민사2022나2024849서울고등법원 2심2023-04-27 선고검수완료

지인할인 적용된 의료비에 대한 보험금 지급 청구

상소인: 피고
유사 사건 데이터 부족
—
형량 percentile 미계산

비교할 사건이 아직 부족해 형의 위치를 계산할 수 없습니다.

한눈에 요약

서울고등법원 2022나2024849 민사 사건(2023년 4월 27일 선고, 2심)의 판결 결과는 원고 패소이다.

원문: 국가법령정보센터 판결문

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01

사건 개요

한눈에 보는 결론

보험회사가 지인할인으로 감면된 의료비에 대해 보험금을 지급할 의무가 없다며 소송을 냈지만, 법원은 보험약관이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 한다며 보험회사의 청구를 기각했습니다. 결국 보험회사는 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 지급해야 합니다.

무슨 일이 있었나

  • 원고 보험회사는 피고와 2005년 10월 보험계약을 체결했습니다.
  • 피고는 병원에서 치료를 받고 지인할인을 적용받아 의료비 일부를 감면받았습니다.
  • 원고는 감면된 의료비에 대해서는 보험금을 지급할 의무가 없다며, 2021년 피고를 상대로 보험금 지급채무가 없음을 확인해 달라는 소송을 제기했습니다.
  • 제1심 법원은 원고의 청구를 받아들였으나, 피고가 항소했습니다.
  • 항소심 법원은 2023년 3월 9일 변론을 종결하고, 원고의 청구를 기각하는 판결을 내렸습니다.

법원은 왜 그렇게 판단했나

  • 이 사건 보험계약의 특별약관은 '피보험자가 부담하는 비용 전액'을 보험금으로 지급한다고만 정하고 있을 뿐, '본인이 실제로 부담한 금액'이라고 명시하지 않았습니다.
  • 2009년과 2013년 개정된 표준약관에는 '직원복리후생제도에 의한 할인'의 경우 감면 전 의료비를 기준으로 한다는 규정이 있지만, 이 사건 특약에는 그러한 규정이 없어 약관의 의미가 명확하지 않습니다.
  • 약관이 다의적으로 해석될 수 있고 각 해석에 합리성이 있는 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판례에 따라, 피고에게 유리하게 해석하여 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정해야 합니다.

핵심 정리

이 사건은 보험약관이 명확하지 않을 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 재확인했습니다. 보험회사는 약관을 명확히 작성해야 하며, 지인할인 등으로 감면된 의료비에 대해서도 약관에 명시가 없으면 감면 전 금액을 기준으로 보험금을 지급해야 할 수 있습니다.

민사 판결 결과

이 사건원고 패소
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02

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사실관계·죄명·심급·BAC 등 변수로 매기는 유사도
70 / 70건
유사도 ≥50%
· 사실관계 85% 이상 + 형량이 유의미하게 다른 사건. 가벼운 사건이 먼저.
2015나30354·창원지방법원·2015-08-27·2심·원고 패소

원고가 보험금 지급을 청구하였으나, 피고는 원고가 중요한 병력을 숨긴 고지의무 위반을 주장하며 반소를 제기함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
97%
2020나51535·부산고등법원·2020-12-09·2심·원고 패소

원고가 보험금 지급 의무가 없다고 주장했으나, 피고가 7,000,000원을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
97%
2019나21193·광주고등법원·2019-09-27·2심·원고 패소

보험계약 무효 확인 및 52,070,000원 지급 청구

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
97%
2021가합24725·서울북부지방법원·2022-06-16·1심·기각

12,005,150원 보험금 청구 후 일부 금액 공제 지급

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교기각
종합 유사도
97%
2019나11876·울산지방법원·2020-05-14·2심·원고 패소

망인이 입원 사실과 종양 발견 사실을 알리지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거부하려다 소송이 벌어짐.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
97%
2022나66382·창원지방법원·2023-09-14·2심·원고 일부 승소

보험계약 체결 후 입원치료비 6,732,552원 청구 및 일부 지급 거부한 사건

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
97%
2014나106449·대전지방법원·2015-08-21·2심·원고 패소

보험사가 피보험자의 다수 보험 가입과 반복된 장기 입원을 이유로 보험계약이 무효라며 보험금 반환을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
97%
2017가단16241·울산지방법원·2019-02-15·1심·원고 승소

망인이 직장암 진단 후 장○○양 1등급 판정을 받고 사망함에 따라 보험금 지급을 두고 원고와 피고가 서로 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
97%
2015나54837·인천지방법원·2016-04-07·1심·원고 패소

피고에게 보험금 4천만 원 지급을 청구했으나, 피고의 청구권은 시효로 소멸되었다.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
97%
2008나19553·부산고등법원·2009-07-10·2심·원고 패소

보험계약 체결 시 최근 5년 내 7일 이상 같은 병증으로 치료받은 사실을 숨겼다는 의혹에 대해 법원이 고지의무 위반이 아니라고 판단함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
97%
2021가단5237940·서울중앙지방법원·2023-11-21·1심·원고 승소

피고의 권유로 보험계약을 변경하면서 기존 보험료 전액 반환 약속을 받았으나 이행되지 않음

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2022가단5260084·서울중앙지방법원·2023-05-16·1심·원고 승소

암 치료 과정에서 위험분담제 약제 비용에 대해 보험금 일부를 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2017나2068067·서울고등법원·2018-07-04·2심·원고 패소

보험금 지급 청구 및 201,000,000원 반소 제기

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2016나38213·서울중앙지방법원·2016-10-12·2심·원고 승소

원고들이 피고 보험사에 보험금 32,115,000원과 지연손해금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2016나10949·광주고등법원·2016-09-09·2심·원고 일부 승소

원고가 피고와 체결한 보험계약이 무효임을 확인하고 손해배상금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
96%
2017가합370·수원지방법원·2017-11-03·1심·원고 패소

망인의 누나가 보험회사에 보험금 지급을 청구하였으나, 보험회사는 망인의 직업 고지 위반을 이유로 지급을 거절하고 계약 해지를 통보함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2006나555·부산고등법원·2006-06-15·2심·원고 승소

원고 1의 동생이 보험 가입 차량을 운전하던 중 오토바이와 사고를 내 피해자에게 상해를 입힘

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2018나39413·서울서부지방법원·2019-06-27·2심·원고 패소

원고가 소외 1 회사의 손해배상청구권을 양도받지 않은 상태에서 피고에게 손해배상을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2016가단110671·서울중앙지방법원·2017-05-02·1심·기각

서울보증보험이 임대차보증금반환채권에 관한 근질권을 넘겨받아 보험금 지급을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교기각
종합 유사도
96%
2020가단5237271·서울중앙지방법원·2021-06-17·1심·원고 패소

아파트 한 세대에서 발생한 화재로 인해 보험금 지급을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2010나120625·서울고등법원·2011-06-17·2심·원고 승소

보험금 145,000,000원 및 지연손해금 청구

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2015가합508193·서울중앙지방법원·2015-05-27·1심·원고 패소

10,313,287원 보험금 지급 청구 및 출산 상해 주장

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2008가합23616·부산지방법원·2009-09-23·1심·원고 승소

보험설계사를 통해 고혈압 진단·약물 복용 사실을 알리지 않고 보험계약을 체결함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2020나21412·대구고등법원·2020-12-09·2심·원고 패소

원고가 ○○대학교병원에 44,762,040원의 금전 지급을 요구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2014가합58056·광주지방법원·2016-01-28·1심·원고 승소

원고가 피고에게 보험계약 무효 확인 및 보험금 지급 청구.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2012가단136231·서울중앙지방법원·2013-03-25·1심·원고 패소

원고의 딸과 사실혼 관계인 소외 2가 보험 차량을 운전하다 사고를 냄

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2024나7306·서울중앙지방법원·2024-11-26·2심·원고 일부 승소

원고 보험회사가 피고에게 화재보험금 1억 2천만 원과 지연이자 지급을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
96%
2017나111176·대전지방법원·2018-12-05·2심·원고 승소

73,249,720원 치료비 지급 및 보험금 반환 청구

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2021나49224·서울중앙지방법원·2022-05-17·2심·원고 패소

피보험자 직업 변경 사실 알리지 않아 보험금 감액

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2023가단42404·전주지방법원·2024-11-13·1심·기각

원고가 피보험자를 가족으로 하는 종신보험 2건에 가입하고 보험료 약 2,792만 원을 납입한 뒤, 보험모집인이 저축보험이라고 설명했고 피보험자의 서면동의가 없었다며 계약 무효 확인과 보험료 반환을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교기각
종합 유사도
96%
2023나25826·광주고등법원·2024-01-24·1심·원고 승소

보험계약 무효 주장에 대한 증거 부족

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2023나29897·서울중앙지방법원·2024-02-08·1심·원고 일부 승소

원고가 위험분담제 환급금을 포함한 보험금 14,151,154원을 청구했다.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
96%
2006나26429·서울고등법원·2006-11-22·1심·원고 패소

원고가 소외 1 회사가 발행한 약속어음 6장에 대해 어음보험금을 청구했으나, 지급거절 사유가 위조·변조임을 이유로 피고가 지급을 거절함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2022나59325·부산지방법원·2023-05-24·2심·기각

원고가 갑상선암과 림프절 전이암 진단을 받고 보험금 2,200만 원 지급을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교기각
종합 유사도
96%
2011나18267·부산지방법원·2012-11-09·2심·원고 패소

사회복지법인 느티나무가 운영하는 요양시설에서 90세 노인이 휠체어 이동 중 부주의로 팔 골절 사고를 당해 병원에서 치료받음.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2019가단5181631·서울중앙지방법원·2021-02-24·1심·원고 패소

2018년 4월 차량이 주차된 상태에서 엔진룸 내부 ABS 모듈 부위에서 화재가 발생함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2014나21909·대구고등법원·2015-07-09·2심·원고 승소

뇌종양 수술 뒤 고주파 온열치료 등을 받으며 병원에 입원해 암입원일당 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
88나1133·광주고등법원·1990-01-11·2심·기각

보험계약 체결 후 보험료를 받지 않고 보험료 영수증만 발행한 상태에서 사고가 발생함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교기각
종합 유사도
96%
2015나2028942·서울고등법원·2016-02-03·2심·원고 패소

태아의 피보험자 지위 문제로 보험금 지급 청구

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2023나40771·서울중앙지방법원·2024-11-06·2심·원고 승소

피고가 원고에게 26,583,950원을 지급할 의무가 있는 사건

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2020나68751·광주지방법원·2021-09-29·2심·원고 패소

원고들이 농협손해보험에 보험금 약 3,300만 원과 2,200만 원씩을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2020나2048285·서울고등법원·2021-05-27·2심·원고 승소

의료기관 개설기준 위반을 이유로 요양급여비용 지급을 거부하다가 소송 끝에 일부 비용 지급을 거부함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2003나8536·서울고등법원·2003-10-09·2심·원고 패소

피보험자의 서면 동의 없이 단체보험계약을 체결하고 보험금 지급을 거절함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2009나94744·서울고등법원·2010-02-12·2심·원고 패소

남편의 고혈압 진단 및 투약 사실을 보험사에 알리지 않고 종신보험 계약을 체결함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2009나7488·광주고등법원·2010-06-04·2심·원고 패소

남편을 피보험자로 하는 보험계약을 체결하면서 과거 척추질환·당뇨 치료 내역을 고지하지 않았다

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2016나14841·대전고등법원·2017-04-19·2심·원고 패소

2015년 대전의 한 건물에서 누수 사고가 발생하자 보험회사가 보험금 지급 의무 확인을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2019가합578275·서울중앙지방법원·2020-12-10·1심·원고 승소

주식회사 신한은행이 국민건강보험공단에게 요양급여비용 1억 2천만 원을 지급해 달라고 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2023나15677·울산지방법원·2024-04-18·2심·원고 패소

원고가 보험계약 무효를 주장하는 피고에게 2차 사고로 인한 척추 상해 보험금 지급을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2017가단5225711·서울중앙지방법원·2019-01-15·1심·원고 패소

중소기업은행이 허위 수출서류를 제대로 확인하지 않고 수출채권을 담보로 대출을 실행함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2008가합21634·부산지방법원·2009-07-01·1심·원고 패소

대리운전기사인 피고가 보험대리점을 통해 대리운전자 보험에 가입한 뒤 운전 중 사고를 냈고, 보험회사인 원고가 피고에게 보험금을 줄 의무가 없다며 소송을 냄.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2013나300589·대구지방법원·2013-11-13·2심·원고 패소

피보험자 직업 변경 미통지로 인한 보험계약 해지 및 보험금 감액의 적법성

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2009나3383·광주고등법원·2010-09-03·2심·원고 승소

보험계약 체결 전에 피보험자의 고혈압과 신부전증 관련 검진 결과를 알면서도 보험사에 알리지 않음.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2013나2009459·서울고등법원·2014-07-03·2심·원고 승소

자동차 소유자가 자동차 사용을 허락한 사람으로부터 다시 빌린 사람이 운전하다 사고를 냄

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2012나96733·서울고등법원·2013-05-03·2심·원고 승소

보험기간 만료 후 악화된 후유장해에 대해 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2016나31057·서울서부지방법원·2016-09-08·2심·원고 패소

원고가 국민건강보험법에 따라 요양비를 직접 청구했으나, 치료받은 기관이 법에서 정한 요양기관과 비슷한 기관에 해당하지 않는다는 이유로 청구가 기각됨.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
2010나59556·서울고등법원·2010-12-29·2심·원고 승소

원고가 보험사에게 신체상해에 따른 보험금 3억5500만원과 지연손해금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2005나65601·서울고등법원·2006-09-29·2심·원고 패소

피보험자가 화재 손해액을 부풀려 허위 거래명세표를 제출하여 보험금을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
96%
87가단149·춘천지방법원·1987-11-04·1심·원고 승소

소외인이 간경화증으로 일할 수 없는 상태가 되어 공제금을 청구함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
96%
2018가단205126·부산지방법원동부지원·2019-06-13·1심·기각

피보험자가 편평상피세포암 진단을 받고 보험금 지급 여부를 두고 다툼이 발생함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교기각
종합 유사도
96%
2014가단33686·창원지방법원진주지원·2015-01-09·1심·원고 패소

소외인이 하천에서 미끄러져 익사한 사건과 관련하여 보험금 지급을 두고 분쟁이 발생함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2006가합37·광주지방법원순천지원·2006-09-14·1심·원고 승소

단체보험 피보험자가 퇴사한 후 사망하자 보험사가 보험금 지급을 거절함.

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2017나2069695·서울고등법원·2019-09-27·2심·원고 승소

영상의학과 의원 운영 의사들이 교통사고 환자 진료 후 진료비를 보험회사에 직접 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2022나77691·서울중앙지방법원·2024-08-23·2심·원고 일부 승소

보험계약 체결 후 보험사가 계약 무효를 주장하며 보험금 지급을 거절함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 일부 승소
종합 유사도
95%
2004나2809·부산고등법원·2004-09-09·2심·원고 패소

피보험자 동의 없는 보험계약 체결 및 사망 원인 불인정

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2020가합14068·울산지방법원·2022-06-09·1심·원고 승소

보험설계사를 통해 건강보험에 가입한 뒤 폐암 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 보험사가 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 지급을 거절함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2016나2053327·서울고등법원·2017-06-30·2심·원고 패소

원고가 헬기 보험금을 피고에게 지급했으나, 피고가 이를 상해를 입은 승객에게 전달하지 않음

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2009가합8206·서울동부지방법원·2010-01-14·1심·원고 승소

건강검진에서 이상 소견을 받고도 보험사에 알리지 않은 채 보험계약을 체결함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2017나65915·서울중앙지방법원·2018-03-30·2심·원고 승소

입원 치료가 필요하지 않은 상태에서 여러 병원에 입원해 보험금을 받음

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 승소
종합 유사도
95%
2004가합22936·부산지방법원·2006-05-17·1심·원고 패소

아들의 간질 질환을 숨긴 채 보험에 가입하고 부활하여 보험금을 청구함

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
95%
2008가합16601·부산지방법원·2008-11-12·1심·원고 패소

보험사가 피보험자가 과거 허리 디스크 의증으로 통원 치료한 사실을 알리지 않았다며 보험계약을 해지하고 보험금 지급 의무가 없다고 다툰 사건

같은 죄명·청구유형
현재원고 패소
비교원고 패소
종합 유사도
95%
【원고, 피항소인】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 변호사 변동열 외 3인) 【피고, 항소인】 피고 【제1심판결】 서울북부지방법원 2022. 6. 16. 선고 2021가합24725 판결 【변론종결】2023. 3. 9. 【주 문】 1. 제1심 판결을 취소한다. 2. 원고의 청구를 기각한다. 3. 소송총비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지 별지 기재 각 병원치료에 관하여 원고와 피고 사이의 2005. 10. 17.자 보험계약[계약번호: (계약번호 생략)]에 따른 원고의 피고에 대한 별지 ‘추가 청구 보험금’란 각 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다. 2. 항소취지 주문과 같다. 【이 유】1. 기초사실 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심 판결문 중 "1. 인정사실"란 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 약어를 포함하여 이를 그대로 인용한다. 2. 당사자들의 주장 가. 원고의 주장 이 사건 보험계약에 따르면 원고는 피보험자가 실제로 부담한

원문 출처: 국가법령정보센터 판결문

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