보험사가 갑상선암 전이에 대해 원발부위 기준 특약을 적용해 일반암 보험금 지급을 거절함

【원고, 피항소인】 원고 (소송대리인 법무법인 천지로 담당변호사 김태현) 【피고, 항소인】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 우성 담당변호사 김민정) 【제1심판결】 서울중앙지방법원 2022. 6. 13. 선고 2021가단5216646 판결 【변론종결】2023. 4. 19. 【주 문】 1. 피고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지 피고는 원고에게 40,000,000원 및 이에 대하여 2020. 3. 25.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 2. 항소취지 제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다. 【이 유】1. 제1심판결의 인용 피고의 항소이유는 제1심에서의 주장과 크게 다르지 않고, 제1심에 제출된 증거에다가 이 법원에 제출된 각 증거를 보태어 보더라도 제1심의 사실인정 및 판단은 정당한 것으로 인정된다. 이에 이 법원의 판결이유는 아래와 같이 고쳐 쓰는 외에는 제1심판결 이유와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 고쳐 쓰는 부분 ○ 제1심판결 제5쪽 제10행 앞 부분에 ‘3. 판단’을 추가한다. ○ 제1심판결 제5쪽 제10행의 ‘다. 원발부위 기준 특약의 해석에 따른 보험금 지급의무의 유무’를 ‘가. 원발부위 기준 특약의 해석에 따른 보험금 지급의무의 유무’로 고쳐 쓴다. ○ 제1심판결 제6쪽 제11행부터 제8쪽 제9행까지를 아래와 같이 고쳐 쓴다. 『나. 설명의무 위반 주장에 관한 판단 (1) 원발부위 기준 특약이 설명의무의 대상인지 여부 앞서 든 증거 및 갑 제4, 5호증, 을 제5, 6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원발부위 기준 분류특약은 이 사건 보험계약의 중요한 내용에 해당하므로 피고는 이 사건 보험계약을 체결하면서 원고에게 원발부위 기준 분류특약을 구체적이고 상세하게 명시·설명할 의무를 부담한다고 봄이 타당하다. ① 이 사건 보험계약에서는 ‘(일반)암’과 ‘갑상선암’ 등을 구별하여 보험금 지급금액을 달리 정하고 있고, 이 사건 보험계약의 약관에 포함된 원발부위 기준 분류특약에 따르면 이 사건과 같이 갑상선암이 림프절 등으로 전이되어 이차성 및 상세불명의 악성신생물 진단을 받은 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일반암진단보험금 4,000만 원은 지급받을 수 없고 갑상선암 진단보험금 300만 원만 지급받게 된다. ② 그뿐 아니라 보험계약자가 갑상선암 수술을 받은 후 림프절 전이암으로 발전한 경우 비록 림프절 전이암의 치료방법이 갑상선암의 치료방법에 준한다 하더라도 이전에 받았던 갑상선암 수술과 별개로 추가 치료를 받아야 함은 명백한데, 그럼에도 불구하고 원발부위 기준 분류특약에 따르면 보험계약자가 갑상선암에 관한 보험금 지급요건을 이미 충족하여 그에 따른 보험금을 한 번 지급받았다면 림프절 전이암 치료에 따른 보험금은 추가로 받지 못하는 결과가 발생할 수 있다. 이러한 점들에 비추어 보면, 원발부위 기준 분류특약은 실질적으로 보험금 지급 여부나 그 액수를 결정하는 중요한 기준에 해당한다. ③ 이렇듯 원발부위 기준 분류특약에 의하면 보장범위가 축소되는 결과가 초래되는바, 이에 대한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 단정할 수 없다. ④ 원발부위에 따른 질병분류 기준은 그 내용이 복잡하고 전문적인 용어 등을 포함하고 있어, 일반인인 보험계약자가 별도의 설명 없이 쉽게 이해할 수 있는 것으로 보이지 않는다. ⑤ 금융감독원은 2011. 3. 14. 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77) 중 갑상선을 원발부위로 하는 경우 일부 보험회사는 갑상선암으로, 다른 회사는 일반암으로 달리 처리하여 보험금 산정기준에 관한 민원 및 분쟁이 발생하자, 진단받은 질병이 이차성 암이고 일차성 암 발병부위를 알 수 있는 경우에는 일차성 암에 따라 보험금을 결정하도록 약관을 개선하도록 지도하였고, 피고는 위 금융감독원의 권고에 따라 원발부위 기준 분류에 관한 내용을 이 사건 보험약관에 ‘특약’으로 추가하였다. 위와 같이 원발부위 기준 분류에 관한 내용이 이 사건 보험약관에 편입된 경위를 고려하면, 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류하여 ‘(일반)암’에서 제외된다는 내용이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 단순히 의학적 판단기준을 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수는 없다. ⑥ 비록 의학적으로는 림프절 전이암이 갑상선암의 진행단계를 나타내는 것일 뿐이라 하더라도, 일반적으로 갑상선암은 다른 암보다 상대적으로 치료 가능성이 높고 예후가 좋은 반면 그것이 림프절이나 다른 장기로 전이된 경우에는 예후가 훨씬 나쁘고 재발률도 높은 것으로 알려져 있다. 그럼에도 불구하고 원발부위 기준 분류에 따르면 갑상선암이 림프절이나 다른 장기로 전이되어 중한 상태가 되었다는 진단을 받은 경우를 전이가 없는 갑상선암 진단을 받은 경우와 동등하게 취급하는데, 일반인인 보험계약자가 별다른 설명을 듣지 않더라도 이러한 점을 예측하기는 어려우므로, 보험계약자 입장에서는 이를 알지 못한 채 보험계약을 체결함으로써 예측하지 못한 불이익을 받는 상황을 피하기 위해서 그 내용을 구체적으로 알 필요성이 있다.』 ○ 제1심판결 제9쪽 제14행의 ‘마. 피고가 지급할 보험금의 범위’를 ‘다. 피고가 지급할 보험금의 범위’로 고쳐 쓴다. ○ 제1심판결 제10쪽 제4행 ‘바. 소결’을 ‘라. 소결’로 고쳐 쓴다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 피고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 강재철(재판장) 권가희 곽새롬