피고가 간이식 수술 후 담도 협착 치료를 위해 여러 차례 풍선확장술을 받음.
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한눈에 요약
서울동부지방법원 2009나8262 민사 사건(2010년 4월 28일 선고, 2심)의 판결 결과는 원고 승소이다.
원문: 국가법령정보센터 판결문
사건 개요
무슨 일이 있었나
- 2003년 4월, 원고 보험사와 피고가 암보험 계약을 체결함.
- 2005년 8월, 피고는 B형간염으로 인한 말기 간부전과 간세포암 진단을 받음.
- 2007년 2월, 피고는 간암 치료를 위해 북경 우징병원에서 간이식 수술을 받음.
- 간이식 수술 후 담도 문합부에 협착이 생겨 2007년 7월부터 2008년 8월까지 11회에 걸쳐 풍선확장술을 받음.
- 원고는 처음 4회에 대해 각 600만 원씩 보험금을 지급했으나 이후 지급을 거부함.
- 원고는 이 시술이 암 치료를 직접 목적으로 하는 수술이 아니라고 주장하며 보험금 지급 의무가 없음을 확인해 달라고 소송을 냄.
- 1심에서는 원고가 패소했으나, 2심에서는 원고가 승소함.
한눈에 보는 결론
피고가 간암 치료를 위해 받은 간이식 수술 후 발생한 담도 문합부 협착 치료를 위한 풍선확장술이 암 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당하는지 여부가 쟁점이었다. 법원은 이 시술이 간암 치료를 직접 목적으로 하는 수술이 아니라고 판단하여 원고 보험사의 보험금 지급 의무가 없다고 결정했다.
법원은 왜 그렇게 판단했나
- 보험약관에 따르면 암 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 대해서만 수술비를 지급하도록 되어 있음.
- 피고는 간이식 수술 후 암이 완치된 상태였으며, 담도 문합부 협착은 간이식 수술의 합병증 중 하나임.
- 풍선확장술은 국소마취 하에 도관을 삽입해 협착 부위를 넓히는 의료적 처치로, 수술이라기보다는 치료 목적이 합병증 개선에 있음.
- 암 치료를 직접 목적으로 하는 수술은 암 자체를 제거하거나 증식을 막는 행위를 의미하며, 이 시술은 해당하지 않음.
- 보험금 지급 범위를 무한정 확장할 수 없고, 보험금 산정의 균형을 고려할 때 이 시술은 보험금 지급 대상이 아님.
- 원고가 이전에 지급한 보험금은 고객 배려 차원에서 지급한 것이며, 앞으로 지급 의무가 있다는 뜻은 아님.
핵심 정리
간암 치료를 위한 간이식 수술 후 발생한 합병증 치료인 담도 문합부 풍선확장술은 암 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당하지 않아 보험금 지급 대상이 아니다. 법원은 보험약관과 치료 목적을 고려해 원고 보험사의 손을 들어 주었다.
민사 판결 결과
비슷한 다른 판례
사실관계·죄명·심급·BAC 등 변수로 매기는 유사도원고가 직장에서 발견된 0.4×0.3cm 크기의 유암종에 대해 암 보험금을 청구함
원고가 위암 수술 후 항암치료를 위한 입원 중 보험금 지급 청구
복막암 수술 중 감염으로 인해 사망한 사건에 대해 보험금 지급 여부가 다툼이 발생함.
원고가 보험사와 보험계약을 맺고 간암 진단·수술·입원 후 보험금을 청구했으나, 보험사가 보험료 미납을 이유로 계약을 해지했다고 맞섬
원고가 대장 용종절제술 후 점막내암 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 보험사는 이를 상피내암으로 보고 지급을 거절함.
원고가 자궁경부0기암 진단 및 수술을 받은 후 보험금을 청구함
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갑상선암과 경부 림프절 전이 진단을 받고 보험사에 주계약 보험금을 청구함
원고가 위암과 갑상선암 진단 후 수술을 받고 요양병원에 두 차례 입원하여 암 치료 목적 입원이라며 보험금을 청구함
원고가 피고와 보험계약을 체결하고 갑상선 유두상암 진단을 받은 뒤 보험금을 청구함
원고가 대장암 진단을 받고 보험사에 보험금을 청구했으나, 보험사는 이를 상피내암으로 분류해 일부만 지급함.
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암특약부 노후설계연금보험 계약 체결 후 3개월 이내에 폐암 진단을 받고 사망함.
피고가 보험계약 체결 전 직장건강검진에서 갑상선결절 진단을 받았으나 이를 보험사에 알리지 않음
직장에 생긴 카르시노이드 종양을 두고 암 진단비와 수술비를 청구하며 보험금 지급을 다툰 사건
갑상선암 진단과 함께 림프절 전이(C77) 진단을 받고, 보험사에 일반암 진단비를 청구함.
보험계약 체결 전 갑상선 결절 진단을 받았으나 계약자와 대리인이 이를 몰라 고지하지 않음
보험설계사를 통해 건강보험에 가입한 뒤 폐암 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 보험사가 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 지급을 거절함
보험계약자가 다수 보험에 가입해 입원보험금 부정 취득 목적으로 체결한 보험계약 무효 확인 및 부당이득 반환 청구
보험계약자가 피보험자의 위염 등 병력을 보험사에 알리지 않고 보험에 가입함
남편이 위암 치료 중 급성심근경색증으로 진단받고 사망하자 아내가 보험금을 청구함
보험기간 만료 후 악화된 후유장해에 대해 보험금을 청구함
기존 갑상선 기능저하증과 검사 예정 사실을 고지하지 않은 채 보험에 가입하고 백혈병 진단 후 보험금을 청구함
원고가 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기하고 항소 과정에서 청구 금액을 확장함
골육종(암) 진단 후 보험금을 청구했으나, 계약 전 대퇴골두괴사증 치료 사실을 알리지 않음.
보험대리점을 통해 보험계약을 체결하고 남편의 간암 진단 후 보험금을 청구함
피고가 여러 보험회사와 비슷한 보험을 단기간에 여러 건 가입하고 반복적으로 장기간 입원해 보험금을 받음
단체보험에 가입된 상태에서 위암 진단을 받고 수술을 받은 뒤 보험사에 보험금 지급을 청구함
위암 병력이 있는 보험설계사가 단체보험에 가입하면서 재해 사망만 보장하는 주계약에 동의해 가입함
피보험자가 편평상피세포암 진단을 받고 보험금 지급 여부를 두고 다툼이 발생함.
73,249,720원 치료비 지급 및 보험금 반환 청구
망인이 직장암 진단 후 장○○양 1등급 판정을 받고 사망함에 따라 보험금 지급을 두고 원고와 피고가 서로 청구함.
보험료를 아끼려고 암수술 보장을 뺀 보험에 가입한 뒤 간경변을 원인으로 생긴 간암 수술비를 청구함
원고가 피고와 보험계약을 체결한 후, 피고가 암 진단을 받자 보험금 지급 책임이 없다고 주장하며 소송을 제기함
유방암 진단 후 수술을 받고 여러 병원에 입원해 항암 치료와 회복 치료를 받은 뒤 보험금을 청구함.
남편을 피보험자로 하는 보험계약을 체결하면서 과거 척추질환·당뇨 치료 내역을 고지하지 않았다
자궁근종과 황체낭 진단 후 자궁 및 양측 난소 절제수술을 받고 질병후유장해 보험금을 청구함.
보험사가 피보험자가 과거 허리 디스크 의증으로 통원 치료한 사실을 알리지 않았다며 보험계약을 해지하고 보험금 지급 의무가 없다고 다툰 사건
유방암 진단·수술 이력이 있는 상태에서 보험계약 청약서의 과거 병력 질문에 '아니오'라고 답해 계약을 체결함
건강검진에서 이상 소견을 받고도 보험사에 알리지 않은 채 보험계약을 체결함
원고 B가 과거 여러 병원 진료 사실을 청약서에 제대로 알리지 않은 채 남편 명의로 보험계약을 체결함
건강검진에서 고혈압 등 질병 의심 소견을 받고도 추가 검진 없이 보험계약을 체결함
의료진 과실로 담낭암 악화 후 휴일 사망 보험금 청구
원고가 급성 골수성 백혈병 진단 후 중심정맥관삽입술을 시행받음
뇌종양 수술 뒤 고주파 온열치료 등을 받으며 병원에 입원해 암입원일당 보험금을 청구함
보험계약 체결 후 피보험자 사망 및 보험금 청구
피고가 뇌하수체 종양 진단을 받고 두 차례 수술을 받은 후, 원고 보험회사에 대해 암 진단비 등 추가 보험금 지급을 청구함.
자궁경부무력증 진단을 받고 두 차례 자궁경부 봉축술을 시술받은 뒤 보험금을 청구함
판례 요지
판시사항- 1
암치료보험의 피보험자가 간암치료를 위한 간이식 수술 후 담도 문합부에 협착이 발생하여 수차례 확장술을 시술받은 사안에서, 담도 문합부 확장술은 보험약관에서 수술비를 지급하는 경우로 정한 간암치료를 ‘직접’ 목적으로 하는 치료행위에 해당하지 않는다고 한 사례
원문 출처: 국가법령정보센터 판결문
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