피보험자가 편평상피세포암 진단을 받고 보험금 지급 여부를 두고 다툼이 발생함.

【원고(반소피고)】 ****(소송대리인 **** 담당변호사 ****) 【피고(반소원고)】 ****의 소송수계인 **** 외 2인(소송대리인 **** 담당변호사 ****) 【변론종결】**** 【주 문】 1. 별지 목록 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)들에 대한 ****의 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다. 2. 피고(반소원고)들의 반소 청구를 기각한다. 3. 소송비용은 본소와 반소를 합하여 피고(반소원고)들이 부담한다. 【청 구 취 지】본소 : 주문 제1항과 같다. 반소 : 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고 한다)는 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고 한다)들에게 20,000,000원 및 이에 대하여 ****부터 이 사건 판결선고일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 【이 유】본소와 반소를 함께 본다. 1. 기초사실 가. ****은 2015. 3. 25. 피보험자 및 수익자를 ****(이하 ‘****’이라 한다)으로 하여 원고의 ‘실버암보험’ 상품에 가입하였는데, 해당 상품의 약관상 지급사유 및 지급금액, 정의규정 등은 아래와 같다 급부명지급사유지급금액고액암 진단보험금(제6조)보험기간 중 피보험자가 암보장 개시일 이후에 “고액암”으로 진단 확정 되었을 때(단, 최초 1회에 한하여 지급)계약일로부터 2년 미만1,000만원계약일로부터 2년 이후2,000만원 　 실버암보험 약관 제3조 [“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정] ① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병[(별표4) “대상이 되는 악성신생물(암) 분류표 (기타피부암 및 갑상선암 제외)” 참조] 을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)), C73(갑상선의 악성신생물(암)) 및 전암상태(암으로 변하기 이전 상태)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다. ④ 이 계약에 있어서 “고액암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병 중 백혈병, 뇌암, 골수암 [(별표5) “고액암 분류표” 참조]에서 정한 질병을 말합니다. ⑤ 이 계약에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다. ⑦ 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(Fixed tissue)검사, 미세바늘흡인(Fine needle aspiration)검사 또는 혈액(Hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. 나. ****은 **** 우측 귀 통증으로 ****에 내원하였고, **** 같은 병원에서 우측 측두골 및 추체골 절제술을 시술받았는데, **** 같은 병원에서 조직검사 결과 ‘편평상피세포암(squamous cell carcinoma)’이라는 진단을 받았고, 같은 달 23. 담당의사로부터 ‘두개안면골의 악성신생물’이라는 진단을 받았다. 다. 위 진단에 대한 ****의 보험금 청구에 대하여 원고는 ****의 진단명이 ‘기타 피부암(C44)’에 해당한다고 보아 보험계약 약관에 따라 **** ****에게 보험금 1,000,000원을 지급하였다. 라. ****은 **** 금융감독원에 **** 담당의사의 진료소견상 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’로 진단받았다고 주장하면서 금융분쟁조정신청을 하였고, 금융감독원장은 **** 원고에 대하여 ****에게 고액암진단 보험금을 지급할 책임이 있다고 보아 재검토를 권고하였다. 마. ****은 **** 사망하여 유족으로 처인 ****, 자녀들인 ****, ****이 있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2 내지 9호증, 을 1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 당사자의 주장 및 판단 가. 주장 원고는 ****이 진단받은 것은 ‘기타 피부암(C44)’에 해당하므로 고액암진단에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장한다. 이에 대하여 피고들은 ****을 진료하여 온 **** 담당의사가 ****의 병명이 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’이라고 진단하였으므로, 원고는 피고들에게 이 사건 보험약관상 고액암진단에 해당하는 보험금 2,000만 원을 지급할 의무가 있다고 주장한다. 나. 판단 앞서 본 바와 같이 이 사건 보험약관상 피고들이 원고에 대하여 고액암진단에 해당하는 보험금을 청구하기 위해서는 ****에 대한 진단확정 결과가 고액암에 해당하여야 하고, 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 의사에 의하여야 한다. 이 법원의 가톨릭대학교 부천성모병원장에 대한 감정촉탁결과(병리과 전문의 소외 2 감정)에 의하면, 비록 임상의사와 병리의사의 관점이 달라 진단명이 상충될 수는 있으나, ****의 경우 원발종양은 “귀 및 외이도의 피부의 악성신생물(질병분류코드 ; C442)”이고, 최종 진단명은 “귀에 발생한 피부암(squamous cell carcinoma)”이며, 뼈로 침윤 및 전이되는 악성 종양의 경우라도 질병 분류를 C41(골의 악성신생물)로 할 수는 없다는 것을 알 수 있다. 따라서 ****이 이 사건 보험약관상 정하고 있는 고액암에 해당하는 진단을 받았다고 인정하기 어려우므로, 이와 다른 전제에서 이에 해당하는 보험금의 지급을 구하는 피고들의 주장은 나아가 살필 필요 없이 이유 없고, 그 보험금 지급채무의 부존재 확인을 구하는 원고의 주장은 이유 있다. 또한 피고들이 원고에게 보험금의 지급을 구하고 있는 이상 원고의 피고들에 대한 보험금 지급채무가 존재하지 아니함을 확인할 이익도 있다. 3. 결 론 원고의 본소 청구는 이유 있어 인용하고, 피고들의 반소청구는 이유 없어 기각한다. (별지 생략) 판사 이동욱