피고 병원이 다초점 인공수정체 비용은 낮게, 실손의료보험 대상 검사비용은 부풀려 보험금을 청구함.

• 2016년부터 2019년까지 피고 병원은 다초점 인공수정체 비용을 실제보다 낮게 산정해 보험금 청구에서 제외하고, 실손의료보험 대상인 검사비용은 크게 부풀려 청구함.
• 원고 보험사는 피고 병원이 이런 방식으로 보험금을 부당하게 많이 받도록 도와주었다며 손해배상 청구를 제기함.
• 1심 법원은 일부 원고의 주장을 받아들여 피고에게 손해배상 책임을 인정했으나, 일부는 기각함.
• 항소심에서는 1심 판결 중 일부를 취소하고, 피고에게 원고에게 약 2억 2천만 원과 지연손해금을 지○○라고 명령함.
• 피고는 다초점 인공수정체 비용을 낮게 산정한 반면, 검사비용은 서울 지역 병원 평균보다 15~19배 이상 높게 청구한 것으로 확인됨.
• 피고는 비용 산정에 대해 합리적인 설명을 하지 못했고, 보험금 청구 과정에서 허위 진료비 명세서를 발급해 보험금을 편취하도록 도운 것으로 판단됨.

피고 병원은 다초점 인공수정체 비용을 낮게, 실손의료보험 대상 검사비용을 부풀려 보험금을 청구하도록 하여 원고 보험사로부터 손해배상 청구를 받았다. 쟁점은 비용 산정의 적정성과 허위 진료비 명세서 발급 여부였으며, 법원은 피고가 부당한 비용 산정과 허위 서류 발급으로 보험금을 편취하도록 도운 점을 인정해 일부 손해배상 책임을 인정했다.

• 다초점 인공수정체 비용은 2016년 이후 실손의료보험 대상에서 제외되었으나, 피고는 이 비용을 실제보다 낮게 산정해 보험금 청구에서 제외함.
• 반면 검사비용은 실손의료보험 대상이었음에도 불구하고 서울 지역 병원 평균보다 15~19배 이상 높은 금액으로 부풀려 청구함.
• 비용 산정의 급격한 변화는 합리적인 이유 없이 이루어졌고, 피고는 이에 대해 납득할 만한 설명을 하지 못함.
• 피고는 허위 진료비 명세서를 발급해 피보험자들이 부풀린 금액으로 보험금을 청구하도록 도왔으며, 피보험자들도 이를 알고 있었거나 알 수 있었다고 봄.
• 피고는 인터넷 광고 등을 통해 실손의료보험 청구와 관련한 특별한 혜택을 암시하는 등 보험금 편취를 방조한 정황이 있음.
• 이러한 사정을 종합해 피고는 원고 보험사에 대해 공동으로 손해배상 책임을 져야 한다고 판단함.

피고 병원은 다초점 인공수정체 비용을 낮게, 검사비용을 비정상적으로 높게 산정해 보험금을 부당하게 청구하도록 했고, 허위 서류 발급으로 보험금 편취를 도운 점이 인정되어 일부 손해배상 책임을 지게 되었다. 법원은 비용 산정의 부당성과 허위 명세서 발급이 보험금 편취의 핵심 원○○라고 보았다.