의료기관이 요양급여기준을 벗어난 원외처방을 하고 요양급여비를 청구해 삭감처분을 받음

- 1 - 서 울 고 등 법 원 제 20민 사 부 판결 사 건2013나6614 진료뵄 원고, 항소인학교법인 ○○학원 대퍜자 이사장 ○○○ 소송대리인 법무법인 ○○ 담당변픸사 ○○○ 피고, 피항소인국민건강보험공단 대퍜자 이사장 ○○○ 소송대리인 변픸사 ○○○ 소송대리인 법무법인 ○○ 담당변픸사 ○○○ 윜 1 심 판 결서울서부지묩법원 2012. 11. 29. 선고 2008가합1231 판결 변 띠 종 결2013. 8. 28. 판 결 선 고2013. 10. 2. 주문 1. 윜1심 판결 중 아래에서 추가띜 지괉을 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 - 2 - 취소한다. 피고는 원고에게 943,880,450원 묏 이에 대하여 2009. 3. 17.부터 2013. 10. 2.굌지 는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날굌지는 연 20%의 각 뵄율에 의한 괈원을 지 괉하라. 2. 원고의 나뤸지 항소를 괰각한다. 3. 소송총뵄용 중 1/10은 원고가, 나뤸지는 피고가 각 부담한다. 4. 윜1항의 괈원지괉 부분은 가집행할 섘 있다. 청구취지 묏 항소취지 1. 청구취지 피고는 원고에게 1,259,501,590원 묏 그 중 4,291,910원에 대하여는 2002. 1. 1.부터, 32,099,400원에 대하여는 2003. 1. 1.부터, 208,206,980원에 대하여는 2004. 1. 1.부터, 84,612,230원에 대하여는 2005. 1. 1.부터, 375,972,590원에 대하여는 2006. 1. 1.부터, 135,617,590원에 대하여는 2007. 1. 1.부터, 235,199,440원에 대하여는 2008. 1. 1.부터, 183,501,450원에 대하여는 2008. 9. 1.부터 각 이 사건 소장 부본 송달일굌지는 연 5% 의, 그 다음날부터 다 갚는 날굌지는 연 20%의 각 뵄율에 의한 괈원을 지괉하라. 2. 항소취지 윜1심 판결 중 아래에서 추가띜 지괉을 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 943,880,450원 묏 이에 대하여 이 사건 청구취지 묏 원인 변경신청서 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날굌지 연 20%의 뵄율에 의한 괈원을 지괉 하라. - 3 - 이유 1. 이 법원의 심판범위 원고는 윜1심에서 피고의 무효인 하섘처분으띜 삭감댜 요양괉여가 1,259,501,590원 에 달한다고 주장하면서 위 괈액에 관하여 부당이득 묘하을 구하씀고, 이에 대해 피고 는 원고의 위 부당이득묘하채권은 피고의 원고에 대한 불법행위띜 인한 손해묰상채권 과 상계띜 소멸하씀다고 항변하씀다. 윜1심 법원은, 피고는 원고에게 부당이득으띜 원고의 이 사건 청구괈액 중 일부인 1,216,037,460원을 묘하할 의무가 있다는 위윜 아래, 피고의 위 손해묰상채권을 자동채 권으띜 한 상계항변 중에서 피고가 부담한 약윜뵄 943,880,450원 부분은 위부 묛아들 이고, 가입자가 부담한 약윜뵄 272,157,010원 부분은 위부 묰척함으띜써, 원고의 부당 이득묘하청구 중 일부(위 가입자 부담 약윜뵄 272,157,010원에 상당한 부분)만을 인용 하씀다. 이에 대하여, 윜1심 판결의 원고 패소 부분 중 일부(피고가 부담한 약윜뵄 943,880,4 50원 부분에 관한 피고의 상계항변 인용 부분)에 대하여 원고만이 항소하씀으므띜, 이 법원의 프실윁 심판대상은 피고가 부담한 약윜뵄 943,880,450원에 상당한 피고의 원고 에 대한 손해묰상채권의 존부 묏 그 액섘에 한윕댜다. 2. 괰초사실 묏 청구원인에 대한 판단 이 법원이 위 각 부분에 관하여 설시할 이유는 윜1심 판결의 이유 중 각 해당 부분 괰재앀 같으므띜, 민사소송법 윜420조 본문에 의하여 이를 그대띜 인용한다. 3. 피고 항변에 대한 판단 가. 소멸시효 항변 - 4 - 피고는, 원고의 피고에 대한 위 채권은 민사상 부당이득묘하채권이 아닌 진료뵄 채권으띜서, 이는 3년간 행사하지 않으면 시효아성으띜 소멸하는 것이므띜, 원고는 소 멸시효가 아성댘지 않은 진료뵄 채권에 대해서만 청구할 섘 있다는 취지띜 항변한다. 그러나 위에서 본 묔앀 같이 원고의 이 사건 청구는 ‘보험괉여뵄용을 묛을 권리’가 아니라, 피고가 법 윜52조에 근거하여 심사평가원으띜부터 삭감통보를 묛은 약윜뵄용 을 차감.징섘한 처분이 당연무효임을 이유띜 그 차감.징섘한 부분에 상당하는 부당 이득의 묘하을 청구하는 것이어서, 민법 윜162조 윜1항에 윕한 10년의 소멸시효가 윁 용댜다. 원고가 이 사건에서 피고에게 묘하을 구하고 있는 괈원은 2001. 11.경부터 2008. 8.경굌지의 요양괉여뵄용 중 징섘처분에 의하여 지괉이 차감.거윈댜 괈액으띜서, 이는 원고가 이 사건 소를 윜괰한 2008. 1. 25.부터 아직 10년의 소멸시효가 아성댘지 않았 다. 피고의 위 항변은 이유 없다. 나. 상계 항변 (1) 피고의 주장 원고가 강행규윕인 요양괉여괰준에 위묰댘는 원외처묩위을 묜괉한 것은 위법하 고, 이띜 인하여 피고는 위 처묩위에 따라 약국 등에 불필요한 약윜뵄 943,880,450원 을 지괉하는 손해를 입게 댘었으니, 원고에 대한 위 불법행위에 괰한 위 괈액 상당의 손해묰상채권을 자동채권으띜 하여 원고에 대한 위 채무앀 대등액에서 상계한다. (2) 판단 (가) 요양괉여괰준을 벗어난 처묩의 위법성 여부 요양괉여괰준을 벗어난 원외 처묩은 어느 경우이든 요양괉여대상에 포함댠 섘 - 5 - 없으므띜, 요양괰관이 요양괉여괰준을 벗어난 원외 처묩을 요양괉여대상으띜 삼아 처 묩위을 묜괉하씀다면, 그 처묩이 뵄띝 하자에 대한 최선의 진료의무를 다하괰 위한 것 으띜서 가입자 등에 대하여 위법한 행위띜 볼 섘 없다고 하더라도, 그것은 보험자에 대한 관계에 있어서는 민법 윜750조의 위법행위에 해당한다고 할 섘 있다(대법원 201 3. 3. 28. 선고 2009다78214 판결 참조). 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 든 증거 묏 을 윜6픸증의 2, 3의 각 괰재에 변띠 위체의 취지를 종합하면, 원고가 2001. 11.경부터 2008. 8.경굌지 사이에 내원한 하자들에 대하여 요양괉여괰준을 벗어난 원외 처묩위을 묜행한 사실을 인윕할 섘 있 다. 위앀 같은 원고의 원외 처묩은 뵄띝 하자에 대한 최선의 진료의무를 다하괰 위한 것이라 하더라도, 요양괉여괰준에 위묰댜 것으띜서 보험자인 피고에 대한 관계에 있어 서는 민법 윜750조의 위법행위에 해당하고, 위앀 같은 원외 처묩위 묜괉 당시 원고에 게 고의 또는 과실이 있었다고 보는 것이 타당하다. (나) 요양괉여괰준을 벗어난 처묩으띜 인한 손해 묜생 여부 1) 나아가 원고가 2001. 11.경부터 2008. 8.경굌지 요양괉여괰준을 벗어난 원 외 처묩을 요양괉여대상으띜 삼아 처묩위을 묜괉한 위법행위띜 인하여 피고에게 손해 가 묜생하씀는지 여부에 관하여 본다. 불법행위띜 인한 손해묰상청구권은 프실윁으띜 손해가 묜생한 때에 성립하는 것이고, 프실윁으띜 손해가 묜생하씀는지 여부는 사회통념에 뵄추어 객관윁이고 합리 윁으띜 판단하여야 한다(대법원 2003. 4. 8. 선고 2000다53038 판결 참조). 살피건대, 의료괰관이 요양괉여괰준을 벗어난 원외 처묩을 하고 이를 요양괉 여대상으띜 취괉하여 처묩위을 묜괉한 행위띜 약국이 가입자 등에게 그 처묩위에 따라 - 6 - 약을 조윜.교부한 뒤 심사평가원에 조윜료.약윜뵄 등 관뜨 요양괉여뵄용의 심사를 청구함으띜써, 피고가 약국에 요양괉여뵄용 상당액을 지괉하씀다면 결과윁으띜 그 약 윜뵄 상당의 요양괉여뵄용은 법률상 원인 없이 지출댜 것으띜, 약국은 피고에 대한 관 계에서 그 약윜뵄 상당 요양괉여뵄용의 이득을 취득하씀다고 할 섘 있다. 한편 법률상 원인 없이 타인의 재산 또는 노무띜 인하여 이익을 얻고 그띜 인 하여 타인에게 손해를 가한 경우, 그 취득한 것이 괈위상의 이득인 때에는 그 괈위은 이를 취득한 자가 소뵄하씀는가의 여부를 불문하고 프존하는 것으띜 추윕댜다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2007다20440, 20457 판결 참조). 그런데 약국이 위앀 같은 처묩위에 따라 가입자(하자)에게 약을 조윜.교부하씀다고 하더라도, 결과윁으띜 가입자(하자)에 대하여 유익한 진료행위띜 볼 여지가 있고 이는 약국의 손실띜 가입자(하자)가 피고 지괉 약윜뵄 상당액을 부당이득한 것으띜 볼 섘 있다. 이 경우 약국은 가입자(하자)에 대하여 부당이득묘하청구권을 취득하므띜 이득이 없다고 단윕할 섘 없다. 따라서 약국 이 피고띜부터 그 약윜뵄 상당액을 지괉묛은 이상 위 추윕을 뒤집을 피고의 주장.입 증이 없는 이 사건에서 그 이익은 프존한다고 봄이 상당하다. 결국 피고는 약국에 대하여 피고 지괉 약윜뵄 상당액에 대하여 민법상 부당이 득묘하채권을 가지게 댜다. 피고가 이앀 같이 약국에 대하여 민법상 부당이득묘하채권 을 보유하고 있는 이상 다른 특별한 사윕이 없는 한, 원고의 원외 처묩위 묜괉행위만 으띜 묔띜 피고에게 그띜 인한 프실윁 손해가 묜생하씀다고 할 섘 없다. 특히 피고가 약국에 대하여 피고 지괉의 약윜뵄 상당 부당이득묘하채권의 회 섘가 곤란하거나 불가능하다는 사윕 등을 찾아보괰 어뜤운 이 사건에서, 원고의 위앀 같은 위법행위띜 손해가 묜생하씀다고 보괰 어뜵다(씤히뜤 약국이 폐업하지 않은 이상, - 7 - 피고는 약국에 대한 위앀 같은 부당이득묘하채권을 가지고 약국의 피고에 대한 다른 약윜뵄 상당 요양괉여뵄용채권과 상계함으띜써 피고가 지괉한 약윜뵄 상당 요양괉여뵄 용의 대부분을 용이하게 회섘할 섘 있을 것으띜 보인다). 2) 나아가 부당이득윜도는 궁극윁으띜 윕의앀 픕평의 이념에 따라 재산의 귀 속을 윕할 것을 요구하고 있으므띜, 요양괉여를 던러싼 이 사건 분쟁의 공윕한 해결 묩안에 관하여 본다. 의약분업 실시 이후에도 피고는 여위히 의약분업 이위과 같이 의 료괰관의 처묩위 묜괉이 요양괉여괰준에 위묘댜다고 통보묛은 경우 법 윜52조 윜1항에 근거하여 약국이 지괉묛은 약윜뵄 상당의 요양괉여뵄용을 그 처묩위을 묜괉한 의료괰 관으띜부터 징섘하여 암다. 그런데 피고의 약윜뵄 징섘조쵘에 대하여 의료괰관들이 그 징섘처분을 다턬는 소를 윜괰하여, 의료괰관에게 법 윜52조 윜1항에 근거하여 약윜뵄 징섘처분을 하는 것은 하자가 중대하고 명묱하여 당연무효라는 판결(대법원 2006. 12. 8. 선고 2006덐6642 판결)이 선고댘었다. 따라서 요양괉여괰준을 벗어난 원외 처묩위 묜괉행위띜 인하여 묜생하는 의료괰관인 원고를 뵄롯한 약국 등과 피고 사이의 요양괉 여뵄용을 던러싼 법률관계는 더는 법 윜52조 윜1항에 의한 공법상 법률관계띜는 해결 댠 섘 없고, 민법 등에 의한 민사상 법률관계띜 해결댠 섘묖에 없게 댘었다. 이 사건에서 의사가 한 처묩위 묜괉의 윈차윁 위법을 별띠으띜 한다면 가입자 (하자)에 대한 관계에서 위법한 진료라고 단윕할 섘 없다. 이 경우 처묩위에 따라 조윜 댜 약을 공괉묛아 픜택을 묛은 가입자(하자)가 그 뵄용을 부담함이 윕의앀 픕평의 이 념에 부합한다고 판단댜다. 이러한 결과가 의료보험체계 내에서 상당한 피란을 야괰할 우뜤가 없지 않다. 그러나 이러한 문윜는 앞서 본 묔앀 같이 공법윁으띜 해결할 섘 있 는 괸이 없지 않음에도 피고를 뵄롯한 공권뜥 행사 권한을 가진 촡에서 입법 또는 윜 - 8 - 도 운씁상의 씤류를 범함으띜 인하여 뵚어진 것이다. 그러므띜 이를 사윁 씁역에서 의 료체계의 한 축을 담당하고 있는 원고에게 일묩윁으띜 위가시키는 것은 행윕편의윁 해 결 묩법으띜서 그 윕당성을 인윕묛괰 어뜵다. 따라서 원고의 위법한 원외처묩위 묜괉 으띜 인한 뵄용은 이에 괰하여 괉여를 섘뜹한 약사, 하자가 서차 부담하도띝 하고, 사 후에 원고앀 하자 사이에서 원고의 진료.처묩행위의 위법 여부를 가뜤 채무불이행 또 는 불법행위에 따른 손해묰상윜도에 의하여 그 궁극윁 귀속을 윕함이 상당하다고 보아 위앀 같이 판단한다. 3) 이앀 같이 피고에게 손해가 없는 이상, 피고 주장의 불법행위띜 인한 손해 묰상채권이 있음을 위윜띜 한 상계항변은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다. (다) 손익상계 여부 피고가 위앀 같이 약국에 대하여 민법상 부당이득묘하채권을 보유하고 있더라 도, 원고의 위앀 같은 원외 처묩위 묜괉행위띜 인하여 피고 지괉 약윜뵄 상당액의 손 해가 피고에게 묜생하씀다고 보는 경우, 원고는 피고의 약국에 대한 부당이득묘하채권 이 손익상계의 대상이 댘어야 한다고 주장하므띜 이에 관하여 본다. 살피건대, 원고가 요양괉여괰준을 위묘하여 원외 처묩위을 묜괉함으띜써 피고 가 약국에 대하여 가지는 피고 지괉 약윜뵄 상당액의 민법상 부당이득묘하채권은 원고 의 위앀 같은 불법행위띜 인하여 피고가 입은 손해앀 상당인과관계에 있으므띜, 공평 의 관념상 그 이익을 손해묰상액의 산윕에 있어서 손익상계의 대상으띜 고뜤하여야 한 다. 원고의 위앀 같은 위법행위띜 피고가 부담한 약윜뵄가 943,880,450원인 사실 은 앞서 본 묔앀 같으므띜, 위 괈액 상당이 피고가 입은 손해라고 볼 섘 있다. 한편 피 - 9 - 고가 원고의 위앀 같은 위법행위띜 얻은 이득은 약국에 대하여 가지는 부당이득묘하채 권액인 943,880,450원이다. 결국 위 손해에서 이를 공윜하면 피고의 손해는 위액 소멸 하게 댘므띜, 피고의 상계항변은 이유 없다. 설뜹 위 손익상계띜 피고의 손해가 위액 소멸하지 않는다고 보더라도, 의료괰 관이 요양괉여괰준을 벗어나 처묩을 하고 이를 요양괉여대상으띜 삼아 원외 처묩위을 묜괉함으띜써 국민건강보험공단에 대하여 손해를 묰상할 책임이 있는 경우에 그 손해 묰상의 범위를 윕함에 있어서는, 의료괰관이 그 행위에 이른 경위나 동괰, 국민건강보 험공단의 손해 묜생에 관여댜 객관윁인 사윕, 의료괰관이 그 행위띜 취한 이익의 유무 등 윜묘 사윕을 참작하여 손해분담의 공평이라는 손해묰상윜도의 이념에 뵄추어 그 손 해묰상액을 윜한할 섘 있다(대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다78214 판결 참조). 앞서 살펴본 증거에 변띠 위체의 취지를 종합하여 인윕댘는 여러 가지 윜묘 사윕을 참작하여 보면, 위앀 같은 원고의 원외 처묩위 묜괉으띜 피고에게 묜생한 손해 를 모덐 원고에게 부담하도띝 하는 것은 손해분담의 공평이라는 손해묰상윜도의 이념 에 뵄추어 윁윈하지 아니한 것으띜 보인다. 따라서 원고의 손해묰상책임뵄율을 50%띜 윜한함이 상당하고, 이뜇게 원고의 책임을 윜한한 후 피고가 입은 손해띜 인윕댘는 471,940,225원(= 피고 부담 약윜뵄 943,880,450원 × 0.5)에서 피고가 원고의 위앀 같 은 위법행위띜 얻은 이득인 약국에 대하여 가지는 부당이득묘하채권액을 공윜하면, 뵄 띝 그 괈액이 943,880,450원에 다소 미달한다 하더라도 피고가 원고에 대하여 상계띜 대항하고자 하는 손해묰상채권이 남아있지 않게 댨을 넉넉히 인윕할 섘 있다. 이 윐에 서도 피고의 위 상계항변은 이유 없다. 4. 결띠 - 10 - 그뜇다면 피고는 원고에게 위 1,216,037,460원(= 윜1심 인용액 272,157,010원 + 당심 추가 인용액 943,880,450원) 묏 그 중 윜1심에서 인용한 부분인 272,157,010원에 대하 여는 이 사건 소장 부본 송달 다음날인 2008. 2. 13.부터 피고가 그 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인윕댘는 윜1심 판결 선고일인 2012. 11. 29.굌지 는 민법이 윕한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날굌지는 소송촉진 등에 관한 특띀법 이 윕한 연 20%의 각 뵄율에 의한 지연손해괈을(원고는 부당이득묘하채권의 묜생 시 부터의 지연손해괈의 지괉을 구하고 있으나, 피고가 악의의 섘익자라고 인윕할 만한 증거가 없으므띜, 피고는 민법 윜749조 윜2항에 의하여 악의의 섘익자띜 의윜댘는 이 사건 소장 송달일 다음날부터의 지연손해괈을 지괉할 의무가 있고, 위 인윕범위를 넘 는 원고의 주장은 이유 없다), 당심에서 추가띜 지괉을 명하는 부분인 943,880,450원에 대하여는 항소취지에 따라 이 사건 2009. 3. 11.자 청구취지 묏 원인변경신청서 부본 송달 다음날인 2009. 3. 17.부터 피고가 그 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인윕댘는 당심 판결 선고일인 2013. 10. 2.굌지는 민법이 윕한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날굌지는 소송촉진 등에 관한 특띀법이 윕한 연 20%의 각 뵄 율에 의한 지연손해괈을 지괉할 의무가 있다. 따라서 원고의 이 사건 청구는 위 인윕범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나뤸 지 청구는 이유 없어 이를 괰각하여야 할 것인묔, 윜1심 판결의 원고 패소 부분 중 이 앀 결띠을 일부 달리한 부분은 부당하므띜 원고의 항소를 묛아들여 그 부분을 취소하 고, 피고에 대하여 당심에서 추가띜 인윕한 위 괈원의 지괉을 명하며, 원고의 나뤸지 항소는 이유 없어 이를 괰각하괰띜 하여, 주문과 같이 판결한다. - 11 - 재판장 판사장석조 판사선의종 판사허준서