대장내시경 전 장정결제인 솔린액을 권장량보다 30ml 더 처방하고 신기능 이상 가능성을 확인하지 않음

- 1 - 울산지방법원 제3민사부 판결 사 건2012가합1708 손해배상(의) 원 고1. A 2. B 3. C 원고들 소송대리인 법무법인 정성 담당변호사 **** 피 고D 소송대리인 변호사 **** 소송복대리인 변호사 **** 변 론 종 결2013. 10. 23. 판 결 선 고2013. 12. 11. 주문 1. 피고는 원고 A에게 116,052,080원, 원고 B, C에게 각 10,000,000원 및 위 각 돈에 대하여 2010. 3. 26.부터 2013. 12. 11.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까 지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 각 지급하라. 2. 원고들의 나머지 청구를 각 기각한다. - 2 - 2. 소송비용의 1/2은 원고들이, 나머지는 피고가 각 부담한다. 3. 제1항은 가집행할 수 있다. 청구취지 피고는 원고 A에게 344,416,579원, 원고 B, C에게 각 10,000,000원 및 위 각 돈에 대 하여 2010. 3. 26.부터 이 사건 청구취지변경서 부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 각 지급하라. 이유 1. 기초 사실 가. 당사자의 지위 피고는 ****(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하는 의사로서 원고 A으로 하여금 장정결제인 솔린액오랄(이하 ‘솔린액’이라고만 한다)을 처방해준 후 대장내시경 검사를 시행한 자이고, 원고 A은 이 사건 병원에서 위 검사를 받은 자이며, 원고 B, C 은 원고 A의 부모이다. 나. 이 사건 병원의 진료 경과 1) 원고 A은 2010. 3. 19. 이 사건 병원을 방문하여 우측 하복부 통증을 호소하였 는데, 피고는 위 원고에게 대장내시경검사를 해보자고 하였고, 소변검사 1) 및 복부 방 사선검사를 실시한 후 위 원고에게 세토펜정, 스파부틴정, 국제시메티딘정, 아기오과립 등의 경구약을 처방해주었다. 이후 원고 A은 2010. 3. 22. 다시 이 사건 병원에 방문하 1) 신장기능을 평가할 수 있는 검사(BUN/Cr)가 아닌 내분비 질환 및 대사 질환을 확인하는 검사(urinalysis)를 시행하였다. - 3 - 여 장정결제인 솔린액 90ml를 교부받았는데, 위 병원 간호사는 위 원고에게, 검사 전 날 위 용액을 45ml, 검사 당일 아침 45ml 복용하되 물을 많이 마시라고 설명하였으나, 솔린액의 부작용에 대하여는 전혀 설명한 바 없었다. 2) 위 원고는 2010. 3. 25. 저녁 및 2010. 3. 26. 아침에 위 용액을 45ml씩 나누어 복용하였고, 아침에 소량의 죽을 먹은 후 2010. 3. 26. 대장내시경검사를 받기 위해 이 사건 병원에 방문하였는데, 위 병원 간호사는 아침에 죽을 먹었다고 이야기한 원고 A 에게 솔린액 30ml를 추가로 복용하도록 한 후 대장내시경 검사를 시행하였다. 3) 위 원고는 대장내시경 검사 시행 후 귀가하였는데, 갑자기 무감각, 극심한 안면 가려움증과 통증, 안면홍조, 탈수, 전신 허약감 등의 증세가 나타났고, 이에 피고의 권 유에 따라 같은 날 울산 북구 호계동에 있는 F좋은병원에 내원하여 탈수 및 고나트륨 혈증 진단을 받은 후, 전해질불균형 및 위와 같은 증세를 가라앉히기 위한 대증치료를 받고 퇴원하였다. 당시 위 원고는 혈청 크레아티닌 검사는 하지 않고 K 농도만 측정하 였는데, K가 2.8mg/dL로 현저히 감소한 상태였으며, Hb 8.0g/dL이었다. 4) 피고는 2010. 3. 27. 대장내시경 검사결과를 묻는 원고 A에게, 대장내시경 검사 결과에는 이상이 없으나 위 2010. 3. 19. 시행한 소변검사결과상 혈뇨가 관찰되므로 G 비뇨기과병원에서 검진을 받아볼 것을 권유하였고, 같은 날 위 G비뇨기과 병원은 원고 A에 대하여 콩팥요관방광단순촬영을 하였으나 요로결석이 발견되지 않고, 경정맥성 신 우 촬영술 검사를 하였으나 양측 신장 가시화도 관찰되지 않아 2010. 4. 2. 외부 CT 및 초음파 결과 원고 A이 내과적 신질환(급성신부전)인 것으로 진단하였으며, 혈청 크 레아티닌 수치는 3.0mg/dL, 사구체여과율 20mL/min 정도로 만성콩팥병 4기에 해당하 였다. - 4 - 5) 2010. 4. 5. H병원에서의 원고 A에 대한 진료 결과, 복부초음파로 나타난 신장 크기는 정상이었으나 혈청 부갑상선호르몬이 1,278로 현저하게 증가하였다(정상 범위 : 45 이하). 이에 위 병원은 위 원고를 만성신부전으로 진단하였으며, 2010. 4. 16. 당시 혈청크레아티닌은 3.93mg/dL, 사구체여과율은 9.48mL/min으로 만성콩팥병 5기에 해당 한다는 진단을 받았고, 2010. 4. 30. 재검사결과 혈액요소질소(BUN) 수치 76.7, 혈청 크레아티닌 6.23mg/dL, 사구체여과율 9mL/min이었다. 6) 2010. 5. 3. G병원에서의 위 원고에 대한 진료 결과, 혈액요소질소 82.7, 혈청크 레아티닌 6.94, 사구체여과율 8mL/min으로 역시 말기신부전(만성콩팥병 5단계) 진단을 받았으며, 2010. 5. 3. 초음파검사 결과 신장의 크기는 작지 않았고, 신조직검사 결과 만성경화사구체증, 심한 세관간질변화, 사구체전체경화증으로 진단되었으며, 위 병원은 그 원인을 한약으로 추측하였다. 위 원고는 2010. 5. 8. 위 병원에서 최종적으로 만성 경화사구체증, 만성세관간질병, 사구체경화증에 의한 말기신부전으로 진단받은 후 퇴원 하였다. 7) 이후 위 원고는 신장기능의 악화로 2011. 8.경부터 현재까지 혈액투석을 실시하 고 있으며, 2012. 4. 5. I내과의원에서의 검사 결과, 혈청 크레아티닌 수치 3.8mg/dL, 요단백 수치 +2, 헤모글로빈 8.8g/dL로 만성신부전, 요관결석, 고혈압 진단을 받았다. 다. 피고 작성의 의무기록 내용 피고가 원고 A을 진료하면서 작성한 의무기록에는 피고가 대장내시경 전 위 원고 에게 수액을 처방하였다거나 수분공급을 설명하였다는 내용 또는 대장내시경 검사 후 수액 1리터를 정맥주사하였다는 내용은 없다. 라. 원고 A의 기존 상태 - 5 - ○ 용법/용량 - 하제로서 공복시 복용이 좋다. 기상 후 적어도 식사 전 30분 내에 또는 야간의 취침시 간에 복용하는 것이 가장 효과적이다. 반컵(118ml)의 시원한 물과 함께 권장량을 희석 하여 복용하고, 이어서 시원한 물 한컵(236ml)을 마실 것. - 용량 : 장내시경과 Barium Enema시 : 검사 전날 아침, 점심, 저녁식사에 붉은색이나 보라색으로 착색되어 있지 않은 맑은 액의 음료만 마실 것. 저녁 7시 솔린액 45ml를 반컵(118ml)의 차가운 맑은 음료수와 함께 마신 후 음료수 한 컵을 더 마신다. 그리고 적어도 3컵 이상의 맑은 음료수를 더 마신다. 검사 당일 아침 6시 또는 검사 3시간 전 에 45ml의 솔린액을 반컵의 시원한 물과 함께 마신다. 물 1컵을 더 마신다. 용량을 증 가시키지 말 것. 사하작용이 더 필요하면 비 염류성 하제를 사용할 것. ○ 사용상 주의사항 1. 경고 : 대장내시경 전에 장세척을 위한 경구용 인산나트륨 제제를 투여 받은 환자에서 드물지만 중증의 급성인산신병증이 보고되었으며, 몇몇의 환자에서는 신장 기능의 영 원고 A은 이 사건 대장내시경 이전에 신기능장애가 문제되어 치료를 받은 경험은 전혀 없었으며, 2010. 1.부터 2010. 3.까지 3개월간 다이어트 목적으로 한약을 복용한 바 있다. 마. 솔린액의 안전성 1) 솔린액은 환자의 장을 비우는데 사용되는 장정결제로서 인산나트륨을 주성분으 로 하며, 변비치료시의 하제로 사용되거나, 장세정, 외과수술이나 내시경검사시 장세척 등을 목적으로 투여된다. 2) KMLE(한국 의학 검색 엔진)에서 제공하는 솔린액의 약물지침서(갑 제6호증)에 따르면, 위 약품에 대해 다음과 같은 정보를 제공하고 있다. - 6 - 구적 장애를 초래하였고, 몇몇의 환자에서는 장기투석이 요구되었다. 확인된 위험인자 들 없이 몇몇의 사례가 발생한 반면 급성인산신병증의 위험이 큰 환자들은 55세 이상 의 연령, 혈량저하증, 증가된 장통과시간, 활동성 대장염, 신장기저질환 및 신장기능, 안지오텐신수용체차단제 및 비스테로이드성소염진통제에 영향을 미치는 약물을 투여 받는 환자이다. 2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것 1) 손상된 신장기능 환자(저칼슘혈증, 고인산혈증, 과산염혈증, 과나트륨혈증, 산성증이 나타날 수 있다) 2) 신장질환이 있거나 신장관류의 기능이 저하된 환자 5. 일반적 주의 4) 의사의 지시가 없는 한 하루용량을 초과하지 말 것 5) 이 약을 복용할 경우 충분한 용량의 수분을 섭취하여야 하며, 적절한 수분을 섭취하 지 못하는 환자의 경우 장세척 동안 입원하여 혈관 내로 수분을 공급할 것. 8. 적용상의 주의 염분의 사용에 제약을 받는 환자나 신장질환이 있는 환자의 경우 의사의 지시가 없는 한 이 약을 사용하지 말 것. ○ 1998. 10. 8. 제조판매 허가 ○ 2006. 5. 10. 안전성서한 배포(수신 : 대한의사협회장, 대한병원협회장 등) : 최근 미국에서 ‘경구용 인산나트륨 제제’를 장세척제로 사용한 후 급성 인산염 신장병 증(급성 신부전 형태의 일종) 사례가 22건 보고됨에 따라 미국 FDA에서 2006. 5. 5.자 3) 식품의약품안전처의 솔린액에 대한 허가 및 조치 내용은 다음과 같다. - 7 - 로 동 제제 사용시 고려해야 할 주의사항을 발표하였습니다. 동 제제를 처방·투약하시는 선생님들께서는 동 제제의 안전한 사용을 위하여 다음 사항을 고려하시고 환자에게도 관련 내용을 충분히 전달하시는 등 유의하여 주시기 바랍니다. - 신장질환, 신장 또는 신장관류 기능 저하, 탈수증 또는 교정되지 않는 전해질 이상 환자에는 ‘경구용 인산나트륨 제제’의 사용을 피할 것 - ‘경구용 인산나트륨 제제’ 복용시 충분한 용량의 수분을 섭취할 것 - 구토 또는 탈수 증세가 있는 경우를 포함하여 급성 인산염 신장병증의 위험이 높은 환자에게는 기저 및 시술 후 임상수치(전해질, 칼슘, 인산염, BUN 및 크레아티닌)를 검 사할 것 - 적절한 수분을 섭취하지 못하는 환자의 경우 장세척 동안 입원하여 혈관내로 수분을 공급할 것 ○ 2009. 11. 3. 허가사항 변경지시 - 사유 : 급성 인산신장병증 발생 - 조치 : 허가사항 변경지시 : 당해 제제 허가항목인 사용상의 주의사항을 미 FDA의 허가사항변경내용에 준하여 변경(‘경고’항 신설) - ‘경고’ : 대장내시경 전에 장세척을 위한 경구용 인산나트륨 제품을 투여받은 환자에 서 드물지만 중증의 급성인산신병증이 보고되었다. 몇몇의 사례에서는 신장기능의 영 구적 장애를 초래하였고 몇몇 환자에서는 장기 투석이 요구되었다. 확인된 위험인자들 없이 몇몇의 사례가 발생한 반면, 급성인산신장병증의 위험이 큰 환자들은 55세 이상 의 연령, 혈량저하증, 증가된 장통과시간(예 : 장폐색), 활동성대장염, 신장기저질환 및 신장기능(예 : 이뇨제, 안지오텐신전환효소억제제(ACE inhbitors), 안지오텐신차단제 (ARBs) 및 비스테로이드성소염진통제(NSAIDs))에 영향을 미치는 약물을 투여받는 환 자이다. - 8 - ○ 2011. 12. 26. 안전성서한 배포(수신 : 대한의사협회장, 대한병원협회장 등) - 주요 내용 : 안전성·유효성이 입증되지 아니한 ‘장세척’ 용도로 사용시 부작용 발생 등 안전성 우려 - 우리청에서는 ‘경구용 인산일수소나트륨 및 인산이수소나트륨’제제에 대한 안전성·유 효성이 입증된 적응증은 ‘변비시 하제’에 한정되어 있음을 의사·약사선생님들께 다시 한 번 알려드리니 동 사항을 충분히 유의하여 처방·투약 및 복약지도 하여 주실 것을 당부 드립니다. 바. 관련 의학지식 1) 혈뇨 혈뇨는 소변에 비정상적인 양의 적혈구가 섞여 배설되는 것이다. 적은 양의 혈 뇨가 한 번 있었다고 해서 이상이 있다고 할 수는 없으나, 지속적인 혈뇨가 있거나 혈 뇨의 양이 많을 때 그 원인에 대한 정밀 검사가 필요하다. 혈뇨는 신장에서 외요도구 에 이르는 요로 중 어느 한 부분에서 출혈이 있음을 의미하고, 신장에서 출혈이 있는 경우와 요로에서 출혈이 있는 경우로 나누어 치료를 한다. 신장 출혈인 경우에는 원인 이 되는 신장 질환을 찾기 위해 혈액검사 및 단백뇨에 대한 검사뿐 아니라 신장 조직 검사를 해야 하는 경우가 있다. 2) 사구체신염 사구체신염은 신장의 여과부위인 사구체에 염증이 생겨 발생하는 신질환을 총칭 하는 말로, 줄여서 신장염 혹은 신염이라 한다. 급성과 만성으로 구분되는데, 급성사구 체신염은 발병으로 인한 특유의 증상을 나타내기 때문에 진단도 비교적 간단하고 진행 도 빠르며, 치료가 잘 되어 위험한 질병은 아니다. 그러나 만성화되면 완치가 힘든 상 - 9 - 태가 될 수 있다. 만성사구체신염은 신조직의 점진적인 손상을 진행시켜 만성신부전을 초래하는데 만성신부전의 가장 흔한 원인 중의 하나이며, 만성사구체신염 진행 중에 경화증이 심하게 되는 것을 만성경화사구체질환이라 한다. 원인은 미상인 경우가 많으 며, 우리나라에서는 lgA신증이 제일 많고, 발병 20년 뒤에 환자의 20~30%가 혈액투석 을 하게 된다. 3) 만성신부전증 만성신부전증이란 만성콩팥병 3, 4, 5기를 총칭하는 것으로, 만성콩팥병은 3개월 이상 콩팥병이 지속되어 사구체 여과율 2) 이 60ml/분 이하일 때를 말한다. 임상증상은 만성콩팥병 3기에는 없으며, 만성콩팥병 5기가 되면 체중감소, 식욕부진, 욕지기, 구토, 음식맛의 변화, 딸꾹질, 호흡곤란 등의 증상이 나타난다. 급성과 만선신부전증을 구별하기 위하여 이전 신기능 검사 결과가 아주 중요하 나, 그러한 기록이 없는 경우에는 만성 신부전의 증거가 있는지를 찾아보는데, 대표적 인 소견이 빈혈, 신성골이영양증, 신경병증 등이 있으나 대부분 상당히 진행한 만성 신 부전(사구체 여과율 30mL/min 이하)인 경우에 나타나며, 어떠한 경우에는 말기 신부전 (사구체 여과율 15mL/min 이하)이 될 때까지 무증상인 경우도 있다. 방사선학적으로 신장의 크기가 감소되어 있는 경우 만성 신부전에 해당하지만, 일부 신장 질환은 말기 신부전이 될 때까지 신장 크기의 감소가 없는 경우도 있다. 4) 인산신장병증 신기능이 저하되어 있는 환자가 인산염을 복용하면 제시간에 배출되지 않고, 칼 슘과 결합하여 수많은 작은 결정체가 신장에 침착되는데, 이를 인산신장병증이라 하며, 2) 사구체여과율은 신장에 있는 총 200만개의 사구체가 분당 소변을 만들어내는 수치로, 20세 정상인은 120ml/분이며, 1년에 1 씩 감소하여 70세가 되면 70ml/분 정도가 된다. - 10 - 급성과 만성으로 나뉘고, 세관에 칼슘과 인결합체가 무수히 많이 침착되어 말기신부전 으로 진행하게 된다. 사. 감정의의 소견 종합 1) M병원 소화기내과 전문의 K 솔린액의 경우 성인의 일일 용량인 90ml를 초과하여 처방할 때는 신중을 기해 야 하며, 사하작용이 더 필요하면 염류성 하제인 솔린액을 대신하여 비염류성 하제를 사용하는 것이 좋다. 2) N병원 신장내과 교수 L 가) 솔린액은 본래 정상신기능을 가진 경우에는 만성신부전을 일으키지 않으며, 만성콩팥병 환자에게서 급성신부전을 일으켜 만성콩팥병이 점점 진행하여 말기신부전 으로 발전할 수 있다. 따라서 솔린액을 복용한 후 1달 만에 만성신부전 5단계로 진행 하였다면 기존에 만성콩팥병 3기 정도의 질병을 앓고 있었다고 추측 가능하다. 나) 한약은 만성신부전과 급성신부전을 모두 일으킬 수 있다. 특히 벨기에에서 다이어트를 위한 한약을 복용한 결과 급성, 만성신부전이 나타나고 방광암이 발병한 사실이 잘 알려져 있다. 다) 20대 초반에 만성경화성사구체질환에 의한 만성신부전이 발생한 여성환자의 경우 대부분 투석을 하게 되고, 투석을 하게 되면 생존률이 현저히 저하된다. 라) 원고 A에 대한 2010. 3. 19.자 소변검사결과 현미경적 혈뇨가 발견되었음을 알 수 있다. 마) 54kg인 22세의 젊은 여자에게 솔린액 총 120ml를 투여한 것이 과다한 것은 아니나, 신기능이 저하된 사람에게는 과다한 용량이다. - 11 - 바) 미국신장학회지(Journal of American society of Nephrology)에 따르면 경구 인산나트륨 설사제 복용 후 급성인산염병을 일으킨 90%의 환자에게서 혈청크레아티닌 1.0mg/dL(거의 정상 범위)이 측정된지 한 달 만에 급성신부전이 발병되어 혈청크레아 티닌이 3.9mg/dL로 증가하였고, 16.7개월 경과관찰한 결과 31명 중 4명에게서 만성신 부전이, 21명에게서 급성신부전이 각 발병하였다. 즉, 기존 신질환이 있다면 솔린액 투 여로 1달 만에 5단계 말기신부전이 나타날 수 있으나, 말기신부전은 대개 위와 같이 16.7개월간 경과를 관찰해야 발견할 수 있는 것이므로 솔린액보다는 다른 원인에 의하 여 신기능이 악화되어있었을 것이라고 추측할 수 있다. 사) CT촬영이나 복부초음파로 검사한 결과 원고 A의 신장 크기는 정상이어서 급성신부전으로도 볼 수 있으나, 혈액검사상 빈혈과 단백뇨 등이 관찰되고, 부갑상선항 진증이 있는 것으로 미루어 만성신부전증에 더 가깝다. 즉, 신장의 크기가 현저하게 줄 어들기 전의 만성콩팥병 상태에서 한약이나 솔린액에 의한 급성신부전증이 동반되어 발병한 것으로 보인다. 아) 원고 A에 대한 진료기록상으로 솔린액에 의한 급성 혹은 만성콩팥병의 증거 는 없는 것으로 보이나, 피고는 대장내시경검사를 실시함에 있어 환자의 지병으로 만 성콩팥병이 있었던 것을 확인하지 않았고, 또한 만성콩팥병 환자에게 솔린액을 투여하 는 것은 주의를 요하며 금기임에도 이를 지키지 않았으므로 그에 대한 책임이 있다고 보인다. 3) O병원 신장내과 교수 P 가) 솔린액은 인산나트륨 하제로서 혈장량 감소(탈수), 고나트륨혈증, 저칼륨혈 증, 저칼슘혈증, 고인산혈증 등과 같은 전해질 이상을 초래할 수 있다. 전신 허약감, 무 - 12 - 감각 등은 저혈량증과 전해질 이상으로 인한 것으로 추정되며, 눈 주위, 전신 홍반 및 안면 홍조 등은 약제에 의한 과민 반응으로 추정된다. 저혈량증은 다량의 설사로 인한 합병증이며, 전해질 이상은 용법에 따라 복용한 경우라도 고령, 신기능 저하, 당뇨병, 고혈압, 궤양성 대장염, 간질환, 체액량 감소, 이뇨제 등과 같은 약제 복용을 한 경우 잘 초래되며, 솔린액을 권장량보다 과량 복용하면 더 잘 발생하는 것으로 알려져 있다. 나) 권장량의 솔린액 복용으로도 신부전이 발생할 수 있으며, 초과사용시 신부전 의 위험이 더 증가한다. 의무기록과 경과만을 토대로 볼 때 이전에 신부전이 없었던 상황이라면 솔린액 사용이 신부전의 원인일 가능성이 높다. 다) BUN/Cr 검사 수치만으로 급성 신부전 여부를 판단할 수 없으며, 원고의 상 태는 급성 신손상 또는 만성 신질환에서 모두 가능한 소견이다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 ~ 9, 16 ~ 19호증, 을 제1 ~ 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 국민건이 법원의 계명대학교 동산병원장에 대한 사실조회회신 결과, 이 법원의 O병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 M병 원장, 순천향대학교서울병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 2. 판 단 가. 원고들 주장의 요지 피고는 원고 A에게 솔린액에 대한 투약지침, 부작용, 위험성 등에 관하여 상세히 알려야 함에도 불구하고 이를 알리지 않았고, 권장량이 명시되어 있음에도 이를 지키 지 않은 채 위 원고에게 초과 투여를 함으로써 원고 A으로 하여금 만성신부전의 중증 신장애를 입도록 하였으므로, 피고는 원고들에게 그로 인한 손해를 배상할 의무가 있 다. - 13 - 나. 판 단 1) 손해배상책임의 발생 가) 원고 A의 말기신부전의 발병 원인 원고 A이 솔린액을 투약하기 이전부터 만성신부전을 앓고 있었는지 여부는 확실하지 않다. 그러나, 앞서 인정한 사실에 의하면 위 원고가 솔린액 투약 이전에 신 기능 장애의 진단을 받았다거나 관련 질환으로 치료받은 경력이 전혀 없는 점, 식품의 약안정청은 2009. 11. 3. 솔린액이 급성 신장손상을 유발할 수 있다는 이유로 장세척 용도로 사용하지 못하도록 허가사항을 변경하였던 점, 피고는 위 원고에게 솔린액 투 약의 권장량인 90ml를 한참 초과하여 총 120ml를 처방하였던 점, 위 원고는 이 사건 대장내시경 검사를 받은 직후 전해질 이상 증세를 호소하며 타 병원에 내원하여 응급 처치를 받았고, 약 10일 후인 2010. 4. 2. 이루어진 검사에서 혈청 크레아티닌이 3.0mg/dL이었다가, 2010. 4. 5. 검사에서 3.8mg/dL로, 2010. 4. 16. 검사에서 3.9.mg/dL로, 2010. 4. 28. 검사에서 6.23mg/dL로, 2010. 5. 3. 검사에서 6.94mg/dL로 그 수치가 급격하게 증가한 사실 등을 인정할 수 있는바, 이를 종합하면 솔린액의 투 약이 원고 A의 위 증세 및 현재의 말기신부전 발병에 결정적인 원인을 제공하였다고 봄이 상당하다. 나) 원인질환을 인식하지 못한 잘못과 만성신부전 사이의 인과관계 ① 주의의무의 정도 의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하 기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 - 14 - 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행 위의 수준을 기준으로 삼되, 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으 로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로 진료환경 및 조건, 의 료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 하며, 또한 진단은 문 진·시진·촉진·청진 및 각종 임상검사 등의 결과에 터 잡아 질병 여부를 감별하고 그 종 류, 성질 및 진행 정도 등을 밝혀내는 임상의학의 출발점으로서 이에 따라 치료법이 선택되는 중요한 의료행위이므로, 진단상의 과실 유무를 판단함에 있어서는 그 과정에 있어서 비록 완전무결한 임상진단의 실시는 불가능하다고 할지라도 적어도 임상의학 분야에서 실천되고 있는 진단 수준의 범위 내에서 그 의사가 전문직업인으로서 요구되 는 의료상의 윤리와 의학지식 및 경험에 터 잡아 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단 함으로써 위험한 결과 발생을 예견하고 그 결과 발생을 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다하였는지 여부를 따져 보아야 한다(대법원 2004. 4. 9. 선고 2003다 33875 판결 참조). 그리고, 해당 의사의 전문분야가 아니라는 이유로 의사의 주의의무 가 경감되는 것은 아니고, 전문분야가 다를지라도 해당 과목의 전문의와 동일한 주의 의무를 부담한다(대법원 1974. 5. 14. 선고 73다2027 판결 참조). ② 진단상의 과실 유무 원고 A이 이 사건 대장내시경검사 직전인 2010. 3. 19. 피고 병원에 내원하 여 시행한 소변검사에서 경미한 정도의 혈뇨가 관찰되었는바, 일시적인 혈뇨는 임상적 으로 큰 의미가 없을 수도 있지만, 솔린액은 영구적인 신기능장애 등을 초래할 수 있 는 약제이며, 이미 수차례에 걸쳐 식품의약안전청이 의사 및 약사들을 대상으로 그 위 험성을 고지한 바 있으므로, 소변검사에서 미약하나마 혈뇨가 관찰되었다면 피고로서 - 15 - 는 원고 A에게 신장에 이상증세가 있는지 여부를 확인하여야 할 주의의무가 발생하였 다고 봄이 상당하다. 그러나 이 사건에서 피고는 솔린액 투여 이전에 원고 A의 신기능 에 장애가 있을 수도 있다는 사실을 인식하지 못한 채 추가적인 검진 없이 만연히 위 약제를 처방하였을 뿐 아니라(피고는 피고가 행한 소변검사 및 복부방사선검사가 신장 기능의 이상 여부를 확인하기 위한 것이 아니었음을 인정하고 있다), 권장량을 초과한 투약까지도 지시 내지 용인하였는바, 피고가 이와 같이 원고 A의 신장 기능 이상 가능 성을 밝혀내지 못하고 위 약제를 처방한 것은 진단상의 주의의무를 다하지 못한 경우 에 해당한다고 할 것이다. ③ 인과관계 그런데, 만약 원고 A에게 만성신부전증의 기왕증이 있었다면, 피고가 이를 발견하지 못하였다고 하더라도 대장내시경 이전에 만성신부전을 발견하지 못한 잘못과 만성신부전의 진행 사이에 인과관계가 있다고 단정할 수 없다. 그러나 앞서 본 바와 같이 원고 A이 기존에 신장 이상으로 진료받은 경력이 없었던 점, 이 사건 대장내시경 검사 이후 급격한 상태의 악화로 병원에서 치료를 받기 시작한 점, 위 시점 이후 위 원고의 크레아티닌 수치가 급격하게 증가하였던 점 등을 종합하면, 원고 A에게 본래 만성신부전이 있었다 하더라도 그것이 솔린액의 투여로 인해 자연경과적 진행 이상으 로 악화되었다고 할 것이다. 한편, 원고 A이 처음 이 사건 병원에 내원하여 소변검사 를 하였던 당시 혈뇨가 경미하였고, 다른 증상을 보이지 아니한 점을 고려하면, 신장 장애가 있었다 하더라도 그것이 그다지 오래된 것으로 보이지 않으므로, 그때 위 원고 의 증상과 원인을 정확히 진단하여 그에 따른 적절한 약제(비염류성 하제 등)를 처방 하여 대장내시경을 시도하였다면 이 사건과 같이 만성신부전이 급격하게 진행되지는 - 16 - 않았을 것으로 판단된다. 따라서 피고의 진단상의 주의의무 위반과 원고 A의 만성신부 전 진행 사이에 상당인과관계를 부정할 수는 없다. 라) 소결론 따라서 피고는 원고들에게 그 진단 및 처방의 잘못으로 인하여 원고들이 입은 손해를 배상할 의무가 있다. 2) 책임의 제한 다만, 원고 A이 이 사건 병원에 최초로 내원할 당시 이미 만성신부전 질환을 앓 고 있었을 가능성을 배제할 수는 없는바, 만성신부전의 경우 근본적인 치료가 불가능 하고, 정도의 차이는 있을지라도 점차적인 악화를 피할 수 없는 점, 만약 원고 A이 피 고 병원에 최초 내원할 당시 만성신부전이 있었다 하더라도 비교적 초기 단계여서 그 진단이 용이하지 아니하였던 점, 신기능 검사를 하였을 경우 원고의 신기능 장애를 발 견하였을 수 있었으리라고 단정할 수 없는 점 등의 사정을 종합적으로 고려하면, 비록 피고의 진단·처치상의 과실로 원고 A의 만성신부전이 말기에 이르렀다고 하더라도 그 로 인하여 발생한 모든 손해를 피고에게만 부담시키는 것은 의료행위의 특성과 그 위 험성의 정도, 피고의 과실 내용과 그 정도 등에 비추어 형평의 원칙에 반하므로, 위와 같은 사정을 피고가 배상하여야 할 손해액을 산정함에 있어 참작하는 것이 손해의 공 평타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에도 부합한다고 할 것이다. 따 라서 위와 같은 사정을 피고가 배상하여야 할 손해액을 산정함에 있어 참작하기로 하 되, 피고의 손해배상책임의 범위를 25%로 제한함이 상당하다. 3) 손해배상책임의 범위 가) 일실수익 - 17 - ① 기초사실 ㉮ 성별 및 생년월일 : 1989. 9. 24.생의 여자, 사고 당시(원고 A이 갑자기 이상증세를 호소하기 시작한 2010. 3. 26.을 기준으 로 한다) 20세 6개월 2일 ㉯ 노동능력상실률 : 전신장애율 75%(대한의학회 2010년도 장애평가기준) ㉰ 가동능력에 대한 금전적 평가 : 도시일용에 종사하는 보통인부의 노임 ㉱ 기대여명 : 혈액투석으로 인한 여명 단축(일반인 대비 68% 정도), 2054. 1. 20.까지 ㉲ 가동기간 및 가동일수 : 원고 A이 60세가 될 때인 2049. 9. 23.까지 월 22 일씩 [인정증거] 다툼 없는 사실, 이 법원의 O병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 경험칙, 변론 전체의 취지 ② 계산 : 322,514,280원(자세한 내역은 아래 표와 같다. 월 5/12%의 비율에 의한 중간이자를 공제하는 단리할인법에 따라 이 사건 사고 발생 당시의 현가로 계산, 기간은 월 단위로 계산함을 원칙으로 하고, 마 지막 월 미만 및 원 미만의 금액은 버림. 이하 같다) [일실수입] 기간 초일기간 말일노임단가일수월소득상실률m1호프만1m2호프만2m1-2적용호프만기간일실수입 12010-3-262049-9-2381,443221,791,74675%473260.990800.0000473240.0000322,514,280 (※호프만수치가 240을 초과하는 경우이므로 240으로 제한함)일실수입 합계액(원):322,514,280 나) 치료비 ① 기왕치료비 : 11,240,930원 [인정근거] 갑 제16호증(가지번호 포함)의 기재, 변론 전체의 취지 - 18 - ② 향후치료비 : 25,226,556원 원고 A의 신장이식수술비용으로 예측되는 2,250만 원(감정결과 2,000만 원 내지 2,500만 원이 소요되는바, 그 중간 금액으로 한다) 및 수술 이후 여명 기간 동안 복용하는 면역억제제 비용으로 예측되는 매달 평균 200,000 원 (이 사건 변론종결일 다음날인 2013. 10. 24.부터 기대여명기간인 2054. 1. 20.까지)의 합계 [기타 손해] 향후 치료비(소요금액)(지출시기)m(사고시현가) ᄀ.신장이식22,500,000원2013-10-244219,148,936원 ᄂ.면역억제제 6,077,620원 25,226,556원 종류:면역억제제수명:0년 비용:200,0001월 최초필요일:2013-10-24수치합계 필요최종일:2054-1-20비용총액 30.3881 6,077,620원 [인정근거] 위 O병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다) 책임의 제한 ① 피고의 책임비율 : 25% ② 계산 (일실수입 322,514,280원 + 기왕치료비 11,240,930원 + 향후치료비 25,226,556원) × 0.25 = 96,052,080원 라) 위자료 ① 참작사유 : 원고 A의 연령, 원고들의 관계, 이 사건 의료과실의 정도와 결 과, 치료경과, 기타 이 사건 변론에 나타난 제반 사정 ② 인정금액 : 원고 A - 2,000만 원 - 19 - 원고 B, C - 각 1,000만 원 마) 소결론 따라서, 피고는 손해배상으로 원고 A에게 116,052,080원(= 재산상 손해 96,052,080원 + 위자료 10,000,000원), 원고 B, C에게 각 10,000,000원과 각 이에 대하 여 이 사건 사고 발생일인 2010. 3. 26.부터 피고가 그 이행의무의 존부와 범위에 관하 여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 이 사건 판결선고일인 2013. 12. 11.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 3. 결 론 원고들의 피고에 대한 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나 머지 청구는 이유 없어 기각한다. 재판장 판사도진기 판사홍지현 판사이수주