원고가 위암 수술 후 항암치료를 위한 입원 중 보험금 지급 청구

- 1 - 광 주 지 방 법 원 판 결 사 건2010가단28432 보험금 원 고**** (xxxxxx-xxxxxxx) **** 피 고****(변경전 상호 : ◈◇◇◇◇◇ 주식회사) **** 대표이사 **** 소송대리인 법무법인 광개토담당변호사 **** 변 론 종 결2010. 11. 3. 판 결 선 고2010. 11. 19. 주 문 1. 피고는 원고에게 13,341,376원 및 이에 대하여 2010. 5. 17.부터 2010. 11. 19.까지 는 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 돈을 지급하라. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 3. 제1항은 가집행할 수 있다. 청 구 취 지 주문과 같다. - 2 - 이 유 1. 인정사실 가. 원고는 2005. 3. 17. 피고와 사이에 아래와 같은 내용의 “무배당슈퍼암크리닉보험” 계약(계약번호 ****, 이하 ‘이 사건 암보험계약’이라 한다)을 체결하였다. (1) 보험계약자 및 피보험자 : 원고 (2) 보험기간 : 2005. 3. 17. ~ 2036. 3. 17. (3) 보장내용 ○ 암입원비 : 피보험자가 보험기간 중 암보장 책임개시일 이후에 최초의 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 입원 1일당 100,000원 지급(1회 입원당 최고 120일 한도) ○ 입원급여금 : 무배당입원특약의 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해로 인하 여 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원시 입원 1일당 10,000원 지급(1회 입 원당 최고 120일 한도) ○ 입원급여금 : 무배당질병입원특약의 보험기간 중 피보험자가 ‘질병’으로 인하여 기 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원시 입원 1일당 10,000원 지급(1회 입원당 최고 120일 한도) 나. 또한 원고는 2005. 3. 3. 피고와 사이에 아래와 같은 내용의 “무배당뉴씨이이플러 스종신보험” 계약(계약번호****, 이하 ‘이 사건 종신보험계약’이라 한다)을 체결하였다. (1) 보험계약자 및 피보험자 : 원고 (2) 보험기간 : 2005. 3. 3. ~ 종신(주계약), 2005. 3. 3. ~ 2036. 3. 3.(특약) - 3 - (3) 보장내용 ○ 암입원급여금 : 피보험자가 보험기간 중 책임개시일 이후에 암으로 진단이 확정 되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원하였을 때 입원 1일당 50,000 원 지급(1회 입원당 최고 120일 한도) ○ 입원급여금 : 무배당입원특약의 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해로 인하 여 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원시 입원 1일당 20,000원 지급(1회 입 원당 최고 120일 한도) ○ 입원급여금 : 무배당질병입원특약의 보험기간 중 피보험자가 ‘질병’으로 인하여 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원시 입원 1일당 20,000원 지급(1회 입원당 최고 120일 한도) 다. 원고는 2009. 11. 19. ****에서 위암(위 악성신생물) 진단을 받고, 2009. 12. 23. 위 병원에 입원하여 다음날인 24. 위절제술을 시행받은 다음, 같은 달 31.까지 9일간 입원치료를 받았으며, 이후 2009. 12. 31.부터 2010. 4. 26.까지 117일간 전남 담양군 OO에 소재한 ****과 ****에서 입원치료를 받았다. 라. 피고는 원고에게, 이 사건 암보험계약에 기하여 위 다.항 기재 입원기간 전체에 대 한 각 입원급여금(1일당 20,000원)과 2009. 12. 23.부터 2010. 1. 20.까지의 암입원비(1일 당 100,000원)로 합계 5,504,195원을, 이 사건 종신보험계약에 기하여 위 입원기간 전체 에 대한 각 입원급여금(1일당 40,000원)과 2009. 12. 23.부터 2010. 1. 20.까지의 암입 원급여금(1일당 50,000원)으로 합계 6,354,429원을 각 지급하였으나, 2010. 1. 21. 이후 의 암입원비 및 암입원급여금은 암치료를 직접 목적으로 하는 입원이 아니라 단순한 요양 및 휴양 차원의 입원이라는 이유로 그 지급을 거절하였다. - 4 - [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 갑 제2, 3호증, 갑 제4호증의 1 내지 5, 갑 제7호증의 1, 2, 갑 제8호증, 갑 제11호증의 1 내지 4, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2호 증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 및 판단 가. 원고의 주장 원고는 ****에서 위절제술을 받은 후 항암치료를 직접 목적으로 □△△△△ 병원과 ****에서 입원치료를 받았으므로, 피고는 이 사건 암보험계약에 따른 120일 한도의 암입원비 중 미지급보험금과 이 사건 종신보험계약에 따른 120일 한도의 암입원급여금 중 미지급보험금을 추가로 지급하여야 한다. 나. 판단 이 사건 각 보험계약에서 정하고 있는 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는’ 입원이란 종양을 제거하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양약물치료 등 종양의 증식을 억제하 거나 재발을 방지하기 위한 치료를 위하여 입원하는 경우를 말하고, 종양이나 위와 같 은 종양치료 후 그로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증을 치료하거나 건강을 회복하 기 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다고 할 것이다. 그러므로 원고가 ****과 ****에서 입원한 기간이 암의 치 료를 직접적인 목적으로 한 것인지에 관하여 살피건대, 갑 제6, 12호증의 각 기재와 이 법원의 ****장과 ****장에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 보면, 원고는 2009. 12. 24. ****에서 위절제술을 시행받은 이후 항암치료를 받다가 병실 사정으로 인하여 주치의가 전원을 권유하자 위 병원에서 퇴원하여 그날부터 ****과 ****에 입원하게 된 사실, 항암요 - 5 - 법을 시행하게 되면 암세포뿐만 아니라 정상세포까지 손상을 입게 되어 면역력 약화, 간기능 이상, 요로감염 등의 증상이 나타나게 되는데, 원고는 ****에서 3주 간격으로 암세포의 괴사 및 증식억제와 재발방지를 위하여 경구용 항암치료제인 S-1을 투여받은 다음, 그 사이에 약화된 면역력과 간기능의 향상을 위하여 ♥◈◈◈◈◈◈병 원에서 3주 간격으로 3회의 한방치료를 시행받은 사실이 인정되는바, 위와 같이 동일 한 내용의 항종양치료가 일정기간 지속되는 경우에는 비록 그 기간에 직접적인 수술, 방사선치료, 약물치료가 아니라 종양치료로 인한 후유증을 치료하고 건강을 회복하기 위한 입원기간이 포함되어 있다 하더라도 그것이 계속되는 항종양치료에 필수불가결한 것이라면 이 사건 각 보험계약의 보장내용인 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는’ 입원에 해당한다고 봄이 상당하므로, 피고는 원고에게 2010. 1. 21. 이후의 입원기간에 대하여 도 위 각 보험계약에 따른 암입원비를 지급할 의무가 있다(피고는 원고가 □△△△△ 병원에 입원한 2010. 1. 20.까지의 암입원비와 암입원급여금을 지급하기도 하였다). 다. 소결 따라서 피고는 원고에게, 이 사건 암보험계약에 기한 120일 한도의 암입원비와 각 입원급여금 합계 14,400,000원(= 120,000원 × 120일)에서 이미 지급한 5,504,195원을 공제한 8,895,805원과 이 사건 종신보험계약에 기한 120일 한도의 암입원급여금과 각 입원급여금 합계 10,800,000원(= 90,000원 × 120일)에서 이미 지급한 6,354,429원을 공제한 4,445,571원 합계 13,341,376원 및 이에 대하여 입원치료 종료일 이후로 원고 가 구하는 이 사건 소장 송달일인 2010. 5. 17.부터 이 사건 판결선고일인 2010. 11. 19.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례 법이 정한 연 20%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. - 6 - 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결 한다. 판사 김진환 _________________________