뇌출혈 후유증 재활을 위해 요양병원에 두 차례 입원한 뒤 보험회사에 입원비와 건강생활비를 청구함

- 1 - 대구지방법원 제3민사부 판결 사 건2015나310771 보험금 원고, 항소인OOO 피고, 피항소인보험 주식회사 제1심판결대구지방법원 안동지원 2015. 11. 25. 선고 2015가단21165 판결 변 론 종 결2016. 6. 30. 판 결 선 고2016. 7. 21. 주문 1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 청구취지및항소취지 제1심 판결을 취소한다. 피고는 원고에게 41,200,000원 및 이에 대하여 이 사건 소 장부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 이유 - 2 - 제2조(주요 성인병의 정의 및 진단확정) (1) 이 계약에 있어서 “주요 성인병”이라 함은 “현대인의 12대 질병”(암, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 당뇨병, 만성호흡기질환, 위궤양 및 십이지장궤양, 갑 상선 장애, 결핵, 폐렴, 신부전증)과 “관절염”중 아래의 규정에 해당하는 질병을 말합니다(별표2 “현대인의 12대 질병분류표” 및 별표4 “관절염분류표” 참조). 4.“뇌혈관질환”이라 함은 한국표준질병 사인분류의 기본분류에 있어서 대뇌혈관 질환으로 분류되는 질병을 말합니다. 또한 “뇌혈관질환”중“뇌졸중”이라 함은 한국표준질병 사인분류의 대뇌혈관질환 중에서 거미막하출혈, 뇌내출혈, 기타 비 외상성 두개내출혈, 뇌경색(증), 대뇌경색(증)을 유발하지 않은 뇌전동맥 또는 대 뇌동맥의 폐색 및 협착으로 분류되는 질병(분류번호 I60~I63, I65~I66)을 말합니다. 제4조(입원의 정의와 장소) 이 계약에 있어서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자 (이하 “의사”라 합니다)에 의하여 “주요 성인병”, 상피내암으로 인한 치료가 필 요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에 정 한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 치료기관에 입실하 여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다. 제10조(보험금의 지급사유) 1. 기초사실 가. 피고는 2000. 1. 5. 원고와 사이에 주피보험자를 원고로, 보험기간을 2000. 1. 5. 부터 2020. 1. 5.까지, 주계약의 보험 가입금액을 1,000만 원으로 하여, 주피보험자에 대하여 ‘주요 성인병’으로 진단 확정되는 경우 약정 보험금을 지급하기로 하는 내용의 무배당 가족사랑 孝보험계약을 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다). 나. 이 사건 보험계약 약관 중 이 사건과 관련된 주요 부분은 다음과 같다(이하 ‘이 사건 보험약관’이라 한다). - 3 - 뇌혈관질환대뇌혈관 질환 (뇌졸중(I60~I63, I65~I66))I60~I69 (1) 회사는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표 1 “보험금 지급기준표” 참 조)을 지급합니다. 1. 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 “주요 성인병” 또는 상피내암으로 진단 이 확정되고 “주요 성인병” 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 31일, 121일 이상 및 관절염을 제외한 “주요 성인병” 또는 상피내암의 치료를 직접적 인 목적으로 181일 이상 계속 입원(병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다) 후 생존하여 퇴원 하였을 때 : 건강생활비 지급 3. 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 “주요 성인병” 또는 상피내암으로 진단 이 확정되고 “주요 성인병” 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이 상 계속하여 입원하였을 때 : 입원비 지급 (3) 제1항 제3호의 경우 피보험자가 동일한 “주요 성인병” 또는 상피내암 치료를 직 접 목적으로 4일 이상 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원으로 보아서 각 입원일 수를 합산합니다. 그러나 동일한 “주요 성인병” 또는 상피내암에 의한 입원이라도 입원비가 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일을 경과하여 재입원한 경우에는 새로 운 입원으로 봅니다. (별표 2) 현대인의 12대 질병분류표 약관에 규정하는 한국표준질병 사인분류에 있어서, 현대인의 12대 질병으로 분류되 는 질병은 제3차 개정 한국표준질병 사인분류(통계청고시 제1993-3호, 1995. 1. 1. 시 행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 다. 이 사건 보험계약에 의할 때 건강생활비와 입원비 지급사유와 지급액은 아래와 같다. - 4 - 급여명지급사유지급액 건강 생활비 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 “주요 성인 병”으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목 적으로 31일, 121일, 181일 이상 계속 입원 후 생 존하여 퇴원하였을 때 31일 이상200만 원 121일 이상700만 원 181일 이상1,700만 원 입원비 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 “주요 성 인병”으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원하였을 때(1회당 120 일 한도) 3일 초과 1일 당 3만 원 순번지급일최초입원일입원일혜택일급부명보험금액(원) 12012. 1. 20.2011. 5. 6.238일120일 입원비, 건강생활비 20,600,000 22012. 10. 10.2011. 12. 30.256일120일입원비3,600,000 32012. 10. 11.2011. 12. 30. 256일0일건강생활비 17,000,000 42013. 6. 28.2012. 11. 19.193일 120일 입원비, 건강생활비 20,600,000 52013. 12. 28.2013. 6. 4.200일48일 입원비, 건강생활비 18,440,000 라. 원고는 2011. 5.경 뇌출혈이 발병하였고, 피고로부터 아래와 같이 입원비 등을 지급받았다. 마. 원고는 그 후 2014. 1. 2.부터 2014. 7. 2.까지, 2014. 7. 4.부터 2015. 5. 15.까지 각 경북도립 노인전문 요양병원에서 뇌출혈 후유증으로 편마비 및 편부전마비, 언어장 애 등의 진단으로 입원(이하 ‘이 사건 입원’이라 한다)하여 치료받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 6호증(이하 가지번호 포함), 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 청구원인에 관한 판단 가. 원고의 주장 원고는 피고에게 이 사건 입원과 관련하여 보험금으로 입원비 720만 원(= 3만 원 - 5 - × 120일 × 2회)과 건강생활비 3,400만 원(= 입원기간 181일 이상이므로 1,700만 원 × 2회)의 합계 4,120만 원 및 이에 대한 지연손해금의 지급을 구한다. 나. 판단 1) 이 사건 보험계약상 건강생활비와 입원비 지급원인이 되는 ‘치료를 직접적인 목 적으로 하는 입원‘이란 질병 자체 또는 질병으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위하여 의사의 관찰 및 관리 하에 입원치료를 받는 것을 의미한다 고 보아야 하고, 따라서 치료가 종결된 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 의료행위까지 위 입원의 개념에 포함된다고 보기는 어렵다(대 법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 참조). 또한 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여.처치 등이 계속적으 로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환 자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등 에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여 의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입 원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이 나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결). 2) 이 사건 입원이 뇌출혈의 치료를 직접 목적으로 한 것인지 살피건대, 갑 제2, - 6 - 4, 7, 8, 9호증의 각 기재, 제1심 법원의 요양병원에 대한 사실조회 결과에 변론 전체 의 취지를 종합하면, 원고가 뇌출혈 후유증으로 좌측 편마비 등으로 손목과 발목에 근 력이 전혀 없어 보행이 힘들고, 좌측 상.하지에 통증도 심한 상태인 사실, 원고는 신 체기능 유지를 위한 재활치료가 필요한 상황인 사실은 각 인정된다. 그러나 앞서 본 법리, 갑 제2, 5호증, 을 제2호증의 각 기재, 제1심 법원의 대학 교병원 재활의학과와 노인전문 요양병원에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지 를 종합하여 인정되는 다음 각 사정들, 즉 ① 원고는 이 사건 입원 중 여러 차례 외출 과 외박을 하였던 점, ② 현재 뇌출혈 발병 후 3년이 경과한 상태로 큰 호전을 기대하 기 어렵고, 재활치료를 위해 입원치료가 필요하다고 하는 점, ③ 이 사건 입원을 할 당 시 원고에게서 뇌출혈과 관련하여 특별히 어떠한 중대한 병적 증상이 나타나 입원을 하게 되었는지에 대한 자료가 없고, 이 사건 입원 당시 작성된 진단서에도 요양 재활 치료를 받았다고만 기재되어 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 입원이 주요 성인병 또는 질병 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 해당한다는 점을 인정하기에 부족하 고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 3) 이에 대하여 원고는, 후유증을 완화하기 위한 의료행위 등은 ‘치료를 직접적인 목적으로 하는 입원‘에 포함되지 않으나, 이는 뇌출혈의 치료과정에서 사용된 치료방법 으로 인하여 발생한 후유증만을 의미하므로, 뇌출혈이라는 질병으로 인하여 직접 발생 한 좌측 편마비 등의 호전을 위한 입원은 뇌출혈의 ‘치료를 직접적인 목적으로 하는 입원‘에 포함된다고 주장한다. 그러나 보험금 지급사유에 포함되지 않는 ‘후유증을 완화하기 위한 의료행위’ 등 을 해석함에 있어서 ‘치료방법으로 인하여 발생한 후유증’만을 의미한다고 보기는 어렵 - 7 - 다. 4) 따라서 원고의 이 사건 입원은 이 사건 보험계약에 따른 건강생활비 및 입원비 지급사유에 해당한다고 볼 수 없으므로, 이를 전제로 한 원고의 이 사건 청구는 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사허용구 판사오범석 판사이지연