보험사가 의원의 불필요한 고주파절제술·입원으로 실손보험금을 편취당했다며 손해배상 청구

- 1 - 서 울 고 등 법 원 제 9민 사 부 판 결 사 건2023나2011352 손해배상(기) 원고, 항소인A 주식회사 소송대리인 변호사 ****, **** 피고, 피항소인B 소송대리인 법무법인 한앤율 담당변호사 ****, **** 제1심판결서울중앙지방법원 2023. 2. 15. 선고 2021가합545049 판결 변 론 종 결2024. 9. 26. 판 결 선 고2024. 10. 24. 주 문 1.원고의 항소와 이 법원에서 확장한 청구를 각 기각한다. 2.항소비용과 이 법원에서 청구의 확장으로 인한 소송비용은 원고가 부담한다. 청구취지 및 항소취지 1.청구취지 ⸬G䑄ᷤ㉐⏈G䑄ᷤ㉐G㢬䉤≫㜨⣀G㇠㢨䏬㜄㉐G㜨⣀½㻐⥙╌㛼10日⏼␘UG⸬G䑄ᷤ㉐⪰G㢨㟝䚌㜠G㇠ᶨḴ᷸㢬㢌 ⮹㜼⇌G(라)䞐㢌G䓽㝜㡸G䚨䚌⏈G䚽㠸⏈GḴ⥜Gⷉ⥭㜄G♤⢰GἼ㫴╝⏼␘UGG缶㐘⮹㷌⫠㢰㣄GaGYWY[TXWTZW - 2 - 피고는 원고에게 277,466,426원 및 그중 273,061,706원에 대하여는 이 사건 소장부 본 송달일 다음 날부터, 4,404,720원에 대하여는 이 사건 청구취지 및 청구원인변경신 청서 송달일 다음 날부터 각 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라 (원고는 이 법원에서 청구취지를 확장하였다). 2.항소취지 제1심 판결을 취소한다. 피고는 원고에게 273,061,706원 및 이에 대하여 이 사건 소 장부본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 1) 이 유 1. 이 법원의 심판범위 원고는 제1심 법원에서, (1) 주위적으로는 피고의 불법행위로 인해 원고가 입은 손해 의 배상을 청구하고, (2) 예비적으로는 원고와 보험계약을 체결하고 피고로부터 진료를 받은 이 사건 피보험자들을 대위하여, 원고의 피보험자들에 대한 보험금 상당의 부당 이득반환채권을 피보전채권으로 하여 피보험자들의 피고에 대한 진료비 상당의 부당이 득반환채권을 행사한다고 주장하였다. 제1심 법원은 원고의 이 사건 소 중 부당이득반 환청구부분[(2) 청구부분]을 각하하고, 원고의 나머지 청구를 기각하였다. 원고는 이에 대해 항소한 다음 부당이득반환청구[(2) 청구]를 취하하였으므로(원고의 2023. 6. 23. 자 준비서면), 이 법원의 심판범위는 피고의 불법행위에 따른 손해배상청구부분[(1) 청구] 1) 원고는 이 법원에서 2023. 6. 1. 자 항소취지 변경신청서와 2023. 6. 2. 자 항소취지 정정신청서를 제 출하면서, “제1심 판결을 취소하고 (이 법원에서 확장한) 청구취지 기재와 같은 판결을 구한다”는 내 용으로 항소취지를 변경하겠다고 하였으나, 항소심에서 새로이 청구가 확장된 부분에 대하여는 애당 초 항소가 제기될 여지가 없는 것이므로, 청구취지만 확장되고 항소취지는 당초의 불복범위에 한정되 는 것으로 본다. ⸬G䑄ᷤ㉐⏈G䑄ᷤ㉐G㢬䉤≫㜨⣀G㇠㢨䏬㜄㉐G㜨⣀½㻐⥙╌㛼10日⏼␘UG⸬G䑄ᷤ㉐⪰G㢨㟝䚌㜠G㇠ᶨḴ᷸㢬㢌 ⮹㜼⇌G(라)䞐㢌G䓽㝜㡸G䚨䚌⏈G䚽㠸⏈GḴ⥜Gⷉ⥭㜄G♤⢰GἼ㫴╝⏼␘UGG缶㐘⮹㷌⫠㢰㣄GaGYWY[TXWTZW - 3 - 에 한정된다. 2. 제1심 판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 기재할 이유는 제1심 판결 별지를 이 판결 별지로 교체 하고, 제1심 판결문 제4면 제2행의 “합계 273,061,706원의”를 “별지 표 기재와 같이 합 계 277,466,426원의”로 고쳐 쓰며, 원고가 이 법원에서 강조한 주장에 대하여 아래 제3 항에서 추가 판단하는 외에는 제1심 판결 이유 제1항, 제2의 가.항 및 제3항 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 따라 약어를 포함하여 이를 그대로 인용한다. 3. 원고의 주장에 대한 추가 판단 가. 원고 주장의 요지 이 사건 피보험자들의 주소지를 살펴보면 서울과 경기도, 광주광역시, 충청남도 등 다양한데 이러한 자들이 대학병원도 아닌 피고 의원에 내원하였다는 것은 이례적인 점, 피고 의원의 상담실장(X)은 원고와 같은 보험사에게 실손보험을 청구할 수 있도록 하기 위해 이 사건 피보험자들의 실제 증상 여부와 무관하게 증상이 있다고 기재하도 록 유도하고 그와 같이 문진표에 증상이 있는 것으로 허위기재하도록 하였으며 나아가 피고 병원에 6시간 이상 머물러야 입원비를 청구할 수 있다는 등의 구체적 지침을 주 었던 점, 실제 이 사건 피보험자들은 모두 갑상선 결절의 크기가 1.5cm 미만이었고 초 음파상 확인되는 결절의 위치나 크기에 비추어 고주파절제술의 대상이 아니었으며 입 원치료도 불필요했던바, 결국 피고는 이익을 취득할 목적으로(불법의 고의로) 수술을 통한 치료의 필요성이 없는 이 사건 피보험자들을 대상으로 불필요한 시술을 행하고 입원치료까지 받게 함으로써 원고로부터 실손보험비를 받을 수 있도록 유인 내지 방조 ⸬G䑄ᷤ㉐⏈G䑄ᷤ㉐G㢬䉤≫㜨⣀G㇠㢨䏬㜄㉐G㜨⣀½㻐⥙╌㛼10日⏼␘UG⸬G䑄ᷤ㉐⪰G㢨㟝䚌㜠G㇠ᶨḴ᷸㢬㢌 ⮹㜼⇌G(라)䞐㢌G䓽㝜㡸G䚨䚌⏈G䚽㠸⏈GḴ⥜Gⷉ⥭㜄G♤⢰GἼ㫴╝⏼␘UGG缶㐘⮹㷌⫠㢰㣄GaGYWY[TXWTZW - 4 - 하는 불법행위를 저질렀다. 나. 관련 법리 일반적으로 불법행위로 인한 손해배상청구 사건에서 가해자의 가해행위, 피해자의 손해발생, 가해행위와 피해자의 손해발생 사이의 인과관계에 관한 증명책임은 청구자 인 피해자가 부담한다(대법원 2011. 7. 28. 선고 2010다18850 판결, 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019다292026, 292033, 292040 판결 등 참조). 다. 판단 갑 제6, 13 내지 15, 23 내지 25, 27호증의 각 기재, 이 법원의 Y협회 의료감정원에 대한 진료기록감정촉탁결과와 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사정들 을 종합해 보면, 이 사건에 제출된 증거들만으로는 피고가 고의·과실로 보험사인 원고 에 대하여 어떠한 불법행위를 하였다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없 다. 1) 이 사건 피보험자들의 진료기록을 살펴본 Y협회 의료감정원 소속 감정의(이하 ‘감정의’라고만 한다)의 의견 일부만을 들어 피고가 이 사건 피보험자들에 대하여 행한 이 사건 시술이 과잉진료였다거나 불필요한 진료였다고 단정하기는 어렵다. ① 감정의가 이 사건 피보험자들에 대하여 “모든 갑상선 결절은 1.5cm 미만”이라고 평가한 것은 사실이나, 감정의는 또한 갑상선 결절의 크기가 압박 증상을 예측할 수 있는가에 대한 연구 결과[증상이 있는 갑상선 결절의 크기는 평균 3.8cm(표준편차 1.9cm), 증상이 없는 결절의 크기는 2.2cm(표준편차 1.2cm)]를 소개하면서도 그 결과 를 일반화하기 어렵다고 평가하였다. 또한 감정의가 이 사건 피보험자들의 갑상선 초음파 영상 결과를 기반으로 하여 ‘증 ⸬G䑄ᷤ㉐⏈G䑄ᷤ㉐G㢬䉤≫㜨⣀G㇠㢨䏬㜄㉐G㜨⣀½㻐⥙╌㛼10日⏼␘UG⸬G䑄ᷤ㉐⪰G㢨㟝䚌㜠G㇠ᶨḴ᷸㢬㢌 ⮹㜼⇌G(라)䞐㢌G䓽㝜㡸G䚨䚌⏈G䚽㠸⏈GḴ⥜Gⷉ⥭㜄G♤⢰GἼ㫴╝⏼␘UGG缶㐘⮹㷌⫠㢰㣄GaGYWY[TXWTZW - 5 - 상을 나타낼 만한 상태가 아니었을 것’이라는 의견을 피력하기는 하였지만, 통증, 이물 감, 잔기침 등의 증상은 주관적일 수밖에 없는바, 이 사건 피보험자들은 모두 피고 의 원에 내원하여 문진표를 작성하면서 자신의 증상에 관하여 “피곤함, 목이 자주 붓는다, 목소리 변화, 어지러움증, 가래 및 잔기침, 목이 자주 쉰다, 목 이물감, 숨 쉴 때 답답 함, 목 부위 혹이 만져짐, 음식물 삼킬 때 불편감, 발열감, 가슴이 두근거림, 체중감소, 깜짝깜짝 놀람, 기타”로 기재되어 있는 증상들 중 다수 항목에 표시하였고, 특히 S, U (Z 생), V을 제외한 모든 피보험자들은 “목 이물감” 또는 “음식물 삼킬 때 불편감”의 항목에 표시하였다. 나아가 이 사건 피보험자들 중 S의 경우 갑상선암을 앓은 가족이 있었고(S의 할머니 갑상선암, 할아버지 임파선암, 부모 갑상선 질환), V은 오빠가 갑상 선암이었던바, 이러한 주관적 사정이 해당 피보험자들이 이 사건 시술을 받기로 결정 하는 데에 영향을 미쳤을 가능성도 배제할 수 없다. ② 감정의는 이 사건 피보험자들의 경우 “초음파상 확인되는 결절들은 위치나 크기 를 보건대 고주파절제술의 대상은 아니며 의학적 필요가 없다”는 의견을 밝히기는 하 였다. 그러나 감정의는 위 의견의 전제로서 “정확한 세침흡인세포 검사 결과가 첨부되 어 있지 않아 감정을 하기에 어려운 부분이 있으나”라고 명시하였고, 그 밖에 감정의 가 밝힌 “6시간 이상의 일률적 입원은 적절하지 않은 것으로 사료된다”는 부분은 이 사건 피보험자들의 입원에 관한 구체적 판단이라기보다는 고주파절제술에 관한 일반적 인 의견으로 이해될 뿐이다. 2) 적어도 원고의 주장에 따른 손해, 즉 “이 사건 피보험자들이 원고로부터 보험금을 지급받음에 따라 원고가 입은 손해”에 관하여 피고의 어떠한 불법행위가 존재하였음을 인정하기 어렵다. ⸬G䑄ᷤ㉐⏈G䑄ᷤ㉐G㢬䉤≫㜨⣀G㇠㢨䏬㜄㉐G㜨⣀½㻐⥙╌㛼10日⏼␘UG⸬G䑄ᷤ㉐⪰G㢨㟝䚌㜠G㇠ᶨḴ᷸㢬㢌 ⮹㜼⇌G(라)䞐㢌G䓽㝜㡸G䚨䚌⏈G䚽㠸⏈GḴ⥜Gⷉ⥭㜄G♤⢰GἼ㫴╝⏼␘UGG缶㐘⮹㷌⫠㢰㣄GaGYWY[TXWTZW - 6 - ① 의료인과 의료기관의 장은 가입자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료를 다할 의무가 있음은 물론, 의료법 제4조가 규정하는 것처럼 ‘의료의 질을 향상시키고 의료관련감염을 예방하여 의료기술을 발전시키는 등 환자에게 최선의 의료서비스를 제 공하기 위하여 노력’할 의무를 부담하고 있다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 참조). ② 이 점에 비추어 볼 때, 의학적으로 양성 결절이 주위의 기관 및 조직을 압박하는 등의 증상이 있을 경우에 고주파절제술을 고려하고, 통증, 이물감, 압박 등의 증상은 결절의 크기와 위치 등에 따라 판단되는 것이 일반적이라 하더라도, 객관적으로 확인 되는 결절의 크기나 위치에도 불구하고 피고가 환자인 이 사건 피보험자들이 호소하는 주관적 증상 또는 환자의 의사에 따라 고주파절제술을 시행하였다고 해서, (그것이 환 자의 신체에 위해를 가하는 등 환자 본인에 대한 불법행위가 될 수 있음은 별론으로) 그 사정만을 들어 피고가 보험사인 원고에 대하여 불법행위를 하였다고 단정할 수는 없고, 적어도 원고가 보험금을 지급할 의무가 없음에도 불구하고 기망을 당하거나 착 오에 의하는 등의 이유로 보험금을 지급하게 되었음을 전제로, 피고가 보험금 지급의 근거가 되는 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 원고를 직접 기망하거나 원고 를 착오에 빠지게 하였다는 점 또는 이 사건 피보험자들의 원고에 대한 기망 등 행위 에 공모·방조하였음이 증명되어야 할 것이다. 그런데 원고가 내세우는 증거들만으로는 이 점을 인정하기 어렵다. ③ 무엇보다 이 사건 피보험자들이 피고 의원에 방문하여 이 사건 시술을 받기로 결 정할 때에, 이 사건 피보험자들이 국민건강보험 외에 원고와 사보험(실비보험)계약을 체결한 상태였는지 여부를 피고가 사전에 알았거나 알 수 있었다고 볼 자료가 없다. ⸬G䑄ᷤ㉐⏈G䑄ᷤ㉐G㢬䉤≫㜨⣀G㇠㢨䏬㜄㉐G㜨⣀½㻐⥙╌㛼10日⏼␘UG⸬G䑄ᷤ㉐⪰G㢨㟝䚌㜠G㇠ᶨḴ᷸㢬㢌 ⮹㜼⇌G(라)䞐㢌G䓽㝜㡸G䚨䚌⏈G䚽㠸⏈GḴ⥜Gⷉ⥭㜄G♤⢰GἼ㫴╝⏼␘UGG缶㐘⮹㷌⫠㢰㣄GaGYWY[TXWTZW - 7 - 이 사건 피보험자들이 피고 의원에 방문하여 작성한 문진표[갑 제27호증, 원고는 이중 일부가 가려진 상태의 사본이 제출되었다고도 주장하나(원고의 2023. 10. 10. 자 준비 서면), 원고가 위 문진표의 진정성립 자체를 다투는 취지는 아닌 것으로 이해되고, 달 리 위 문진표의 변조를 인정할 증거가 없다]에는 피보험자들의 증상, 가족력, 평소 복 용하는 약, 질환 등에 관한 질문만 기재되어 있을 뿐이다(피고 의원이 아닌 다른 병원 의 경우 내원한 환자들에 대한 문진표에 ‘국민건강보험 외에 실비보험과 같은 사보험 에 가입하고 있는지, 사보험에 가입하고 있다면 그 종류, 가입시기 또는 기간 등’을 표 준문항으로 기재하고 있는 것으로도 보이나, 피고 의원이 사전에 이 사건 피보험자들 에 대하여 위와 같은 정보를 구하였다고 볼 만한 자료도 없다). 3) 원고가 제출한 증거들 중 대부분이 이 사건 피보험자들 또는 피고와 무관한 자료 인바, 이러한 간접자료 또는 원고 주장의 사정만으로 “원고가 이 사건 피보험자들에게 지급한 보험금 상당의 손해와 관련된 피고의 원고에 대한 불법행위”를 인정하기 어렵 고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. ① 피고 의원에서 일하던 상담실장(X)이 내원한 환자들 중 일부에 대하여 증상의 유 무와 상관없이 고주파절제술을 받도록 유도하거나, 무조건 6시간 입원처리를 해서 보 험사에 보험금을 청구하도록 권유하였다 하더라도, 이는 이 사건 피보험자들과 무관한 사정일 뿐만 아니라, 그 과정에 피고가 관여하였다거나 상담실장의 위와 같은 행위를 알았다고 볼 자료도 없다[오히려 원고가 제출한 녹취록에 일부 기재된 의사(피고)와 환 자들(이 사건 피보험자들이 아니다) 사이의 대화에 의하면, 의사는 환자들에게 “크기도 크지 않고 모양이 나쁘지 않기 때문에 원칙은 그냥 경과 관찰하면 되는데 ‘나는 크기 나 모양에 상관없이 치료 진행하고 싶으시다’ 하시면 오늘 진행은 가능하다”거나 “완전 ⸬G䑄ᷤ㉐⏈G䑄ᷤ㉐G㢬䉤≫㜨⣀G㇠㢨䏬㜄㉐G㜨⣀½㻐⥙╌㛼10日⏼␘UG⸬G䑄ᷤ㉐⪰G㢨㟝䚌㜠G㇠ᶨḴ᷸㢬㢌 ⮹㜼⇌G(라)䞐㢌G䓽㝜㡸G䚨䚌⏈G䚽㠸⏈GḴ⥜Gⷉ⥭㜄G♤⢰GἼ㫴╝⏼␘UGG缶㐘⮹㷌⫠㢰㣄GaGYWY[TXWTZW - 8 - 히 악성이라는 거는 아니고 모양이 좀 나빠 보이고 하기 때문에 ... 조직검사 해보시고 요. 검사 결과에 따라서 ‘양성이다’하시면 고주파 수술 가능하시거든요? 조직검사 결과 보고 치료만 정하시면 될 것 같아요.”라는 취지로 이야기하였을 뿐임을 알 수 있다]. ② 원고는, 피고 의원이 이 사건 피보험자들과 유사한 자들을 대상으로 불필요한 의 료행위를 행하였다거나, 2) 이 사건과 유사하게 의사가 불필요한 의료행위를 통해 보험 사에 대한 불법행위를 행하였다는 사정이 이미 법원에서 판단되었다는 취지로 주장하 며 여러 판결들을 내세우고 있다. 그러나 대부분의 판결들은 (1) 원고와 같은 보험사와 보험계약을 체결한 피보험자가 보험사를 상대로 보험금 지급을 청구하는 보험금 청구소송에 관한 판결로 보험사와 피 보험자 사이의 분쟁에 관한 것인 반면, (2) 이 사건은 보험사인 원고가 (보험금을 지급 한 상대방인) 피보험자가 아니라 ‘피보험자에게 의료행위를 한 의사’를 상대로 하는 것 이어서 그 당사자와 전제되는 법률관계가 같지 않다. 나아가 (1)의 경우 피보험자가 “보험사고의 발생을 포함하여 보험금 지급 요건을 충족하였음”을 증명해야 하는 반면, (2) 이 사건의 경우에는 원고와 같은 보험사가, “의사의 보험사에 대한 불법행위의 존 재 및 손해의 발생”을 증명해야 하는 것이어서, 법리상 요구되는 요건사실과 증명책임 도 다르다(이 사건과 유사한 구조로, 보험사에 대한 의사의 불법행위를 인정한 판결로 보이는 서울고등법원 2022. 12. 15. 선고 2021나2046811 판결 및 서울중앙지방법원 2023. 10. 10. 선고 2021가단5070413 판결의 경우, 당사자는 물론이고 해당 의료행위 와 전제되는 구체적 사실관계가 이 사건과 달라 그대로 원용하기 어렵다). 2) 인천지방법원 2023. 6. 21. 선고 2021가소476363 판결, 피고 의원에서 시술을 받은 제3자 등(이 사건 피보험자들이 아니다)이 원고를 상대로 보험금을 청구한 사안이다. ⸬G䑄ᷤ㉐⏈G䑄ᷤ㉐G㢬䉤≫㜨⣀G㇠㢨䏬㜄㉐G㜨⣀½㻐⥙╌㛼10日⏼␘UG⸬G䑄ᷤ㉐⪰G㢨㟝䚌㜠G㇠ᶨḴ᷸㢬㢌 ⮹㜼⇌G(라)䞐㢌G䓽㝜㡸G䚨䚌⏈G䚽㠸⏈GḴ⥜Gⷉ⥭㜄G♤⢰GἼ㫴╝⏼␘UGG缶㐘⮹㷌⫠㢰㣄GaGYWY[TXWTZW - 9 - 4. 결론 그렇다면 이 법원에서 확장한 부분을 포함하여 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 없 으므로 이를 기각해야 하는바, 원고의 항소와 이 법원에서 확장한 청구를 각 기각하기 로 하여 주문과 같이 판결한다(다만 제1심 판결 중 제1심 법원이 각하한 부당이득반환 청구부분은 원고가 이 법원에서 이 부분 소를 취하함에 따라 실효되었다). 재판장 판사성지용 판사백숙종 판사유동균 ⸬G䑄ᷤ㉐⏈G䑄ᷤ㉐G㢬䉤≫㜨⣀G㇠㢨䏬㜄㉐G㜨⣀½㻐⥙╌㛼10日⏼␘UG⸬G䑄ᷤ㉐⪰G㢨㟝䚌㜠G㇠ᶨḴ᷸㢬㢌 ⮹㜼⇌G(라)䞐㢌G䓽㝜㡸G䚨䚌⏈G䚽㠸⏈GḴ⥜Gⷉ⥭㜄G♤⢰GἼ㫴╝⏼␘UGG缶㐘⮹㷌⫠㢰㣄GaGYWY[TXWTZW - 10 - 별지 표 . 끝. ⸬G䑄ᷤ㉐⏈G䑄ᷤ㉐G㢬䉤≫㜨⣀G㇠㢨䏬㜄㉐G㜨⣀½㻐⥙╌㛼10日⏼␘UG⸬G䑄ᷤ㉐⪰G㢨㟝䚌㜠G㇠ᶨḴ᷸㢬㢌 ⮹㜼⇌G(라)䞐㢌G䓽㝜㡸G䚨䚌⏈G䚽㠸⏈GḴ⥜Gⷉ⥭㜄G♤⢰GἼ㫴╝⏼␘UGG缶㐘⮹㷌⫠㢰㣄GaGYWY[TXWTZW