민사2018나107877대전지방법원 2심2019-04-04 선고검수완료

보험사가 보험금을 지급한 후 병원이 임의 비급여 진료비를 받아 반환을 청구함

상소인: 피고

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한눈에 요약

대전지방법원 2018나107877 민사 사건(2019년 4월 4일 선고, 2심)의 판결 결과는 원고 일부 승소이다. 적용 법조는 국민건강보험법 제57조 제1항, 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 요양급여기준규칙 제9조 [별표 2] 외 2개이다.

원문: 국가법령정보센터 판결문

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사건 개요

무슨 일이 있었나

원고 보험사는 피보험자들과 의료실비보험 계약을 맺고 있었다.
피고 병원은 피보험자들에게 '트리암시놀론 주사'라는 치료를 하면서 비급여 진료비를 청구하고, 피보험자들로부터 진료비를 받았다.
원고 보험사는 피보험자들에게 이 치료 관련 보험금 27,303,944원을 지급했다.
원고는 피보험자들을 대신해 피고 병원에 비급여 진료비 반환을 요구하며 소송을 냈다.
'트리암시놀론 주사'는 법적으로 정해진 비급여 진료가 아니라 임의로 비급여 처리된 진료행위였다.
법원은 이 치료와 진료비 청구가 국민건강보험법에 어긋난다고 판단했다.

한눈에 보는 결론

원고 보험사는 피보험자들에게 보험금을 지급한 뒤, 피고 병원이 임의로 비급여 진료비를 받아 부당이득이 발생했다며 반환을 요구했다. 쟁점은 이 치료가 법적으로 허용된 비급여 진료인지, 그리고 원고가 피보험자들을 대신해 반환 청구를 할 수 있는지였다. 법원은 일부 반환 청구를 인정하며 원고의 손을 들어주었다.

법원은 왜 그렇게 판단했나

국민건강보험법과 관련 규칙에 따르면, 법으로 정해진 비급여 진료가 아닌 임의 비급여 진료는 원칙적으로 허용되지 않는다.
피고 병원이 시행한 '트리암시놀론 주사'는 법정 비급여가 아닌 임의 비급여 진료로, 국민건강보험법에 위배되는 행위로 봤다.
피고가 진료비를 받은 것은 부당한 이익이며, 피보험자들과 원고 보험사도 무효인 진료계약에 기반해 이익을 얻은 것으로 판단했다.
피보험자들이 진료비를 지급한 것은 법적으로 보호받을 수 없는 행위로, 반환해야 한다고 봤다.
원고가 피보험자들을 대신해 피고에게 반환 청구를 하는 것은 적법하며, 피보험자들의 권리를 대위하여 행사할 수 있다고 인정했다.
다만, 원고의 청구 중 일부는 받아들여지지 않아 일부만 승소 판결이 났다.

핵심 정리

보험사가 보험금을 지급한 뒤 병원이 임의로 비급여 진료비를 받아 부당이득이 발생했다고 주장하며 반환을 요구한 사건이다. 법원은 해당 진료가 법적으로 허용된 비급여 진료가 아니라고 보고, 보험사가 피보험자를 대신해 반환 청구를 할 수 있다고 판단해 일부 승소 판결을 내렸다.

민사 판결 결과

이 사건원고 일부 승소

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2014가단210224·대전지방법원·2017-08-23·1심·원고 승소

원고가 피고에게 2013년 사고와 관련된 치료비 59,881,050원 중 일부를 반환해 달라고 요구함