지인할인 적용된 의료비에 대한 보험금 지급 청구

보험회사가 지인할인으로 감면된 의료비에 대해 보험금을 지급할 의무가 없다며 소송을 냈지만, 법원은 보험약관이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 한다며 보험회사의 청구를 기각했습니다. 결국 보험회사는 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 지급해야 합니다.

• 원고 보험회사는 피고와 2005년 10월 보험계약을 체결했습니다.
• 피고는 병원에서 치료를 받고 지인할인을 적용받아 의료비 일부를 감면받았습니다.
• 원고는 감면된 의료비에 대해서는 보험금을 지급할 의무가 없다며, 2021년 피고를 상대로 보험금 지급채무가 없음을 확인해 달라는 소송을 제기했습니다.
• 제1심 법원은 원고의 청구를 받아들였으나, 피고가 항소했습니다.
• 항소심 법원은 2023년 3월 9일 변론을 종결하고, 원고의 청구를 기각하는 판결을 내렸습니다.

• 이 사건 보험계약의 특별약관은 '피보험자가 부담하는 비용 전액'을 보험금으로 지급한다고만 정하고 있을 뿐, '본인이 실제로 부담한 금액'이라고 명시하지 않았습니다.
• 2009년과 2013년 개정된 표준약관에는 '직원복리후생제도에 의한 할인'의 경우 감면 전 의료비를 기준으로 한다는 규정이 있지만, 이 사건 특약에는 그러한 규정이 없어 약관의 의미가 명확하지 않습니다.
• 약관이 다의적으로 해석될 수 있고 각 해석에 합리성이 있는 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판례에 따라, 피고에게 유리하게 해석하여 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정해야 합니다.

이 사건은 보험약관이 명확하지 않을 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 재확인했습니다. 보험회사는 약관을 명확히 작성해야 하며, 지인할인 등으로 감면된 의료비에 대해서도 약관에 명시가 없으면 감면 전 금액을 기준으로 보험금을 지급해야 할 수 있습니다.