민사2017나2069695서울고등법원 2심2019-09-27 선고검수완료

영상의학과 의원 운영 의사들이 교통사고 환자 진료 후 진료비를 보험회사에 직접 청구함

상소인: 원고

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한눈에 요약

서울고등법원 2017나2069695 민사 사건(2019년 9월 27일 선고, 2심)의 판결 결과는 원고 승소이다. 적용 법조는 자동차손해배상 보장법 제12조, 자동차손해배상 보장법 제10조이다.

원문: 국가법령정보센터 판결문

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사건 개요

무슨 일이 있었나

원고들은 영상의학과 의원을 운영하는 의사들로, 교통사고 환자를 진료한 후 진료비(진료수가)를 건강보험심사평가원에 청구함.
건강보험심사평가원은 원고들의 청구를 심사거부하여 진료비 지급을 하지 않음.
원고들은 건강보험심사평가원의 심사거부로 인해 보험회사 등에게 직접 진료비 지급을 요구하는 소송을 제기함.
법원은 자동차손해배상 보장법과 관련 규정을 검토하며, 원고들이 보험회사 등에 직접 진료비 청구권이 있는지 판단함.
보험회사 등이 건강보험심사평가원에 심사업무를 위탁했으나, 심사거부는 사실상 보험회사 등이 지급 의무를 이행하지 않은 것으로 봄.
법원은 원고들의 직접 청구권을 인정하고, 보험회사 등이 진료비를 지급할 의무가 있다고 판결함.

한눈에 보는 결론

영상의학과 의원을 운영하는 의사들이 교통사고 환자 진료 후 건강보험심사평가원의 심사거부로 진료비를 받지 못하자, 보험회사 등에 직접 진료비 지급을 요구하는 소송을 냈다. 쟁점은 원고들이 보험회사 등에 직접 청구할 권한이 있는지였으며, 법원은 이 권한을 인정해 원고들의 청구를 받아들였다.

법원은 왜 그렇게 판단했나

자동차손해배상 보장법은 보험회사 등이 교통사고 환자를 진료한 의료기관에 진료비 지급 의사와 한도를 알려야 하며, 의료기관은 그에 따라 보험회사에 진료비를 청구할 수 있도록 규정함.
건강보험심사평가원에 심사업무를 위탁한 경우라도, 심사거부는 보험회사 등이 지급 의무를 이행하지 않은 것과 같아 그 불이익은 보험회사 등이 부담해야 함.
원고들이 건강보험심사평가원에 청구하지 않고 바로 보험회사 등에 청구할 수 없지만, 심사거부 이후에는 직접 청구가 가능함.
진료비 지급 청구권은 법률에 명시된 권리로, 이를 제한하는 것은 허용되지 않음.
건강보험심사평가원의 심사거부 결정에 대해 소송 제기 기간 제한 등 절차적 문제는 본안 판단을 통해 해결해야 하며, 이 사건에서는 원고들의 청구가 적법함.

핵심 정리

영상의학과 의원을 운영하는 의사들이 교통사고 환자 진료 후 진료비를 건강보험심사평가원에 청구했으나 거부당하자, 보험회사 등에 직접 지급을 요구하는 소송을 냈다. 법원은 이들이 직접 청구할 권리가 있다고 보고 원고들의 손을 들어주었다.

민사 판결 결과

이 사건원고 승소

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2020나2048285·서울고등법원·2021-05-27·2심·원고 승소

의료기관 개설기준 위반을 이유로 요양급여비용 지급을 거부하다가 소송 끝에 일부 비용 지급을 거부함.