발달지연 진단을 받은 자녀가 민간자격 놀이심리상담사에게 받은 놀이치료 비용을 실손보험 비급여 의료비로 청구함

- 1 - 서 울 중 앙 지 방 법 원 판 결 사 건2024가단5336428(본소) 보험금 2024가단5336435(반소) 채무부존재확인 원고(반소피고)A 피고(반소원고)B 변 론 종 결2025. 3. 26. 판 결 선 고2025. 4. 9. 주 문 1.원고(반소피고)의 본소 청구를 기각한다. 2.자격 없는 자가 시행한 신경발달중재치료(NZ009)와 관련하여 피고(반소원고)와 원 고(반소피고) 사이에 체결된 [별지] 목록 기재 보험계약에 기한 피고(반소원고)의 원 고(반소피고)에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다. 3.소송비용은 본소, 반소를 합하여 원고(반소피고)가 부담한다. 청 구 취 지 1) 본소: 피고(반소원고, “보험회사”를 가리키고 이하 ‘피고’라고 약칭한다)는 원고(반소피 고, “보호자”를 가리키고 이하 ‘원고’라고 약칭한다)에게 5,424,000원 및 그중 2,208,000 1) 비실명처리 과정에서 일부 수정함 - 2 - 원에 대하여는 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터, 1,680,000원에 대하여는 2024. 5. 2.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달일 다음날부터, 1,536,000원에 대 하여는 2024. 11. 27.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 반소: 주문 제2항 기재와 같다. 이 유 본소와 반소를 함께 본다. 1. 인정사실 가. 보험계약의 체결 1) 보험업을 목적으로 설립된 보험회사인 피고는 [별지] 기재와 같이 미성년자인 C 를 피보험자로 정하여, 보험계약자이자 수익자로 지정된 C의 친권자 원고에게 질병 및 상해로 인하여 발생한 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정 한 비급여대상 진료비 중 일정 공제금액을 제외한 금액을 보험금으로 지급한다는 내용 의 실손의료보험인 ‘무배당실손의료비보장보험’계약을 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계 약’이라 한다). 2) 2) 이 사건 보험계약의 약관 중 해당 부분 내용은 다음과 같다. (비실명처리 과정에서 발생한 여백으로 인하여 다음 페이지에 표 삽입) 2) 비실명처리 과정에서 일부 수정함 - 3 - 나. C에 대한 진단 및 치료 C는 2022. 9. 2.경 ‘D’에서 발달지연 진단을 받은 후 위 병원 내 심리발달센터에서 언어재활사로부터 언어치료를, 작업치료사로부터 감각통합치료를, 놀이심리상담사로부 터 놀이치료를 받고 있다. 다. 원고의 보험금 청구 및 그 경과 1) 원고는 피고에게 C가 받은 위 언어치료, 감각통합치료, 놀이치료 비용을 이 사건 보험계약에서 정한 비급여 의료비로 청구하였다. 2) 피고는 위 비용 전체를 비급여 의료비로 인정하여 보험금을 지급하여 오다가 2023. 6. 이후 놀이치료 비용은 비급여 의료비에 해당하지 않는다는 이유로 이에 대한 - 4 - 보험금의 지급을 중단하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~4호증, 을 제15호증(가지번호 있으면 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 주장 및 판단 가. 당사자들 주장의 요지 1) 원고의 주장 C는 국민건강보험법에서 인정하는 신경발달중재치료(NZ009)의 일환으로 소아청 소년과 전문의의 감독 아래 놀이심리상담사로부터 놀이치료를 받았다. 놀이치료는 국 가에서 치료사에 대한 자격시험제도를 별도로 두고 있지 않아 민간자격을 가진 ‘놀이 심리상담사’로부터 받을 수밖에 없다. 따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에서 정한 비급여 의료비 보험금을 지급하여야 한다. 2) 피고의 주장 신경발달중재치료(NZ009)의 일환으로 시행되는 놀이치료는 의료행위이고, 의료행 위는 의료인 또는 보건의료 관계 법령에 따라 의료행위를 보조할 수 있는 자격을 취득 한 사람만이 시행할 수 있는데, 놀이심리상담사는 이에 해당하지 않는다. 따라서 놀이 심리상담사에 의한 놀이치료는 비급여 의료비에 해당하지 않으므로 피고는 이 사건 보 험계약에서 정한 비급여 의료비 보험금을 지급할 의무가 없다. 나. 판단 1) 이 사건 보험계약은 피보험자들이 부담하는 실손의료비를 담보하기 위한 것으로 요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금과 비급여 관련 ‘의료비’를 보장하는 것이므로, 결국 이 사건의 쟁점은 C가 받은 놀이치료 비용이 ‘의료비’에 해당하는지 여부이다. - 5 - 2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들, 갑 제6~10, 을 제1, 2, 4~8, 10~13의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정 등에 비추어 보면, 원고가 청구하는 민간자격자인 놀이심리상담사에 의한 놀이치료 비용은 이 사건 보험계약에서 담보하는 의료비에는 해당하지 않는 것으로 판단된다. 가) 이 사건 보험계약에서 담보하는 의료비는 국민건강보험법이나 의료급여법에 근거한 요양급여, 의료급여 또는 비급여에 해당하는 의료행위로 인한 비용이어야 한다. 나) 의료행위는 의료인 또는 보건의료 관계 법령에 따라 의료행위를 보조할 수 있는 자격을 취득한 사람만이 시행할 수 있고, 그 자격요건은 엄격하게 규정되어 있으 며, 이를 함부로 확대해석할 수 없다. 다) 이 사건의 경우 C가 민간자격을 가진 놀이심리상담사로부터 놀이치료를 받았 다는 사실, 놀이심리상담사의 경우 의료인 또는 보건의료 관계 법령에 따라 의료행위 를 보조할 수 있는 자격을 가진 사람에는 해당하지 않는다는 사실은 당사자 사이에 다 툼이 없다. 라) 발달장애 아동에 대한 놀이치료가 유의미한 의미가 있고, 국가가 놀이치료사 에 대한 자격시험제도를 별도로 두고 있지 않다는 등의 이유만으로 위 놀이치료사에게 의료인 또는 보건의료 관계 법령에 따라 의료행위를 보조할 수 있는 자격이 있는 사람 과 동일한 지위를 인정할 수는 없다. 마) 민간자격자인 놀이심리상담사에 의한 놀이치료 비용이 이 사건 보험계약에서 담보하는 의료비에 해당하지 않는다고 하더라도 놀이치료의 효용을 인정하지 않는 것 은 아니고, 놀이치료가 허용되지 않는 것도 아니다. 다. 소결론 - 6 - 따라서 피고를 상대로 보험금의 지급을 구하는 원고의 본소 청구는 이유 없고, 피 고의 원고에 대한 주문 제1항 기재 보험금 지급채무는 존재하지 않으며, 원고가 이를 다투는 이상 확인의 이익도 인정된다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 본소 청구는 이유 없어 기각하고, 피고의 반소 청구는 이유 있어 인용하기로 하여여 주문과 같이 판결한다. **** - 7 - 별지는 생략