 취지 참조), 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다. 다. 이 사건 약관 제10조 제13항의 해석 및 적용 여부 1) 먼저 이 사건에서 쟁점이 되는 이 사건 약관 제10조 제12항 및 제13항의 규정 은 아래와 같다(별지2 참조). 제10조【보험금 지급에 관한 세부규정】 ⑫ 제9조(보험금의 지급사유) 제4호 및 제7호에서 서로 다른 농업작업안전재해로 인하여 장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 장해지급률을 결정합니 다. 그러나 그 장해가 이미 재해장해급여금 및 재활(재해장해)급여금을 지급받은 동일부 위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 재해장해급여금 및 재활(재해장해)급여 금에서 이미 지급받은 재해장해급여금 및 재활(재해장해)급여금을 뺀 금액을 지급합니 다. 다만, 장해분류표([별표 4] 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우 에는 그 기준에 따릅니다. ⑬ 제9조(보험금의 지급사유) 제4호 및 제7호에서 그 농업작업안전재해 전에 이미 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 장해가 있었던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제12항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한 가지의 경우에 해당되 - 8 - 2) 이 사건 약관 제10조 제12항은 ’보험기간 내‘에 서로 다른 재해로 2회 이상의 장해가 발생한 경우, 같은 조 제13항은 ’보험기간 전‘에 이미 발생한 장해가 있었던 경 우 각각에 대한 재해장해급여금 지급방법에 관한 규정으로 해석된다. 그런데 종전 사 고로 인한 장해는 이 사건 보험계약의 보험기간(2023. 3. 13.부터 2024. 3. 13.까지) 전 에 발생한 것이므로, 결국 이 사건 사고로 인한 재해장해급여금을 산정할 때는 이 사 건 약관 제10조 제13항이 적용된다고 보아야 한다. 3) 한편 이 사건 약관 제10조 제13항은 재해장해급여금 감액의 요건으로, ’농업작 업안전재해 전에 이미 장해가 있었던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제 12항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우‘라고 규정하고 있다. 그런데 ’제12항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우‘의 의미에 대하여, 원고는 제12항의 규정과 마찬 가지로 ’동일 부위에 가중된 때‘를 의미한다고 주장하고 있고, 반면 피고는 제12항의 전단 부분인 ‘제9조 제4호 및 제7호에서 서로 다른 농업작업안전재해로 인하여 장해가 2회 이상 발생하였을 경우’를 의미하는 것이 문언해석상 명백하므로, 이 사건 약관 제 10조 제13항이 적용될 때에는 같은 조 제12항의 ‘동일 부위에 가중된 때’라는 요건은 는 장해에 대한 재해장해급여금 또는 재활(재해장해)급여금이 지급된 것으로 보고 최종 장해상태에 해당하는 재해장해급여금 또는 재활(재해장해)급여금에서 이미 지급받은 것 으로 간주한 재해장해급여금 또는 재활(재해장해)급여금을 빼고 지급합니다. 1. 이 계약의 보장개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 재해장해급 여금 또는 재활(재해장해)급여금의 지급사유가 되지 않았던 장해 ‘1호’에 대한 예시 보험계약 전 한 팔의 손목관절에 심한 장해(지급률 20%)가 있었던 피보험자가 보험가 입 후 재해로 그 손목관절의 기능을 완전히 잃은 경우(지급률 30%)에는 30%에서 20%를 뺀 10%에 해당하는 보험금을 지급합니다. - 9 - 충족할 필요가 없다는 취지로 주장한다. 그러나 아래와 같은 사정과 세부적 판단을 종합하면, 이 사건 약관 제10조 제13 항을 적용할 때에도 같은 조 제12항의 ‘동일 부위에 가중된 때’라는 요건은 마찬가지로 충족되어야 한다고 판단된다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 위 주장은 받아들 이지 않는다. ❶ 앞서 본 바와 같이 제12항은 ’보험기간 내‘에 2회 이상의 장해가 발생한 경 우, 제13항은 ’보험기간 전‘에 이미 발생한 장해가 있었던 경우에 관한 것으로, 단지 선 행 재해 발생의 시기에 차이가 있을 뿐이므로, 재해장해급여금 감액 요건을 해석함에 있어서 달리 취급할 근거나 합리적 이유가 없다. ❷ 이 사건 약관 제10조 제12항의 규정 형식을 보면, 전단에서 서로 다른 농업 작업안전재해로 인하여 장해가 2회 이상 발생하였을 경우 각각 별도의 장해지급률을 결정하는 원칙을 규정하면서, 그 후단에 ‘장해가 이미 재해장해급여금 등을 지급받은 동일 부위에 가중된 때’에는 이미 지급받은 재해장해급여금 등을 뺀 금액을 지급하도 록 예외 규정을 두고 있다. 그런데 이 사건 약관 제10조 제13항은 그 규정 내용과 형 식에 비추어, 같은 조 제12항의 후단 규정, 즉 별도 장해지급률 결정 원칙에 대한 예외 규정의 내용을 보완 내지 확대하기 위하여 규정한 것으로 보인다. 즉 제12항 후단의 예외 규정이 같은 ‘보험기간 내’에 발생한 서로 다른 농업작업안전재해로 인한 복수의 장해에 대한 것이므로, ‘보험기간 전’에 발생한 장해에 대하여서도 별도 장해지급률 결 정 원칙에 대한 예외를 마련하기 위하여 제13항을 추가로 규정한 것이다. 위와 같은 제12항과 제13항의 규정 형식, 체계, 관계 등에 비추어 보면, 제13항에서 규정하고 있 는 ‘신체의 동일 부위에 또다시 제12항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우‘는 제 - 10 - 12항의 후단에서 규정하고 있는 바와 같이 ’그 장해가 이미 재해장해급여금 등을 지급 받은 장해와 동일 부위에 가중된 때‘를 의미한다고 보는 것이 타당하다. ❸ 한편 종전 약관은 제12조 제5항 및 제6항에, 이 사건 약관 제10조 제12항 및 제13항과 유사한 규정을 두고 있었다. 종전 약관 제12조 제5항은 그 후단에, ’그러 나 그 장해가 이미 장해공제금을 지급받은 동일 부위에 가중된 장해일 때에는‘ 새로이 발생한 장해에 해당하는 장해공제금에서 이미 지급한 장해공제금을 뺀 금액을 드립니 다.‘라고 규정하고 있었고, 제6항은 ’그 신체의 동일 부위에 또다시 제5항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 때에는 (이하 중략) 제5항 후단의 규정을 적용합니다‘라고 규정 하였다. 위와 같은 종전 약관 규정의 내용 및 체계와 문언상으로는 제6항에서 말하는 ’ 제5항에 규정하는 장해상태‘란 ’이미 장해공제금을 지급받은 동일 부위에 가중된 장해 ‘를 의미하는 것이 상대적으로 명확하였다. 한편 종전 약관이 이 사건 약관으로 개정되 고 그 문언이 위와 같이 일부 변경되었다고 하여, 위 규정의 해석이나 적용범위가 달 라졌다고 볼 만한 근거나 자료는 전혀 없다. ❹ 앞서 본 법리에 따라, 약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때 에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한해석하여야 한다. 약관 내용이 위와 같이 불명확함에도 위 약관 제10조 제13항의 내용을 피고 주장과 같이 해석하는 것은 약관작성자인 보험회사에게 일방적으로 유리한 해석으로서 이를 쉽게 받아들이기 어렵다. 4) 다음으로, ’동일 부위에 가중된 때‘라는 의미에 대하여 본다. - 11 - ❶ 표준국어대사전에 의하면, ’가중‘이란 ’부담이나 고통 따위를 더 크게 하거나 어려운 상태를 심해지게 함‘을 뜻하고, 유의어는 ’무거워지다‘, 반의어는 ’경감되다‘이다. 따라서 ’그 장해가 이미 재해장해급여금 등을 지급받은 동일 부위에 가중된 때‘라는 규 정은 “동일 부위에 발생한 종전 장해로 인하여 현재의 장해가 보다 중하게 되는 경우” 라고 보는 것이 조항의 문언에 충실한 해석이라고 할 수 있다. 뿐만 아니라, 앞서 본 바와 같이 종전 약관은 제12조 제5항에서 ’그 장해가 이미 장해공제금을 지급받은 동 일부위에 가중된 장해일 때에는‘이라는 문구를 사용함으로써 그 의미를 보다 명확히 규정하기도 하였다. ❷ 동일 부위에 복수의 장해가 발생하였더라도, 선행 장해와 후행 장해 사이에 아무런 의학적 인과관계가 없거나, 후행 장해의 발생 또는 악화에 선행 장해가 어떠한 영향을 미치지 않은 경우에까지 선행 장해의 기여도를 인정하여 이를 일률적으로 공제 하는 것은 앞서 본 바와 같은 상해보험의 본질 및 보험금 감액의 법리에 반할 뿐만 아 니라, 상당인과관계의 범위 및 기왕증, 체질의 기여도에 관한 일반 법리와도 부합하지 않아 이를 쉽게 받아들이기 어렵다. 따라서 이에 관한 약관 내용이 불명확함에도 이를 피고 주장과 같이 해석하는 것은 평균적 고객의 기준으로 쉽게 예측할 수 없을 뿐만 아니라, 보험회사에 일방적으로 유리한 해석으로서 앞서 본 바와 같은 보험약관 해석 의 원칙에 비추어 수긍하기 어렵고, 오히려 고객보호의 측면에서 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. ❸ 피고의 주장은 결국 ’동일 부위에 가중된 때‘라는 문구를, ’동일 부위에 발생 한 때‘라는 의미로 해석하여야 한다는 취지이다. 그러나 위와 같은 해석론은 앞서 본 바와 같이 부당할 뿐만 아니라, 문언해석의 한계에도 벗어나는 것으로서 허용되기 어 - 12 - 렵다. ❹ 이상의 사정을 종합하면, ’동일 부위에 가중된 때‘라는 규정의 의미는 “동일 부위에 발생한 종전 장해로 인하여 현재의 장해가 보다 중하게 되는 경우”로 해석하는 것이 타당하다. 5) 마지막으로, 이 사건 사고로 인한 원고의 현재 장해상태가 앞서 본 바와 같은 이 사건 약관 제10조 제13항의 보험금 감액 요건을 갖추었는지에 대하여 살펴본다. 이 사건 약관은 척추(등뼈)의 장해를 판정함에 있어서 경추에서 흉추, 요추, 제1 천추까지를 동일한 부위로 규정하고 있고{이 사건 약관 [별첨2] 장해분류표 II.-6.- 나.-1)항}, 종전 사고로 장해를 입은 부위는 ’경추‘, 이 사건 사고로 장해를 입은 부위는 ’요추‘이므로, 이 사건 사고로 장해를 입은 부위와 종전 사고로 장해를 입은 부위가 약 관상 ’동일부위‘인 점은 인정된다. 그러나 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실 내 지 사정 즉, ① 종전 사고로 인한 장해는 추간판탈출증 즉, 흔히 말하는 디스크 질환으 로 인한 신경 손상인 반면, 이 사건 사고로 인한 장해는 제1요추체 압박골절(압박률 약 57.1%)과 후만변형(약 12.5도)으로, 척추뼈 자체의 손상인 점, ② 경추, 흉추, 요추 로 이어지는 척추의 해부학적 형태를 고려할 때 종전 사고로 장해를 입은 ’경추‘와 이 사건 사고로 장해를 입은 ’요추‘는 위치상으로도 떨어져 있는 점, ③ 이 사건 사고로 인한 장해는 흉요추CT 및 흉요추 엑스선 촬영 검사에 따라 진단되었고, 달리 경추 부 위에 대해서는 검사가 진행된 바 없으며, 위 진단 당시 경추 부위 추간판탈출증으로 인하여 증상이 야기되거나 악화되었는지에 관하여는 전혀 평가된 바 없는 점, ④ 종전 사고는 2005년경 발생하였고, 이 사건 사고는 그로부터 약 18년 뒤인 2023년경 발생 - 13 - 하여 선행 장해와 후행 장해 사이에 상당한 시간적 간격이 있고, 이 사건 사고로 인한 장해지급률을 산정하면서 원고의 기왕증을 고려하여 이 사건 사고의 사고관여도를 90%로 산정하기도 한 점, ⑤ 앞서 본 법리에 따라 보험금 감액사유, 즉 이 사건 사고 로 인한 원고의 현재 장해 상태가 종전 사고로 인한 장해가 원인이 되어 발생하였다거 나 더 악화되었다는 점에 대한 주장.입증책임은 어디까지나 보험회사인 피고에게 있 다고 할 것인데, 피고는 제1심에서부터 이 법원에 이르기까지 이에 대한 아무런 주 장.입증을 하지 않고 있고, 달리 종전 장해와 현재 장해와의 어떠한 의학적 상관관계 를 인정할 만한 자료도 없는 점 등을 종합하면, 피고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 인한 장해가 종전 사고로 인한 장해에 ’가중된 때‘에 해당한다고 보기 부족하 고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다. 라. 소결론 따라서 피고는 원고에게 미지급 재해장해급여금 15,000,000원 및 이에 대하여 보 험금 청구일 1) 로부터 3영업일이 지난 다음날인 2023. 12. 20.부터 피고가 그 이행의무 의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 타당한 이 판결 선고일인 2025. 7. 10.까지는 원고 가 구하는 바에 따라 민법이 정한 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있 다(원고는 보험금 청구일인 2023. 12. 14.부터 기산한 지연손해금의 지급을 구하나, 이 사건 약관 제14조 제1항에 의하면 보험금 청구 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하는 것으로 규정하고 있으므로, 위 2023. 12. 20.부터 지연손해금을 기 산한다). 1) 보험금청구일인 2023. 12. 14.은 목요일이다. - 14 - 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구 (지연손해금 일부)는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 일부 달 리하여 부당하므로 원고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결 중 위에서 지급을 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소하고, 피고에게 위 금액의 지급을 명하며, 원고 의 나머지 항소는 이유 없어 기각한다. 재판장 판사손현찬 판사김아영 판사최여진 - 15 - 별지1 제12조(공제금 지급사유) ① B는 공제기간 중에 피공제자에게 다음 사항 중 한가지에 해당하는 사유가 발생한 때에 는 수익자에게 "공제금지급기준표"에서 정한 공제금을 지급합니다. 3. "농작업의 범위"에서 정한 농작업 중 발생한 재해(이하 "농작업 중 재해"라 합니다)로 인하여 장해분류표 중 제4급 내지 제7급의 장해상태가 되었을 때 : 농작업 장해공제금 ⑤ 제4항에서 규정한 장해공제금의 지급사유가 다른 재해로 인하여 2회 이상 발생하였을 때에는 그 때마다 이에 해당하는 장해공제금을 드립니다. 그러나 그 장해가 이미 장해 공제금을 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 장해공제금에서 이미 지급한 장해공제금을 뺀 금액을 드립니다. ⑥ 제4항에 있어서 그 재해전에 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 장해가 있었던 피 공제자에게 그 신체의 동일부위에 또다시 제5항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 때 에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 장해에 대하여는 이미 장해공제금이 지급된 것 으로 보고 제5항 후단(後段)의 규정을 적용합니다. 1. 이 계약의 책임개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 장해공제금 의 지급사유가 되지 않았던 장해 2. 전호외에 이 계약의 규정에 의하여 장해공제금의 지급사유가 되지 않았던 장해 또는 장해공제금이 지급되지 않았던 장해 공제금지급 기준표(가입금액 1000만원 기준) 3) 농작업재해공제금 - 16 - 장해등급 분류표 장해급수신체장해 제3급 9. 척추에 고도의 기형 또는 고도의 운동장해를 영구히 남겼을 때(추간판 탈출증은 제외) 제4급 15. 척추에 중도의 기형 또는 중도의 운동장해를 영구히 남겼을 때(추간판 탈출증은 제외) 16. 고도의 추간판탈출증 제5급16. 중도의 추간판탈출증 제6급14. 경도의 추간판탈출증 (별표3의 장해등급분류 해설) 19."추간판탈출증“ 추간판탈출증, 팽윤, 파열 등은 의학적 임상증상과 특수검사(CT, MRI, 근전도 등) 소견이 일치하는 경우 그 증상을 인정하며, 수술여부에 관계없이 운동장해는 인정하지 아니하고, 후유증상의 정도에 따라 다음과 같이 구분한다. 다. "경도의 추간판탈출증" 감각이상, 요통, 방사통 등의 자각증세가 있고 하지직거상 검사에 의한 양성소견이 있는 경우 - 17 - 별지2 제10조【보험금 지급에 관한 세부규정】 ⑫ 제9조(보험금의 지급사유) 제4호 및 제7호에서 서로 다른 농업작업안전재해로 인하여 장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 장해지급률을 결정합니 다. 그러나 그 장해가 이미 재해장해급여금 및 재활(재해장해)급여금을 지급받은 동일부 위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 재해장해급여금 및 재활(재해장해)급여 금에서 이미 지급받은 재해장해급여금 및 재활(재해장해)급여금을 뺀 금액을 지급합니 다. 다만, 장해분류표([별표 4] 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우 에는 그 기준에 따릅니다. ⑬ 제9조(보험금의 지급사유) 제4호 및 제7호에서 그 농업작업안전재해 전에 이미 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 장해가 있었던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제12항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한 가지의 경우에 해당되 는 장해에 대한 재해장해급여금 또는 재활(재해장해)급여금이 지급된 것으로 보고 최종 장해상태에 해당하는 재해장해급여금 또는 재활(재해장해)급여금에서 이미 지급받은 것 으로 간주한 재해장해급여금 또는 재활(재해장해)급여금을 빼고 지급합니다. 1. 이 계약의 보장개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 재해장해급 여금 또는 재활(재해장해)급여금의 지급사유가 되지 않았던 장해 2. 제1호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 재해장해급여금이나 재활(재해장해)급여금의 지급사유가 되지 않았던 장해 또는 재해장해급여금이나 재활(재해장해)급여금이 지급 되지 않았던 장해 ‘1호’에 대한 예시 보험계약 전 한 팔의 손목관절에 심한 장해(지급률 20%)가 있었던 피보험자가 보험가 입 후 재해로 그 손목관절의 기능을 완전히 잃은 경우(지급률 30%)에는 30%에서 20%를 뺀 10%에 해당하는 보험금을 지급합니다. ‘2호’에 대한 예시 보험계약 이후 질병으로 오른쪽 눈의 교정시력이 0.2이하(지급률 5%에 해당)가 되더라 도 질병으로 인한 장해는 이 계약에서 보장하지 않으므로 보험금을 지급하지 않습니다. 이후에 재해로 인해 그 오른쪽 눈의 교정시력이 0.02이하로 되어 지급률이 35%에 해 - 18 - 제14조【보험금의 지급절차】 ① 회사는 제13조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전 화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이 내에 보험금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 지급합니다. ② (생략) ③ 회사가 보험금 지급사유를 조사 ‧ 확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가 지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수 익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당 하는 경우를 제외하고는 제13조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날로부터 30영 업일 이내에서 정합니다. [별첨2] 장해분류표 I. 총칙 2. 신체부위 ‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등 뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉ᆞ복부장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계ᆞ정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌 ᆞ우의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다. II. 장해분류별 판정기준 6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류 당된 경우에는 35%에서 과거 질병으로 인해 해당된 지급률(5%)을 차감한 30%에 해당 하는 보험금을 지급합니다. - 19 - 나. 장해판정기준 1) 척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일한 부위로 한다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해로 평가한다. 2) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제외 한다. 이하 이 신체부위에서 같다)의 압박률 또는 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡 정 도에 따라 평가한다. 가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골 절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상ᆞ하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸통)를 포 함하여 측정하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다. 나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률, 골절의 부위 등을 기준 으로 판정한다. 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률은 인접 상ᆞ하부[인접 상ᆞ하부 척추체(척추뼈 몸통)에 진구성 골절이 있거나, 다발성 척추골절이 있는 경우에 는 골절된 척추와 가장 인접한 상ᆞ하부] 정상 척추체(척추뼈 몸통)의 전방 높 이의 평균에 대한 골절된 척추체(척추뼈 몸통) 전방 높이의 감소비를 압박률로 정한다. 다) 척추(등뼈)의 기형장해는 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣상 경추부, 흉추부, 요 추부로 구분하여 각각을 하나의 운동단위로 보며, 하나의 운동단위 내에서 여러 개의 척추체(척추뼈 몸통)에 압박골절이 발생한 경우에는 각 척추체(척추뼈 몸 통)의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동단위에서 장해가 발생한 경우에는 그 중 가장 높은 지급률을 적용한다. 3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다. 4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 - 20 - 지난 후에 평가한다. 5) 신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등 영상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경우를 추간판탈출증으로 진단하며, 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다. 10) 뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. 가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘 어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측 만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때 나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 40%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률 의 합이 60% 이상일 때 14) ‘추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해’란 추간판탈출증이 확인되고 신경생리 검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경우