뇌졸중진단급여금 특약에 가입한 뒤 뇌경색증 진단을 받고 보험금 1,000만 원을 청구함
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한눈에 요약
대구지방법원 제3민사부 2013나16051 민사 사건(2015년 3월 19일 선고, 2심)의 판결 결과는 원고 승소이다.
원문: 국가법령정보센터 판결문
사건 개요
무슨 일이 있었나
- 원고는 2009년 11월 16일 피고 보험회사와 보험계약을 맺으면서 가입금액 1,000만 원짜리 뇌졸중진단급여금 보장 특약에 함께 가입했다.
- 이 특약은 보험기간 중 피보험자가 뇌졸중으로 진단이 확정되면 최초 1회에 한해 약정 금액을 지급하도록 정하고 있었고, 약관에는 뇌졸중에 해당하는 질병 분류표가 첨부되어 있었다.
- 원고는 2011년 11월 14일 OO지역의 한 병원에서 어지럼증과 메스꺼움 증상을 호소한 끝에 '기타 뇌경색증'(국제질병분류번호 I63.8) 진단을 받았다.
- 원고는 이 진단을 근거로 피고 회사에 특약에서 정한 보험금 1,000만 원을 청구했지만, 피고 회사는 지급을 거절했다.
- 피고 회사는 원고의 병이 약관상 뇌졸중에 해당하지 않고, 설령 해당하더라도 보험기간이 시작되기 전에 이미 발병한 것이라며 맞섰다.
- 이에 원고가 소송을 냈고, 1심 법원은 원고의 청구를 받아들였으며, 이에 불복한 피고 회사가 항소해 2심 재판이 열렸다.
한눈에 보는 결론
원고가 뇌졸중진단급여금 특약에 가입한 뒤 뇌경색증 진단을 받아 보험금 1,000만 원을 청구했으나, 보험회사가 진단명이 약관상 뇌졸중에 해당하지 않고 보험기간 전에 발병했다며 지급을 거절한 사건이다. 법원은 원고의 질병이 약관이 정한 뇌경색증에 해당하고 가입 전 5년 내 뇌졸중 진단·치료 이력도 없다고 보아, 보험금 지급을 명한 1심 판결을 그대로 유지하고 보험회사의 항소를 받아들이지 않았다.
법원은 왜 그렇게 판단했나
- 법원은 먼저 원고를 진료한 의사가 뇌 MRI와 혈관 촬영 등을 거쳐 '기타 뇌경색증(I63.8)'으로 진단한 점을 확인했다.
- 1심에서 신체감정을 맡은 의사도 영상 검사상 양측 기저핵 부위에 열공성 뇌경색이 확인된다며 진단명 I63.8이 적절하다고 판정했다.
- 2심에서 진료기록 감정을 의뢰받은 대한의사협회 역시 원고의 증상에는 I67.9(상세불명의 뇌혈관질환)보다 I63.8(기타의 뇌경색증)로 분류하는 것이 상대적으로 타당하다고 회신했다.
- 이에 법원은 원고의 질병이 한국표준질병사인분류상 I63.8, 즉 약관이 정한 뇌졸중 분류표에 드는 질병에 해당한다고 판단했다.
- 발병 시기와 관련해서는, 약관상 보험기간 중에 '확정 진단'을 받으면 보상 대상이 되고, 다만 청약일부터 과거 5년 이내에 뇌졸중으로 진단이나 치료를 받은 경우에만 제외되는데, 원고에게 그런 이력이 있다는 증거가 전혀 없다고 지적했다.
- 결국 피고 회사의 항소는 이유 없다고 보아 받아들이지 않았고, 1심 결론이 그대로 유지됐다.
핵심 정리
이 사건은 보험금을 청구할 때 약관에 적힌 질병 분류표와 실제 진단명이 일치하는지가 핵심 쟁점이 된다는 점을 보여준다. 또한 약관이 '보험기간 중 확정 진단'을 기준으로 보상 여부를 정하고 있다면, 병의 실제 발생 시점만으로 지급을 거절하기는 어렵다는 점을 확인해 준 판결이다.
민사 판결 결과
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건강검진에서 이상 소견을 받고도 보험사에 알리지 않은 채 보험계약을 체결함
소득 신고 없이 다수 보험에 가입하고 여러 병원을 돌며 입원해 보험금을 청구함
고혈압과 당뇨병 진단 사실을 알리지 않은 채 보험계약을 체결함
자궁근종과 황체낭 진단 후 자궁 및 양측 난소 절제수술을 받고 질병후유장해 보험금을 청구함.
남편을 피보험자로 하는 보험계약을 체결하면서 과거 척추질환·당뇨 치료 내역을 고지하지 않았다
보험사가 피보험자가 과거 허리 디스크 의증으로 통원 치료한 사실을 알리지 않았다며 보험계약을 해지하고 보험금 지급 의무가 없다고 다툰 사건
건강검진에서 고혈압 등 질병 의심 소견을 받고도 추가 검진 없이 보험계약을 체결함
12,005,150원 보험금 청구 후 일부 금액 공제 지급
지인할인 적용된 의료비에 대한 보험금 지급 청구
뇌종양 수술 뒤 고주파 온열치료 등을 받으며 병원에 입원해 암입원일당 보험금을 청구함
피고가 뇌하수체 종양 진단을 받고 두 차례 수술을 받은 후, 원고 보험회사에 대해 암 진단비 등 추가 보험금 지급을 청구함.
보험계약을 해지하고 해약환급금 지급을 청구함
보험계약 체결 후 입원치료비 6,732,552원 청구 및 일부 지급 거부한 사건
원고가 자녀가 자전거 사고로 중추신경계 장애를 입은 후 보험금을 청구함
교통사고로 좌안 시력을 잃은 피보험자가 사고 전 앓던 망막 질환의 영향 비율을 두고 보험사와 다툼
중학생 때 가입한 보험의 피보험자가 나○○ 군 특수부대 부사관으로 직업을 바꾸고도 보험사에 알리지 않았다.
피고가 노래방 계단에서 미끄러져 경추간판 탈출증과 경추척수증 등 상해를 입고 보험금을 청구함.
보험계약 체결 전에 피보험자의 고혈압과 신부전증 관련 검진 결과를 알면서도 보험사에 알리지 않음.
단체보험 피보험자가 퇴사한 후 사망하자 보험사가 보험금 지급을 거절함.
아들의 간질 질환을 숨긴 채 보험에 가입하고 부활하여 보험금을 청구함
발달지연 진단을 받은 자녀가 민간자격 놀이심리상담사에게 받은 놀이치료 비용을 실손보험 비급여 의료비로 청구함
OO은행이 보험회사와 체결한 금융기관종합보험계약 해지 후 남은 기간 보험료 반환을 청구함.
자궁경부무력증 진단을 받고 두 차례 자궁경부 봉축술을 시술받은 뒤 보험금을 청구함
보험계약자가 중풍으로 40일 이상 치료받은 사실을 숨기고 보험에 가입한 뒤 뇌졸증으로 사망함.
피고의 권유로 보험계약을 변경하면서 기존 보험료 전액 반환 약속을 받았으나 이행되지 않음
피고 2가 주차된 차량에서 하차하던 중 빙판길에 미끄러져 넘어져 중상해를 입음.
소외인이 간경화증으로 일할 수 없는 상태가 되어 공제금을 청구함.
입원치료가 필요 없거나 필요한 기간을 넘겨 입원한 뒤 보험금을 청구해 여러 차례 받아냄.
맨발로 해변을 걷다 유리나 조개껍질에 발바닥을 다친 뒤 당뇨병 악화로 다리를 절단한 사고와 관련해 보험금 지급 범위를 다툼.
피고에 11,789,431원 보험금 청구 및 삭감 통지
2003년 교통사고로 목 부위에 장해를 입고 보험금을 청구함
보험계약자가 보험수익자의 동의 없이 보험수익자를 변경하고 보험계약을 해지함
보험금 145,000,000원 및 지연손해금 청구
주식회사 신한은행이 국민건강보험공단에게 요양급여비용 1억 2천만 원을 지급해 달라고 청구함.
병원장이 대출을 받기 위해 다른 사람과 짜고 허위 임대차계약서를 작성해 은행으로부터 보증보험증권을 담보로 대출을 받게 함
태아보험에 가입한 자녀가 출산 과정에서 저산소성 뇌손상을 입어 원고가 보험금을 청구함.
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