망인이 상복부 통증으로 입원해 급성경막하출혈 진단을 받고 경막하 혈종 제거 및 척추궁 절제술을 받은 뒤 지주막하 출혈로 혼수상태에 빠졌다가 사망하자, 남편인 원고가 보험금을 청구함

- 1 - 대 구 지 방 법 원 제 1민 사 부 판 결 사 건2020나316858 보험금 원고, 항소인A 소송대리인 법무법인 율빛 담당변호사 **** 피고, 피항소인**** 소송대리인 법무법인 서면 담당변호사 **** 제1심판결대구지방법원 서부지원 2020. 8. 12. 선고 2019가소27985 판결 변 론 종 결2022. 6. 17. 판 결 선 고2022. 6. 24. 주 문 1.원고의 항소를 기각한다. 2.항소비용은 원고가 부담한다. 청구취지 및 항소취지 제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 15,500,000원과 이에 대한 2019. 6. 26.부터 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율 - 2 - 로 계산한 돈을 지급하라. 이 유 1. 기초사실 가. 원고의 처 망 C(이하 ‘망인’이라 한다)은 **** 피고와 사이에 피보험자 를 망인, 사망보험금 수익자를 법정상속인, 사망보험금 외 수익자를 피보험자 본인으로 하는 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 이 사건 보험계약 및 이 사건 보험계약약관(이하 ‘이 사건 보험약관’이라 하고, 이 사건 보험약관 제14조 제1항 제6조를 ‘이 사건 면책조항’이라 한다)의 주요 내용은 다음과 같다. ■ 보험상품 : 부모님건강보험 - 보험기간 : ****부터 ****까지 (최초 계약일: **** / 1년 만기 자동 갱신형 상품) - 보장내용 : 상해사망 500만 원, Active 1,000만 원, 상해입원일당 3만 원(1일당), 응급입원비용 10만 원 ■ 부모님건강보험 보통약관 제13조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험을 받는 자)에게 약정한 보험금 을 지급합니다. 1.보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의 수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금 제14조(보상하지 아니하는 손해) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하 여 드리지 아니합니다. 6. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 도는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다. - 3 - 나. 망인은 **** 상복부 통증, 구토를 호소하여 ****(이하 ‘****’이라 한 다) 응급실에 내원 후 입원 치료를 받아오던 중 사지 통증 및 척추부위 마비 등의 증 세를 호소하였고, **** 흉추 및 요추 MRI 검사에서 급성경막하출혈 진단을 받 았다. 이에 따라 경막하 혈종 제거 및 척추궁 절제술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 받았는데, 이 사건 수술 직후 경련증상을 보였고, 두부 CT 촬영 결과 망인의 양 대뇌 반구에서 지주막하 출혈이 확인되었다. 다. 망인은 이 사건 수술 이후 혼수상태가 지속되던 중 **** 범발성 혈액 내 응고장애로 인하여 심정지가 발생하여 사망하였다. 라. 원고를 포함한 망인의 가족들은 ****과 의료진 등을 상대로 손해배상청구 소송 을 제기하였는데, 그 소송에서 **** 의료진이 망인의 뇌동맥류 질환 확인을 위한 두 부 CT 촬영 검사 등을 소홀히 함으로써 망인의 뇌지주막하 출혈을 적시에 발견하지 못하는 바람에 이에 따른 적절한 의료조치를 취하지 아니한 과실로 인하여 망인이 사 망에 이르게 된 것으로 인정되어 손해배상책임이 인정되었다(대법원 2017다279449호, 대구고등법원 2019나20925호) 1) . [인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 6호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체 의 취지 2. 당사자들의 주장 가. 원고는, 망인의 사망은 이 사건 수술로 인하여 망인에게 뇌지주막하 출혈이 발생 하여 사망에 이르렀을 가능성이 농후하므로, 이는 이 사건 보험약관 제13조에서 정한 보험금 지급사유에 해당한다고 주장한다. 1) 제1심과 항소심에서는 원고가 패소하였으나(대구지방법원 서부지원 ****, 대구고등법원 ****), 대법원에 서 의료과실이 인정되는 취지로 파기환송되었다. - 4 - 나. 이에 대하여 피고는, 망인의 사망은 이 사건 수술로 인하여 뇌지주막하 출혈이 발생했기 때문이 아니라, ****에서 정밀 검사를 소홀히 함으로 인하여 망인의 뇌지주 막하 출혈을 조기에 발견하여 적절한 조치를 취하지 못한 의료과실 때문이고, 또한 애 초부터 상해가 아니라 질병을 치료하던 수술이 원인이 되어 사망한 경우에는 이 사건 면책조항에 따라 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장한다. 3. 판단 가. 이 사건 보험약관에서 정한 보험사고의 요건인 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’ 중 ‘외래의 사고’라는 것은 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병 이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미 하고, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하 여는 보험금청구자에게 그 증명책임이 있다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241 판 결, 대법원 2014. 7. 10. 선고 2013다210466 판결 참조). 위 법리에 비추어 이 사건을 살피건대, 앞서 든 증거 및 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들 즉, 이 사건 수술 시행 전 망인에게 이미 뇌지주 막하 출혈이 발생한 것으로 보이는 점(갑 제1호증 판결문 제7면 6행 참조), 그리고 이 를 적시에 발견하지 못하고 망인에 대하여 적절한 의료조치를 취하지 아니한 의료상 과실로 인하여 망인이 사망에 이르게 된 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 망인의 사망의 원인이 신체적 결함 즉, 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아니라고 보 기 어렵고, 원고가 제출한 자료만으로는 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과 와 사이의 인과관계가 입증되었다고 보기 어렵다. 나. 한편, 이 사건 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니 - 5 - 하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치가 행하여지는 경우, 피보험 자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그 러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호 를 부여하려는 데 있다(대법원 2019. 10. 31. 선고 2016다258063 판결). 따라서 설령 망인에게 이미 발생한 뇌지주막 출혈에 따른 뇌간 압박의 정도가 이 사 건 수술 과정 또는 시간의 경과에 의하여 악화된 결과 망인이 사망하였다고 하더라도, 이 사건 수술이 피고가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등이 아닌 이상, 이는 이 사건 면책조항에 의하여 보험보호의 대상에서 배제된다고 보아야 한다. 따라서 원고의 주장은 어느 모로 보나 이유 없다. 4. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다. 재판장 판사김태천 판사이나현 판사안정현