맨발로 해변을 걷다 유리나 조개껍질에 발바닥을 다친 뒤 당뇨병 악화로 다리를 절단한 사고와 관련해 보험금 지급 범위를 다툼.

- 1 - 울산지방법원 제3민사부 판결 사 건2013가합16097(본소) 채무부존재확인 2013가합16080(반소) 보험금 원고(반소피고)A 주식회사 소송대리인 변호사 **** 피고(반소원고)B 소송대리인 법무법인 하늘 담당변호사 **** 소송복대리인 변호사 **** 변 론 종 결2013. 4. 3. 판 결 선 고2013. 5. 8. 주문 1. 별지 1 기재 사고 및 신체장애와 관련하여, 별지 2 기재 각 보험계약에 기한 원고 (반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 후유장해보험금 지급채무 중 가. 별지 2의 ① 기재 보험계약에 기한 지급채무는 1,800,000원, 나. 별지 2의 ② 기재 보험계약에 기한 지급채무는 10,800,000원, - 2 - 다. 별지 2의 ③ 기재 보험계약에 기한 지급채무는 5,400,000원, 라. 별지 2의 ④ 기재 보험계약에 기한 지급채무는 42,000,000원 및 각 이에 대한 2012. 5. 18.부터 2013. 5. 8.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다. 2. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 60,000,000원 및 이에 대하여 2012. 5. 18.부 터 2013. 5. 8.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율 로 계산한 돈을 지급하라. 3. 원고(반소피고)의 나머지 본소청구 및 피고(반소원고)의 나머지 반소청구를 각 기각 한다. 4. 소송비용은 본소와 반소를 합하여 그 중 6/10은 원고(반소피고)가, 나머지는 피고(반 소원고)가 각 부담한다. 5. 제2항은 가집행할 수 있다. 청구취지 본소 : 별지 1 기재 사고 및 신체장애와 관련하여, 별지 2 기재 각 보험계약에 기한 원 고(반소피고, 이하 ‘원고’라 한다)의 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라 한다)에 대한 후유장해보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다 1) . 반소 : 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 102,000,000원 및 이에 대한 2012. 5. 18. 1) 원고는 본소의 청구취지를 ‘별지 1 기재 사고 및 신체장애와 관련하여 별지 2 기재 각 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다’라고 하였으나, 청구원인과 이 사건 변론에서 드러난 원고의 주장을 고려하면 본소 청구취지는 위와 같이 피고의 후유장해보험금 지급채무의 존부라고 해석된다. - 3 - 보험후유장해보험금 별지 2의 ① 기재 보험10,000,000원 × 장해지급률 별지 2의 ② 기재 보험60,000,000원 × 장해지급률 별지 2의 ③ 기재 보험30,000,000원 × 장해지급률 별지 2의 ④ 기재 보험70,000,000원 × 장해지급률 부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 이유 1. 기초사실 1) 원고는 2006. 8. 31. 소외 C와 피보험자를 피고로 하는 별지 2의 ①, ② 기재 각 보험계약을, 같은 날 피고와 피보험자를 피고로 하는 별지 2의 ③, ④ 기재 각 보험 계약(이하 통틀어 ‘이 사건 각 보험계약’이라고 한다)을 각각 체결하였다. 이 사건 각 보험계약에는 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입은 때 에는 그로 인한 후유장해에 대해 약관의 장해분류표에 따른 지급률에 따라 보험금을 지급한다는 내용이 포함되어 있는데, 각 보험계약에 따른 보험금 액수는 다음과 같다. 2) 피고는 2011. 8.경 울산 북구 ****에서 신발을 벗고 맨발로 해변을 거닐 다가 유리 또는 조개껍질을 밟아 우측 발바닥에 작은 열상을 입고, 집에서 소독을 하 는 등 자가치료를 하였으나 당뇨병으로 인하여 증세가 악화되자 2011. 11. 28. 울산 D 병원에서 치료를 받기 시작하면서 혈당치가 평균보다 높음을 알게 되었다. 이후 우측 하지에 가스괴저가 발병하자 피고는 2011. 12. 7. 우측 하지 대퇴부위의 절단 수술을 받았다(별지 1 기재의 사고. 이하 ‘이 사건 보험사고’라 한다). 이 사건 각 보험계약 약 - 4 - 별지 2의 ①, ②, ③ 기재 각 보험 제13조 보상하는 손해 ① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 ‘사고’ 라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이 하 같습니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해(이하 ‘손해’ 라 합니다)를 제1장(총칙) 및 이 약관에 따라 보상하여 드립니다. 제14조 보상하지 아니하는 손해 ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니 다. 5. 피보험자의 질병 제16조 후유장해보험금 ② 일반후유장해보험금 : 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제13조(보상하는 손해) 에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로서 사고일부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 ‘후유장 해’라 합니다)되어 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 미만에 해당하는 후유장 해(이하 ‘일반후유장해’라 합니다)가 남았을 경우에는 장해분류표에서 정한 지 급률을 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특약의 보험가입금액에 곱하여 산 관의 장해분류표는 피고와 같이 한쪽 하지의 발목 이상을 잃었을 경우 보험금 지급률 을 총액의 60%로 정하고 있다. 피고는 수술 후인 2011. 12. 19. 별도 약제의 투여 없 이도 혈당 수치가 정상 범위 내에 있다는 검사결과가 나오자, 2012. 1. 3. 퇴원하였다. 3) 이 사건 각 보험계약의 약관이 정한 내용은 다음과 같다. - 5 - 출한 금액을 일반후유장해보험금으로 수익자에게 지급합니다. 제17조 다른 신체상해 또는 질병의 영향 ① 피보험자가 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신 체상해 또는 질병의 영향으로 또는 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입 은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없 었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다. 별지 2의 ④ 기재 보험 제1조 보험금의 종류 및 지급사유 ① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망하 거나 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 될 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다. 3. 일반후유장해보험금 - 상해로 각 장해지급률이 80% 미만에 해당하는 장해상 태가 된 경우 - 장해분류표에서 정한 지급률을 이 특약의 보험가입 금액에 곱하여 산출한 금액 ② 이 특약에서 상해라 함은 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사 고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부 분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상 해를 말합니다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 ~ 7호증, 을 제1 ~ 3호증(가지번호 포함)의 각 기 - 6 - 재, ****장에 대한 사실조회 결과, 대한의사협회장에 대한 감정촉탁 결과, E병원장에 대한 신체감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 2. 본소 및 반소에 관한 판단 가. 당사자의 주장 1) 원고의 주장 바닷가를 걷다가 유리 등의 날카로운 물체에 찔리는 사고가 발생하였다는 피고의 주 장을 믿기 어렵고, 가사 그와 같은 사고가 일어났다 하더라도 피고의 우측 하지 절단 은 기왕증인 당뇨병에 기인한 것이어서 보험약관상의 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’ 에 해당하지 아니하므로 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니한다. 2) 피고의 주장 이 사건 보험사고는 외래의 사고로 상해를 입고 후유장해가 남은 경우에 해당하므로 원고는 피고에게 이 사건 각 보험계약에 따라 후유장애에 대한 보험금을 지급할 의무 가 있다. 나. 판단 1) 보험금 지급 채무의 존부 민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적ᆞ자연과학적 인과관계가 아니라 사회적 ᆞ법적 인과관계이고, 그 인과관계는 반드시 의학적ᆞ자연과학적으로 명백히 입증되어 야 하는 것은 아닌바, 이 사건과 같이 피고가 보험계약 약관 소정의 ‘급격하고도 우연 한 외래의 사고’로 인하여 우측 대퇴부의 절단에 이르렀는지를 판단함에 있어서도 마 찬가지이다(대법원 2008. 4. 24. 선고 2006다72734 판결, 대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결 등 참조). - 7 - 피고가 2011. 8.경 바닷가에서 맨발로 해변을 거닐던 중 발바닥에 상처가 생겼 고, 이후 위 상처가 계속 악화되어 결국 하지 대퇴부 절단수술을 받기에까지 이른 사 실은 앞서 본 바와 같고, ****장에 대한 사실조회 결과, 대한의사협회장에 대한 감정 촉탁 결과, E병원장에 대한 신체감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 따르면, ① 피 고가 2011. 11. 28. 발바닥의 상처를 치료받기 위해 ****을 방문했을 당시 피고의 당 화혈색소 수치는 13.9%(정상범위 4 ~ 6%)였는데, 피고의 혈당치가 원래부터 위와 같이 비정상적으로 높았던 것이 아니라, 오히려 발바닥의 열상이 피고의 고혈당 상태를 악 화시키는 데 작용하였을 가능성도 높은 점, ② 피고의 상처는 당뇨병성 족부병변으로 이행하였다가 혐기성균에 의한 가스괴저병으로 진행된 것인데, 당뇨병성 족부병변은 작은 외상으로 인한 피부의 궤양이 선행 원인이 되는 점, ③ 피고에 대한 대퇴부절단 술 당시 병명은 ‘가스 괴저 및 기타 발 부분의 열린 상처 우측’으로 기재되어 있는 점, ④ 통상의 경우 발바닥에 열상을 입었다고 하여 바로 대퇴부의 절단에까지 이르는 것 은 아니지만, 피고의 대퇴부 절단수술의 직접적 원인이 된 가스괴저 증상은 세균이 상 처를 통해 침입하여 발생하는 것이어서, 당뇨병의 영향이 없었다 하더라도 가스괴저가 일어나지 않았으리라고 쉽게 단정할 수도 없는 점 등을 인정할 수 있다. 변론에 나타 난 이같은 사정으로 미루어보건대 의학적인 인과관계를 단정할 수는 없으나 피고는 바 닷가에서 발에 상처를 입어 균에 감염되었고, 통상적인 치료를 하였으나 당뇨병 탓에 회복하지 못하고 가스괴저병으로 진행되어 다리를 절단하게 된 것으로 판단함이 타당 하다 할 것이다. 그렇다면 당뇨병이 미친 영향은 추후에 기왕증으로 인한 감액에서 고 려할 요소일 것이며, 이 사건 보험사고는 일단 ‘외래의 사고’로 상해를 입고 후유장애 가 생긴 경우에 해당한다고 보는 것이 상당하다. 따라서 원고는 피고에게 피고가 입은 - 8 - 상해로 인한 후유장해에 대하여 보험약관에 정한 보험금을 지급할 의무가 있다. 2) 기왕증 등으로 인한 보험금 감액 허용여부 별지 2의 ①, ②, ③ 기재 각 보험계약의 약관은 다른 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 원고는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액만을 지급한다고 규정하 고 있음은 앞서 본 바와 같으므로, 위 규정에 의한 보험금 감액이 허용되는지에 관하 여 본다. 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하 여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서 원칙적으로 보험자는 피보 험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고로 인한 후유장해에 기여하였다는 사유를 들어 보험금의 지급을 감액할 수 없지만, 상해보험계약에 있어 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금 액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 약관이 있는 경우에는 그 약관에 따라 보험금 을 감액하여 지급할 수 있다(대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결 등 참조). 따 라서 보험사고 발생 당시에 본래의 보험사고에 상당하는 상해 이상으로 상해 정도를 증가시킬 기왕증이 존재하였다면 그 기여도 상당을 감안하여 보험금을 감액할 수 있 다. 살피건대, 별지 2의 ①, ②, ③ 기재 각 보험계약이 약관에서 이미 존재하는 질 병 또는 사고와 관계없이 새로 발생한 질병으로 인하여 상해가 중하게 된 경우 그 영 향이 없을 때에 상당하는 금액만을 지급한다고 정한 사실은 앞서 본 바와 같고, 피고 의 당뇨병은 피고의 상해와는 무관하게 발생한 것으로서 아래에서 보는 바와 같이 피 고가 대퇴부 절단 수술을 하게 된 데에 상당한 영향을 미쳤다 할 것이므로, 원고가 피 - 9 - 고에게 지급하여야 할 의무가 있는 이 사건 각 보험계약상의 보험금 중 별지 2의 ①, ②, ③ 기재 각 보험계약에 기한 후유장해 보험금은 당뇨병의 기여도에 따라 감액할 수 있다. 3) 감액의 정도 국민건강보험공단 부산지역본부장 및 ****장에 대한 각 사실조회결과, 대한의사 협회장에 대한 감정촉탁결과, E병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 피고가 이 사건 보험사고 이후 ****에 방문하였을 당시 피고의 당화혈색소 수치는 13.9%였으나, 수술 후에는 별도의 약제의 투여 없이도 정상 범위까지 회복되었던 점, ② 피고는 2005. 2. 12. 상세불명의 당뇨병 등으로 진료를 받은 후로는 이 사건 보험사고가 발생할 때까지 당뇨병으로 치료를 받 은 사실이 없으며, 위 상세불명의 당뇨병 역시 분만 직후의 것으로서 임신성 당뇨병으 로 추정되므로, 피고가 이 사건 보험사고 전 일상생활에 지장이 있을 정도의 당뇨를 앓았던 것은 아니라고 보이는 점, ③ 당뇨조절이 잘 되지 않는 경우 당뇨병성 족부병 변의 악화인자가 될 수 있으나, 피고는 당뇨병이 인지된 이후 적극적인 혈당 조절을 시행함으로써 그 혈당치를 낮추었음에도 상처는 더욱 심해져 결국 수술에 이르게 된 점, ④ 대한의사협회장에 대한 감정촉탁결과에는 피고의 족부 열상을 대퇴부 절단의 선행요인으로 보는 것이 적절하다는 의견이 기재되어 있는 점, ⑤ 피고가 대퇴부 절단 에 이르게 된 주원인은 가스괴저병으로, 이는 당뇨병이 아닌 신체의 단순 외상에 의하 여도 발병할 수 있기는 하나, 피고가 처음 ****에서 진료를 받을 당시 발이 붓고 혈 당치가 높았던 점으로 미루어 피고의 상처가 당뇨병성 족부병변으로 이행되었던 것으 로 추정되고, 당뇨병성 족부 병변이 발생할 경우 환자의 14 ~ 24%가 하지 절단에 이 - 10 - 르게 되는 점 등을 종합하여 보면, 피고가 앓고 있던 당뇨병이라는 기왕증의 우측 하 지 대퇴부 절단에 대한 기여도는 70%로 봄이 상당하다. 4) 보험금의 산정 기왕증의 기여도를 70%로 볼 때 이 사건 보험계약에 따라 원고가 피고에게 지 급할 후유장애보험금은 다음과 같다. 가) 별지 2의 ① 기재 보험 : 1,800,000원 = 후유장애보험가입금액 10,000,000 원 × 후유장애지급률 60% × 이 사건 보험사고 기여도 30% 나) 별지 2의 ② 기재 보험 : 10,800,000원 = 후유장애보험가입금액 60,000,000 원 × 후유장애지급률 60% × 이 사건 보험사고 기여도 30% 다) 별지 2의 ③ 기재 보험 : 5,400,000원 = 후유장애보험가입금액 30,000,000 원 × 후유장애지급률 60% × 이 사건 보험사고 기여도 30% 라) 별지 2의 ④ 기재 보험 : 42,000,000원 = 후유장애보험가입금액 70,000,000 원 × 후유장애지급률 60%(약관에 감액에 관한 규정이 없으므로, 기왕증의 기여도에 따른 감액은 하지 않음) 4. 결론 그렇다면, 원고는 피고에게 60,000,000원(1,800,000 + 10,800,000 + 5,400,000 + 42,000,000) 및 이에 대하여 이 사건 보험사고 이후로서 원고가 구하는 날짜인 2012. 5. 18.부터 이 판결 선고일인 2013. 5. 8.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지 연손해금을 지급할 의무가 있고, 이 사건 보험사고와 관련하여 원고의 피고에 대한 후 유장애보험금 지급채무는 별지 2의 ① 기재 보험계약에 기한 지급채무는 1,800,000원, - 11 - 별지 2의 ② 기재 보험계약에 기한 지급채무는 10,800,000원, 별지 2의 ③ 기재 보험 계약에 기한 지급채무는 5,400,000원, 별지 2의 ④ 기재 보험계약에 기한 지급채무는 42,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 보험사고 이후로서 원고가 구하는 날인 2012. 5. 18.부터 이 판결 선고일인 2013. 5. 8.까지는 민법에서 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 초과하여서는 존재하지 않는다 할 것인데, 피고가 이를 다투고 있어 원 고로서는 그 확인을 구할 이익도 있으므로, 원고의 본소 청구 및 피고의 반소 청구는 각 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 각 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사도진기 판사홍지현 판사이수주 - 12 - 별지 1 2011. 8.경 피고가 울산 북구 ****에서 신발을 벗고 맨발로 해변을 거닐던 중, 유리 또는 조개껍질을 밟아 우측 발바닥에 작은 열상을 입은 사고 및 그로부터 3개월 후, 당뇨합병증으로 우측 하지 절단 수술을 받고 발생한 신체장애.