안과의가 허위 진단서와 진료비계산서를 발급해 환자들의 실손보험금 편취를 도왔다며 보험사가 손해배상을 청구함.

- 1 - 서 울 중 앙 지 방 법 원 판 결 사 건2021가단5071744 손해배상(기) 원 고**** 피 고B 변 론 종 결2025. 3. 6. 판 결 선 고2025. 5. 1. 주 문 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 청 구 취 지 피고는 원고에게 75,950,088원 및 이에 대하여 이 사건 소장부본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 이 유 1. 기초사실 가. 피고는 **** 소재 ‘D’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)를 운영하는 안과 전문의로, 2020. 11.경부터 2021. 1.경까지 이 사건 병원에 내원한 E, F, G, H, I, J, K, - 2 - L(이하 ‘이 사건 환자들’이라 한다)에게 백내장 치료를 위한 ‘다초점 인공수정체 삽입 술’(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 시행하였다. 나. 원고는 이 사건 환자들이 가입한 실손의료보험의 보험자로서, 이 사건 환자들에게 이 사건 수술에 관한 보험금 합계 75,950,088원을 지급하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 4, 5, 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 1) 이 사건 환자들은 수술이 필요한 백내장을 앓고 있지 않았음에도 불구하고, 피고 는 이 사건 환자들에게 이 사건 수술(소위 ‘생내장 수술’)을 시행한 다음, 백내장 치료 목적으로 이 사건 수술을 시행하였다는 내용으로 허위의 진단서, 입.퇴원확인서, 진료 비계산서 등의 서류를 발급해 주었다. 2) 또한, 피고는 이 사건 수술과 관련하여 이 사건 환자들이 입원치료를 받지 않았 음에도 불구하고, 이 사건 환자들이 입원치료를 받았다는 내용으로 허위의 진단서, 입.퇴원확인서, 진료비계산서 등의 서류를 발급해 주었다. 3) 피고는 ‘안구검사비’가 2020. 9.경부터 요양급여대상에 포함되어 그에 관한 고가의 검사비를 책정할 수 없게 되자, 대신 비급여대상인 ‘치료재료대’를 올리는 방법으로 이 사건 수술에 관한 전체 진료비를 기존과 유사한 수준으로 유지하고, 이 사건 환자들에 게 위와 같이 허위의 치료재료대가 기재된 진료비계산서 등을 발급해 주었다. 4) 이 사건 환자들은 원고에게 위 서류들을 제출하여 이 사건 수술에 관한 보험금을 지급받았고, 피고는 위와 같이 허위의 서류를 발급함으로써 이 사건 환자들의 보험금 편취행위에 공모 내지 방조의 형태로 가담하였다. 따라서, 이 사건 환자들에게 지급된 - 3 - 보험금 합계 75,950,088원에 대하여 피고는 원고에게 불법행위에 기한 손해배상의무를 부담한다. 3. 판단 가. 백내장 수술이 필요하지 않았다는 주장에 대한 판단 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험 에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가진다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 등 참조). 살피건대, 을 2, 3호증, G의 증언 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 아래와 같 은 사실 내지 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 피고가 이 사건 환자 들에 대한 백내장 수술의 필요성이 없었음에도 불구하고 이 사건 수술을 시행하였다고 인정하기 부족하다. 따라서, 이 부분 원고의 주장은 받아들이지 않는다. 1) 피고는 이 사건 병원에 내원한 이 사건 환자들에 대하여 세극등현미경 등으로 안 구검사를 하였고, 그 결과 등을 토대로 백내장을 진단하여 이 사건 수술을 시행한 것 으로 보인다. 2) 원고가 피고를 사기 혐의 등으로 고소하여 피고에 대한 수사가 이루어졌는데, 그 과정에서 M는 이 사건 환자들의 진료기록에 대한 의료감정을 실시하였고 ‘이 사건 환 자들에 대한 백내장 진단 및 이 사건 수술의 시행이 적절하였다.’라는 취지로 회신하였 다. 3) 피고는 위 의료감정 결과 등을 토대로 사기 혐의 등에 대하여 증거불충분 혐의없 음 처분을 받았다. 나. 입원의료비 보험금 편취행위에 가담하였다는 주장에 대한 판단 - 4 - 살피건대, 을 2, 3호증, G의 증언 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같 은 사실 내지 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 피고가 이 사건 환자 들의 입원의료비 보험금 편취행위를 공모하거나 방조하였다고 인정하기 부족하다. 따 라서, 이 부분 원고의 주장도 받아들이지 않는다. 1) 우선, 이 사건 환자들에게 입원의료비 보험금 편취에 관한 고의가 있었다고 인정 하기 어렵고, 따라서 이 사건 환자들의 편취행위에 관한 피고의 공모 내지 방조가 성 립한다고 볼 수 없다. 그 이유는 다음과 같다. 가) 앞서 본 바와 같이 이 사건 환자들은 실제로 백내장을 앓고 있었던 것으로 보 이고 이를 치료하기 위한 목적으로 이 사건 병원에 방문하였다. 또한, 세극등현미경 등 을 통한 검사를 거쳐 안과 전문의인 피고로부터 백내장 진단을 받고, 그 결과를 토대 로 이 사건 수술을 받은 다음 경과를 살피기 위하여 이 사건 병원에 상당한 시간 머물 렀다. 위와 같은 사실에 비추어 보면, 이 사건 환자들로서는 이 사건 병원에서 받은 진 료가 입원치료에 해당한다고 인식할 만한 상황이었던 것으로 보인다. 나) 특히, 입원치료에 해당하는지 여부를 판단함에 있어서는 입원실 체류 시간, 환 자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합적으로 고려하여야 하 는바(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결), 본질적으로 그 판단 기준이 모호할 수밖에 없다. 원고와 같은 보험회사는 환자들이 받은 진료의 법률적 성격에 대하여 다양한 자료 를 종합하여 사후적 판단을 할 수 있지만, 일반 환자들이 보험금을 청구하는 데 있어 서는 그와 같은 세밀한 판단 절차를 거치는 것은 현실적으로 불가능하다. 다) 따라서, 설령 위와 같은 법률적 기준에 따라 객관적으로 판단한 결과 이 사건 - 5 - 환자들이 받은 진료가 실손의료보험에서 정한 입원치료에 해당하지 않는다고 하더라도, 이 사건 환자들에게 기망의 고의가 있었다고 인정함에 있어서는 신중을 기할 필요가 있다. 라) 위와 같은 점에 비추어 보면, 이 사건 환자들이 실손의료보험에서 정한 입원치 료를 받지 않았다고 인식하고 있었음에도 불구하고 고의로 원고를 기망하여 입원의료 비 보험금을 청구하였다고 단정하기 어렵다. 2) 위와 같은 사정은 이 사건 환자들뿐만 아니라 피고에 대하여도 동일하게 적용될 수 있다. 피고가 안과 전문의이기는 하지만, 이 사건 환자들과 마찬가지로 보험계약 및 그에 따른 법률관계에 대한 전문성을 가진다고 볼 수는 없다. 보험회사와는 달리 진료 의 법률적 성격에 관한 사후적, 종합적 판단이 현실적으로 불가능한 위치에 있다는 점 역시 마찬가지이다. 따라서, 앞서 본 이 사건 환자들에 대한 진단 및 치료 경과 등에 비추어 보면, 설령 이 사건 환자들이 받은 진료가 실손의료보험에서 정한 입원치료에 해당하지 않는다고 하더라도, 피고가 고의로 허위의 입원치료 관련 서류를 발급해 주었다고 단정하기는 어렵다. 3) 또한, 이 사건 병원에서 이 사건 환자들에게 실손의료보험 가입 여부를 묻고 입 원치료 관련 서류를 발급해 준 것에서 더 나아가, 적극적으로 이 사건 환자들로 하여 금 입원의료비 보험금을 청구하도록 유도하였다든지, 진료 내역이나 병원 체류 시간 등에 대하여 허위의 진술을 하도록 지시하였다고 볼 만한 증거도 없다. 4) 한편, 원고는 이 사건 환자들에 대한 진료기록상 입원시간이 일괄적으로 6시간으 로 기재되어 있다거나, 위 입원시간과 이 사건 환자들에 대한 문답서의 내용 중 일치 - 6 - 하지 않는 부분이 있다는 점 등을 지적한다. 그러나, ‘이 사건 병원에 오전 9시경 방문하여 수술을 받고 회복실에서 안정을 취하 다가 오후 늦게 나왔다.’라는 G의 증언이 진료기록상 입원시간(10:00경 ~ 16:00경)에 부합하는 점(갑 5호증), 백내장 수술이 비교적 간단한 수술이라고 하더라도 수술로 인 한 부작용이나 합병증 등이 발생하는 사례가 있으므로, 실제 진료를 담당하는 의사로 서는 가능한 한 환자를 병원에 오래 머물게 하면서 경과를 확인하고자 하는 것이 자연 스러운 점 등에 비추어 보면, 원고 주장과 같은 사정만으로 피고가 이 사건 환자들에 대한 진료기록상 입원시간을 허위로 부풀려 기재하였다고 인정하기는 어렵다. 다. 허위로 치료재료대를 기재하였다는 주장에 대한 판단 국민건강보험법상 요양급여대상에 해당하지 않는 비급여 진료행위에 관하여는 그에 관한 비용부담이 원칙적으로 요양기관과 가입자 등 사이의 사적 자치에 의하여 결정된 다. 또한, 특별한 사정이 없는 한 의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험자의 손익을 고려하여 금액을 정할 계약상.법률상 의무를 부담한다고 볼 수 없다(대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487 판결 등 참조). 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 설령 원고의 주장과 같이 피고가 2020. 9.경부터 요양급여대상에 포함된 안구검사비 대신에 비급여대상인 치료재료대 금액을 올린 사실 이 인정된다고 하더라도, 그와 같은 사정만으로 피고가 원고를 기망하였다고 볼 수는 없다. 피고와 이 사건 환자들이 사적 자치에 따라 치료재료대 금액을 결정하였고, 피고 가 그 금액을 정함에 있어 원고의 손익을 고려할 계약상.법률상 의무가 없으며, 그와 같이 결정된 금액에 관하여 원고에게 허위의 정보를 제공하지도 않았기 때문이다. 따 - 7 - 라서, 이 부분 원고의 주장 역시 받아들이지 않는다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다. 판사현정헌