보험계약 청약서의 추가검사(재검사) 질문에 '아니오'라고 답해 고지의무 위반 여부가 다퉈짐

- 1 - 대구지방법원 제12민사부 판결 사 건2013가합4535(본소) 채무부존재확인 2013가합8032(반소) 보험금 원고(반소피고)○○보험 주식회사 피고(반소원고) 변 론 종 결2013. 12. 12. 판 결 선 고2014. 1. 9. 주문 1. 원고(반소피고)의 본소청구를 기각한다. 2. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 12,300,000원 및 이에 대하여 2013. 8. 24.부 터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율에 의한 금원을 지급하라. 3. 소송비용은 본소, 반소를 합하여 원고(반소피고)가 부담한다. 4. 제2항은 가집행할 수 있다. 청구취지 본소 : 별지 목록 제1항 기재 보험사고에 관련하여, 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라 한다) - 2 - 와 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라 한다) 사이의 별지 목록 제2항 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다. 반소 : 주문 제2항과 같은 판결 이유 1. 기초사실 가. 이 사건 보험계약의 체결 1) 피고는 보험회사인 원고와 사이에 2011. 11. 16. 이 사건 보험계약을 체결하였 다. 2) 이 사건 보험계약 청약서의 ‘계약전 알릴 의무사항’ 제3항에는 “최근 1년 이내 에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?”라 는 질문이 있었는데, 피고는 “아니오”란에 √ 표시를 하였다. 나. 피고의 보험금청구 및 원고의 보험계약해지 1) 피고는 2012. 12. 27. ****에서 “(주)전립샘암종, 폐색을 동반한 전립선의 확대(양성)” 진단(이하 ‘이 사건 암진단‘이라 한다)을 받고 2013. 2. 6. 입원하 여 2013. 2. 8. 로봇보조 복강경 근치적 전립선절제술 시행 후 2013. 2. 15. 퇴원하였다. 2) 그 후 피고는 이 사건 암진단 등에 따라 2013. 3. 5. 원고에게 이 사건 보험계 약에 기한 보험금을 청구하였다. 3) 이에 원고는 “피고가 2011. 10. 14. ****에서, 2011. 11. 7.부터 같은 달 11.까지 ****에서 각 ‘N42 전립샘의 기타 장애’로 진단 및 치료받은 전력이 있음에도 원고와 이 사건 보험계약을 체결하면서 계약전 알릴 의무사항인 위 - 3 - 진단 내용을 알리지 않았다“는 이유로 2013. 4. 23. 피고에게 이 사건 보험계약을 해지 한다는 내용증명을 발송하였고, 위 내용증명은 2013. 4. 25. 피고에게 도달하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 11호증, 을 제2 내지 5호증의 각 기재, 변 론 전체의 취지 2. 당사자들의 주장 가. 원고의 주장(본소) 피고는 이 사건 보험계약 체결 1년 이내에 3회의 PSA 수치검사 및 전립선 조직검 사를 받았던 적이 있음에도 중요한 사항인 이 사건 보험계약 청약서의 ‘계약전 알릴 의무사항’ 제3항에 기재된 추가검사(재검사)전력(이하 ‘제3항 질문’이라 한다)을 고의 또는 중과실로 원고에게 알리지 않았다. 또한 PSA 수치 상승으로 인한 PSA 주기적 추 적관찰 시행은 보험가입 전후에 걸친 연속선상의 진료경과이고, 추적검사에서 계속 PSA 수치가 상승된 점에 비추어 볼 때 피고의 고지의무위반과 이 사건 보험사고의 발 생(피고의 이 사건 암진단) 사이에는 인과관계가 있다. 따라서 이 사건 보험계약은 피고의 고지의무위반에 따른 원고의 해지권 행사로 적 법하게 해지되었으므로 원고의 보험금지급채무는 소멸하였다. 그럼에도 피고가 이를 다투고 있으므로, 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무가 존 재하지 아니한다는 확인을 구한다. 나. 피고의 주장(반소) 피고가 추가검사(재검사)를 받은 것은 PSA 수치검사에 불과하고 확정적인 질병진 단이 아닌 점, 피고는 전립선 조직검사에서 정상진단을 받았고 이후 1년 동안 별다른 이상증세가 없었던 점 등에 비추어 보면 피고가 PSA 수치검사 및 전립선 조직검사를 - 4 - 받았던 사실은 이 사건 보험계약 체결에 있어서 중요한 사항이라고 할 수 없고, 설령 중요한 사항이라고 하더라도 이를 고지하지 않은 것에 대하여 피고에게 고의 또는 중 대한 과실이 있다고 할 수 없으며, 나아가 고지하지 않은 것과 이 사건 보험사고의 발 생 사이에 인과관계가 있다고 단정할 수도 없다. 따라서 원고에게 해지권이 발생하였다고 할 수 없으므로, 원고는 피고에게 이 사 건 보험계약에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다. 3. 본소 및 반소에 관한 판단 가. 인정사실 1) PSA(Prostate Specific Antigen, 전립선 특이 항원)란 전립선의 상피세포에서 합 성되는 단백분해 효소로 전립선 이외의 조직에서는 거의 발현되지 않아 전립선암의 선 별에 이용되는 유용한 종양표지자이다. 일반적으로 PSA 수치가 4ng/㎖ 이상이면 전립 선암의 가능성이 있으나 전립선염, 전립선 비대증, 전립선 경색 등에서도 그 수치가 높 아질 수 있다. 특별한 증상 없이 PSA 수치가 4ng/㎖ 이상인 경우에는 경직장 전립선 초음파, 신체검진 및 문진 등의 과정을 거쳐 전립선 조직검사를 받아서 전립선암의 가 능성을 배제한 후 PSA 수치를 주기적으로 추적관찰을 하는 것이 권장된다. 2) 피고는 2011. 10. 14. ****에서 PSA 수치가 8.45ng/㎖으로 나오자 대 학병원에서 정밀검사를 받을 것을 권유받고, 2011. 11. 7. ****에서 검 사받은 결과 PSA 수치가 6.36ng/㎖으로 나왔다. 3) 피고는 2011. 11. 11. ****에서 재차 검사를 받아 PSA 수치가 116.3ng/㎖으로 나왔는데, 같은 날 시행한 전립선 조직검사 결과에서는 정상진단을 받 았다. - 5 - 4) 당시 ****에서 위 각 검사를 행한 비뇨기과 권태균 교수는 “처 음 내원 당시 PSA 수치 등을 종합하면 전립선암이 있을 가능성이 20~25% 정도됨. 하 지만 이후 조직검사에서 암이 발견되지 않았기 때문에 그 당시의 소견으로 암이 있다 고 의심할 수는 없음. 이 경우 추후 추적관찰시 또다시 PSA 수치가 증가되거나 이상증 상이 발견되면 다시 조직검사를 하며 그렇지 않은 경우는 계속해서 추적관찰만 시행 함”이라고 진료소견을 표명하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 8, 12호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포 함), 을 제1, 6호증의 각 기재, 이 법원의 국민건강보험공단에 대한 문서제출명령 결과, 변론 전체의 취지 나. 제3항 질문이 ‘중요한 사항’인지 여부 1) 보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상 법 제651조에서 정한 '중요한 사항'이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임 부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부 가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서, 객관적으로 보 험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으 로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항을 말하고, 어떠한 사실이 이에 해 당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수밖에 없는 사실인정의 문제로서 보험의 기술 에 비추어 객관적으로 관찰하여 판단되어야 하는 것이나, 보험자가 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고(상법 제651조의2), 여기의 서면에는 보험청약서도 포함될 수 있으므로, 보험청약서에 일정한 사항에 관하 여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 '중요 - 6 - 한 사항'으로 추정된다(대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결 참조). 2) 피고가 이 사건 보험계약 체결 1년 이내에 **** 및 칠곡경북대학교병 원에서 3회의 PSA 수치검사를 받은 결과 그 수치가 정상수치를 상회하는 8.45ng/㎖, 6.36ng/㎖, 116.3ng/㎖으로 나왔고, 최종 수치검사 당일 전립선 조직검사까지 받은 사 실은 앞서 본 바와 같다. 위와 같은 피고의 추가검사(재검사) 전력은 원고가 이 사건 보험계약 청약서의 제3항 질문을 통해 답변을 구하고 있는 사항으로써 이 사건 보험계 약의 체결 및 그 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 것이므로, 객관적으로 원고가 그 사실을 알았다면 이 사건 보험계약을 체결하지 아니하거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항에 해당한다. 따라서 이는 상법 제651조 의 ‘중요한 사항’에 해당된다고 봄이 타당하다. 다. 피고의 고의 또는 중과실 여부 1) 피고가 이 사건 보험계약 체결 1년 이내에 **** 및 칠곡경북대학교병 원에서 3회의 PSA 수치검사를 받은 결과 그 수치가 정상수치를 상회하는 8.45ng/㎖, 6.36ng/㎖, 116.3ng/㎖으로 나왔고, 최종 수치검사 당일 전립선 조직검사까지 받은 사 실이 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항이라고 하더라도, 보험자인 원고가 피고의 고지의무위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위하여는 피고가 고지를 요하는 중요한 사항에 해당함을 알고도 고의로 또는 중대한 과실로 인하여 이를 알지 못하여 고지의 무를 다하지 않은 사실이 입증되어야 할 것인바(대법원 2001. 11. 27. 선고 99다33311 판결 참조), 여기서 말하는 ‘중대한 과실’이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현 저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다(대법원 1996. 12. 23. 선고 96다 - 7 - 27971 판결 참조). 2) 앞선 각 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① PSA 수치는 전립선 암인 경우뿐만 아니라 전립선염, 전립선 비대증, 전립선 경색 등에서도 높아질 수 있는 것으로서 PSA 수치검사는 확정적인 질병 진단이라고 할 수는 없고 전립선암을 포함한 전립선계 질병 가능성을 암시하는 검사에 불과하므로, 그 수치가 높다는 사정만으로 곧바로 전립선암이라고 확진할 수는 없는 점, ② 더구나 전립선암 여부를 판명하는 데 가장 확실한 검사인 전립선 조직검사 결과 정상진단을 받은 피고로서는 PSA 수치 상 승이 전립선암과 관련이 있다고 생각하기는 어려운 상황이었던 점, ③ 이 사건 보험계 약 청약서의 ‘계약전 알릴 의무사항’에는 PSA 수치와 관련된 구체적 질문은 전혀 없었 고, 일반적 질병 진단 및 치료 등의 병력에 관한 질문만 기재되어 있었던 점, ④ 따라 서 피고는 자신이 PSA 수치검사를 세 차례 받았던 사실이 암진단 및 암수술을 주요 보장대상으로 하는 이 사건 보험계약을 체결함에 있어서 고지해야할 중요한 사항에 해 당한다고 인식하기는 어려웠을 것으로 보이는 점, ⑤ 실제로도 PSA 수치검사 및 전립 선 조직검사 결과 이후 이 사건 암진단까지 약 1년 이상 피고에게 어떠한 이상증상이 나타났다는 별다른 자료가 없는 점 등을 종합하여 보면, 피고가 자신의 추가검사(재검 사) 전력이 중요한 사항임을 알면서도 원고에게 이를 고지하지 않았다거나 또는 현저 한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하였다고 보기는 어렵다. 라. 원고의 나머지 주장에 관한 판단 1) 주장 원고는, 피고가 제3항 질문 이외에 이 사건 보험계약 청약서 ‘계약전 알릴 의무 - 8 - 사항’ 제1항, 제5항의 질문(이하 ‘제O항 질문’이라 한다)에도 고의 또는 중대한 과실로 사실을 고지하지 않았으므로 상법 제651조에 따라 원고에게 해지권이 발생한다는 취지 로 주장한다. 2) 판단 갑 제1호증의 기재, 이 법원의 국민건강보험공단에 대한 문서제출명령 결과, 변 론 전체의 취지를 종합하면, 피고는 2011. 11. 16. 이 사건 보험계약 체결 당시 청약서 의 제1항 질문 “최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? [질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술(제 왕절개포함), 투약]” 및 제5항 질문 “최근 5년 이내에 아래 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? [암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에 이즈(AIDS) 및 HIV 보균(실손의료비가입시 체크), 직장 또는 항문 관련 질환(치질, 치 루, 치열, 항문 농양, 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양)] [질병확정진단, 치료, 입원, 수술, 투약]”에 대하여 각 “아니오”란에 √ 표시를 한 사실, 그런데 피고는 대구 중구보건소에서 2009. 9. 30. 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병으로, 대구 파티마병원에서 2011. 4. 27., 2011. 5. 3., 2011. 10. 31. 각 양성 고혈압으로 각 치료 받았던 것을 비롯하여 호생한의원, 수성연합치과의원, 이동현한의원, ****, 제 일안과의원, ****, 정약국, 경북약국에서 2011. 9. 17.부터 2011. 11. 11. 까지 아래허리통증, 만성복합치주염, 두통, 양성고혈압, 전립선의 증식증, 안과질환 등 으로 치료를 받고 투약받은 사실이 인정되는바, 위 인정사실에 의하면 피고가 중요한 사항으로 추정되는 제1, 5항 질문에 대하여 사실을 고지하지 않았다고 일응 판단된다. - 9 - 그러나 나아가 피고가 고의 또는 중대한 과실로 제1, 5항 질문에 대하여 사실을 고지하지 않았는지 보면, 앞선 각 증거 및 을 제6 내지 8호증의 각 기재에 의하여 인 정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 피고는 제1, 5항 질문보다 더 중한 치료전력을 묻는 제4항 질문 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료 행위를 받은 사실이 있습니까? [입원, 수술(제왕절개포함), 계속하여 7일 이상 치료, 계 속하여 30일 이상 투약]”에 대하여는 “예”란에 √ 표시를 하면서 “2009. 10.경 보광병 원에서 요추염좌수핵탈출로 수술받은 사실”을 고지하였던 점, ② 피고의 치료전력 중 ‘아래허리통증’에 대하여는 피고가 제4항 질문에 관하여 허리수술전력을 이미 고지하였 고, ‘만성복합치주염’, ‘두통’은 통상적으로 중증질병으로 보기 어려운 가벼운 통증에 불 과하며, ‘당뇨병’, ‘양성 고혈압’에 대하여는 피고가 질병확정진단을 받거나 입원·수술치 료를 받은 적이 없고, 피고는 2013. 10. 15. 실시된 건강검진에서 흉부질환을 제외하고 는 정상판정을 받았으며, ‘전립선의 증식증’은 이후 전립선 조직검사 결과 정상진단을 받은 점 등에 비추어 피고가 암진단 및 암수술을 주요 보장내용으로 하는 암보험인 이 사건 보험계약을 체결함에 있어서 원고가 주장하는 피고의 위 치료전력을 고지해야 할 중요한 사항이라고 인식하기는 어려웠을 것으로 보이는 점, ③ 원고 스스로도 이 사건 보험계약을 해지하면서 피고가 제3항 질문에 허위 또는 부실고지했다는 점만을 해지사 유로 내세웠을 뿐 달리 제1, 5항 질문과 관련된 사항들은 해지사유로 명시하지 않았던 점 등을 종합하여 보면, 피고가 제1, 5항 질문이 중요한 사항임을 알면서도 원고에게 이를 고지하지 않았다거나 또는 현저한 부주의로 인하여 중요성 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하였다고 보기는 어렵다. 따라서 제1, 5항 질문과 관련한 피고의 고지의무위반으로 원고에게 해지권이 발 - 10 - 생하였다는 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 마. 소결론 1) 위와 같이 피고가 고의 또는 중대한 과실로 제1, 3, 5항 질문에 대하여 사실을 고지하지 않았다고 볼 수 없는 이상 원고에게 상법 제651조에 따른 해지권이 발생한다 고 볼 수 없다. 결국 이 사건 보험계약은 유효하므로, 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급채무의 부존재확인을 구하는 원고의 주장은 이유 없고, 보험금의 지급을 구하는 피고의 주장은 이유 있다. 2) 한편, 원고와 피고가 2011. 11. 16. 체결한 이 사건 보험계약의 주요보장내용 및 피고의 보험가입금액은 별지 목록 제2항 기재와 같은 사실, 피고가 2012. 12. 27. 전립선암 확정진단을 받고 2013. 2. 6. ****에 입원하여 2013. 2. 8. 로 봇보조 복강경 근치적 전립선 절제술 시행 후 2013. 2. 15. 퇴원한 사실은 앞서 본 바와 같다. 따라서 이 사건 보험계약에 따라 원고는 피고에게 피고가 구하는 보험금 12,300,000원[= 암진단비 10,000,000원 + 암수술비I 400,000원(2,000,000원 × 20%) + 암수술비II 1,600,000원(2,000,000원 × 80%) + 암입원일당(4일이상) 300,000원(50,000 원 × 6일)] 및 이에 대하여 이 사건 반소장 부본 송달 다음 날임이 기록상 명백한 2013. 8. 24.부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 4. 결론 그렇다면 원고의 본소청구는 이유 없어 기각하고, 피고의 반소청구는 이유 있어 인 용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. - 11 - 재판장 판사이동원 판사최유경 판사김정기 - 12 - 목 록 1. 보험사고의 표시 피고가 2013. 2. 6. ****에서 ‘(주)전립샘암종, 폐색을 동반한 전립선의 확대(양성)’의 진단 하에 로봇보조 복강경 근치적 전립선절제술을 시행받은 후 2013. 3. 5. 원고에게 보험금으로 암진단비 10,000,000원, 암수술비I 400,000원, 암수술비II 1,600,000원, 암입원일당(4일이상) 300,000원 합계 12,300,000원을 청구한 사고. 2. 보험계약의 표시 1) O 보험종목 : 무배당 큰보장암보험1109 O 증권번호 : O 피보험자 및 수익자 : 피고 O 보험기간 : 2011. 11. 16. ~ 2029. 11. 16. O 보험가입금액 [보통약관] 1. 상해후유장해 10,000,000원 2. 적립부분 [특별약관] 3. 상해80%이상후유장해 80,000,000원 4. 상해사망 80,000,000원 5. 암진단비 10,000,000원 1) 피고가 청구하는 보험금과 관련된 항목을 굵은 글자체로 표시하였다. - 13 - 6. 암수술비I 2,000,000원 7. 암수술비II 2,000,000원 8. 항암방사선·약물치료비 1,000,000원 9. 암입원일당(4일이상) 50,000원 10. 암사망 10,000000원 11. 암80%이상후유장해 10,000,000원 O 주요보장내용 - 암진단비 특별약관 : 회사(원고)는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간(이하 “보험기간”이라 합니다) 중에 보장개시일 이후에 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 또는 암으로 진단확정된 경우 이 특별약관에 따라 다음의 금 액을 지급하여 드립니다. - 암수술비I 특별약관 : 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 보장개 시일 이후에 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 또는 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 매 수술시마다 다음과 같이 암 수술비I을 지급하여 드립니다. - 암수술비II 특별약관 : 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 보장개 시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에 는 1회에 한하여 다음과 같이 암수술비II을 지급하여 드립니다. - 14 - - 암입원일당(4일이상) 특별약관 : 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중 에 보장개시일 이후에 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 또는 암으로 진 단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원한 경우에는 4일째 입 원일로부터 입원 1일당 다음과 같이 다음과 같이 암입원일당(4일이상)을 지급하여 드립니다. . 끝.