보험사가 피보험자에게 폐색전술 시술 후 암수술급여금을 지급했으나, 해당 시술이 수술이 아니라며 부당이득 반환을 청구함

【원고(반소피고), 피항소인】 엘아이지손해보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 서석, 담당변호사 양차권) 【피고(반소원고), 항소인】 【제1심판결】 광주지방법원 2009. 10. 8. 선고 2008가합12752(본소), 2009가합7085(반소) 판결 【변론종결】2010. 2. 24. 【주 문】 1. 피고(반소원고)의 이 사건 본소 및 반소에 대한 항소를 모두 기각한다. 2. 항소비용은 본소, 반소를 통틀어 피고(반소원고)가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지 본소 : 가. 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라 한다)가 2003년경부터 폐암에 대한 색전술 치료를 받은 것과 관련하여, 별지1 보험목록 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라 한다)의 피고에 대한 암수술급여금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다. 나. 피고는 원고에게 114,000,000원과 그 중 54,000,000원에 대하여는 2005. 12. 9.부터, 24,000,000원에 대하여는 2006. 12. 14.부터, 36,000,000원에 대하여는 2008. 2. 28.부터 각 이 사건 판결선고일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 반소 : 원고는 피고에게 13,300,000원과 이에 대하여 이 사건 반소장 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 2. 항소취지 본소 : 제1심 판결을 취소한다. 원고의 본소 청구를 기각한다. 반소 : 제1심 판결 중 피고 패소부분을 취소한다. 원고는 피고에게 12,300,000원과 이에 대하여 반소장 부본 송달다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 【이 유】1. 기초사실 다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 각 인정할 수 있다. 가. 원고는 1998. 1. 31. 피고와 사이에 별지1. 보험목록 기재와 같은 내용의 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 이 사건 보험계약은 피보험자가 특정암 또는 일반암의 치료를 목적으로 4일 이상 계속 입원하였을 때에 3일 초과 1일당 10만원을 암입원급여금으로 지급하고, 피보험자가 특정암 또는 일반암의 치료를 목적으로 수술을 하였을 때에 특정암 수술시 수술 1회당 600만원, 일반암 수술시 수술 1회당 300만원을 암수술급여금으로 지급하는 것을 주내용으로 하고 있다. 나. 피고는 1999년경 특정암인 유방암 진단을 받았고, 그 뒤 2003년경부터 일본의 크리니컬 이·티(Clinical E·T) 병원에서 유방암에서 전이된 폐암과 관련하여 색전술의 시술을 받고 위 폐색전술이 특정암 수술에 해당한다며 원고에게 암수술급여금을 청구하자, 원고는 2004. 11. 15.부터 2008. 2. 27.까지 별지2. 보험금지급내역 기재와 같이 피고에게 암수술급여금으로 19회에 걸쳐 암수술급여금으로 1억 1,400만원을 지급하였다. 다. 피고는 위 나.항 기재와 같이 암수술급여금을 지급받은 외에도 그 이후에 추가로 2회에 걸쳐 위 크리니컬 이·티 병원에서 폐색전술의 시술을 받고 원고에게 암수술급여금 1,200만원의 지급을 요구하였으나, 원고는 이를 지급하지 않고 있다. 2. 본소청구에 관한 판단 가. 당사자의 주장 (1) 원고의 주장 폐색전술은 유방암은 물론 유방암에서 전이된 폐암에 대한 수술적 치료가 아니어서 피고가 시술받은 폐색전술에 관하여 원고가 피고에게 이 사건 보험계약상의 암수술급여금을 지급할 의무가 없으므로 암수술급여금 지급채무의 부존재 확인을 구하고, 피고의 청구에 따라 원고가 피고에게 이미 지급한 암수술급여금은 부당이득에 해당하므로 그 반환을 구한다. (2) 피고의 주장 ① 폐색전술은 암치료를 위한 수술에 해당하므로 이 사건 보험계약상의 암수술급여금의 지급대상이다. ② 폐색전술이 수술이 아니라고 하더라도 원고가 이 사건 보험약관상 수술의 의미에 관한 설명의무를 위반하였거나 약관에 수술의 의미를 불명확하게 규정하였으므로 약관작성자인 원고에게 불리하게 해석하여야 하고, 따라서 암수술급여금을 지급하여야 한다. ③ 보험자인 원고는 피고가 제출한 진료기록 등 관련 서류를 면밀히 심사하여 피고에게 암수술급여금을 지급하였기 때문에 이미 지급한 암수술급여금은 악의의 비채변제에 해당하고, 그렇지 않더라도 피고가 이미 지급받은 암수술급여금을 모두 치료비용으로 사용하였고, 현재도 치료를 받고 있으며, 향후에도 암치료를 위해 치료비가 필요한 점에 비추어 볼 때 도의관념에 적합한 비채변제에 해당하므로 이를 반환할 의무가 없다. ④ 원고의 이미 지급한 암수술급여금에 대한 부당이득반환청구는 착오에 의한 취소를 전제로 하는 것인데 원고에게 중대한 과실이 있으므로 취소의 요건이 충족되지 않았다. ⑤ 원고가 약 4년 동안 19회에 걸쳐 암수술급여금을 지급함으로써 피고로서는 폐색전술이 암수술급여금의 지급대상에 해당한다는 신뢰를 갖게 되었고, 이에 따라 일본에 가서 폐색전술을 받으면서 원고로부터 지급받은 암수술급여금을 모두 소비하여 버렸는데 이제와서 원고가 이미 지급한 암수술급여금에 대하여 반환을 구하는 것은 신의칙상 허용될 수 없다. 나. 판단 (1) 폐색전술이 암수술급여금의 지급대상인 수술에 해당하는지 여부 갑 제3호증(약관)의 기재에 의하면, 이 사건 보험계약에서 말하는 ‘수술’이라 함은 의사에 의하여 특정암 또는 일반암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 특정암 또는 일반암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 행위를 말하는데(제5조), 갑 제5호증의 기재 및 제1심 법원의 중앙대학교병원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 색전술은 암세포가 혈액에 의존하는 점을 이용하여 영양분을 공급하는 혈관을 화학물질을 이용 차단하여 암세포만을 선택적으로 괴사시키는 방법으로서 전이된 폐암의 치료에 있어 표준화된 치료가 아니라 소수의 병원에서 실험적으로 시행되는 것이고, 유방암 또는 유방암에서 전이된 폐암과 관련하여 암치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이라고 볼 수 없으므로 폐색전술은 이 사건 보험계약의 약관에서 말하는 암수술급여금의 지급대상인 수술에 해당한다고 할 수 없다. (2) 보험약관의 설명의무 위반 내지 약관내용이 불명확하다는 주장에 관하여 약관의 규제에 관한 법률 제3조 제3항 본문은 “사업자는 약관에 정하여져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명하여야 한다.”,제4항은 “사업자가제3항의 규정에 위반하여 계약을 체결한 때에는 당해 약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없다.”고 각 규정하고 있는바, 여기서 ‘중요한 내용’이라 함은 ‘고객의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 사항으로서 사회통념상 그 사항의 지·부지가 계약 체결 여부에 영향을 미칠 수 있는 사항’을 말한다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결 등 참조)고 할 것인 데, 피고가 폐색전술이 암수술보험금의 지급대상인 수술에 해당하지 않는다는 점을 알았더라면 이 사건 보험계약을 체결하지 아니하였을 것이라고 인정할 아무런 증거가 없을 뿐만아니라, 보험계약 체결시 보험자에게 의학적인 관점에서의 ‘수술’의 의미에 관하여까지 명시적으로 설명하여야 할 의무가 있다고 볼 수는 없으므로 원고가 이 사건 보험계약 체결시 설명의무를 위반하였다는 피고의 주장은 이유 없다. 또한약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 규정하고 있으나, 폐색전술이 이 사건 보험계약의 약관에서 규정하고 있는 암수술급여금의 지급대상인 수술에 해당하지 않는 다는 점은 위에서 본 바와 같고, 이 사건 보험약관을 피고에게 유리하게 해석한다고 하더라도 폐색전술을 암수술급여금의 지급대상인 수술에 해당한다고 해석할 수는 없으므로 위 부분에 관한 피고의 주장도 이유 없다. (3) 악의의 비채변제 또는 도의관념에 적합한 비채변제 주장에 관하여 원고가 피고에게 암수술급여금을 지급하기 전에 피고가 제출한 서류들을 심사하였다는 사정만으로는 원고가 암수술급여금을 지급할 당시에 피고가 시술받은 폐색전술이 암수술급여금의 지급대상인 수술에 해당하지 않는다는 것을 알면서도 암수술급여금을 지급하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로 악의의 비채변제에 해당한다고 볼 수 없고, 또한 피고가 주장하는 바와 같은 사정, 즉 피고가 이미 지급받은 암수술급여금을 모두 치료비용으로 사용하였고, 현재도 치료를 받고 있으며, 향후에도 암치료를 위해 치료비가 필요하다는 사정만으로는 도의관념에 적합한 비채변제에 해당한다고 볼 수도 없으므로 위 부분에 관한 피고의 주장도 이유 없다. (4) 중대한 과실이 있으므로 착오를 이유로 취소할 수 없다는 주장에 관하여 원고는, 이 사건 보험계약상 원고의 피고에 대한 암수술급여금의 지급채무가 존재하지 않음에도 불구하고 피고가 법률상 원인없이 암수술급여금을 지급받은 것은 부당이득에 해당한다고 주장하면서 그 반환을 구하는 것이지, 착오에 의한 취소를 주장하고 있는 것이 아니므로 위 부분에 관한 피고의 주장은 이유 없다. (5) 신의칙위반 주장에 관하여 민법상 신의성실의 원칙은, 법률관계의 당사자는 상대방의 이익을 배려하여 형평에 어긋나거나 신뢰를 져버리는 내용 또는 방법으로 권리를 행사하거나 의무를 이행하여서는 안 된다는 추상적 규범을 말하는 것으로서, 신의성실의 원칙에 위배된다는 이유로 그 권리행사를 부정하기 위하여는 상대방에게 신의를 공여하였거나 객관적으로 보아 상대방이 신의를 가짐이 정당한 상태에 이르러야 하고 이와 같은 상대방의 신의에 반하여 권리를 행사하는 것이 정의관념에 비추어 용인될 수 없는 정도의 상태에 이르러야 하는데(대법원 2006. 5. 26. 선고 2003다18401 판결 등 참조), 이 사건은 원고가 피고의 청구에 따라 폐색전술이 이 사건 보험계약상 암수술급여금의 지급대상인 수술에 해당하는 것으로 알고 암수술급여금을 지급하였다가 나중에 지급대상에 해당하지 않는다는 것을 알고 부당이득으로 그 반환을 구하는 것에 불과하여 신의성실의 원칙에 위반되는 정도에 이르렀다고 볼 수는 없으므로 피고의 위 부분 주장도 이유 없다. 다. 소결 따라서 피고가 폐색전술의 시술을 받은 것과 관련하여, 이 사건 보험계약상 원고의 피고에 대한 암수술급여금 지급채무는 존재하지 않는다고 할 것이고, 피고가 이를 다투고 있는 이상 그 확인의 이익이 있다고 할 것이므로 이를 확인하고, 피고가 원고로부터 이미 지급받은 암수술급여금은 부당이득에 해당하므로 피고는 원고에게 합계 1억 1,400만원 및 피고가 이 사건 각 암수술급여금을 지급받은 날 이후로서 원고가 구하는 바에 따라 그 중 5,400만원에 대하여는 2005. 12. 9.부터, 2,400만원에 대하여는 2006. 12. 14.부터, 3,600만원에 대하여는 2008. 2. 28.부터 각 이 사건 제1심 판결 선고일인 2009. 10. 8.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 할 것이다. 3. 반소청구에 관한 판단 가. 암수술급여금의 지급청구에 관하여 피고는 원고로부터 암수술급여금을 지급받은 이후에 추가로 2회에 걸쳐 폐색전술을 시술받았으므로 원고가 피고에게 암수술급여금 1,200만원(= 600만원 X 2회)을 지급할 의무가 있다고 주장하므로 살피건대, 피고가 시술받은 폐색전술이 이 사건 보험계약에서 정한 암수술급여금의 지급대상인 수술에 해당하지 않는다는 점은 위 본소청구에 관한 판단 부분에서 본 바와 같으므로 위 부분에 관한 피고의 청구는 이유 없다. 나. 암입원급여금의 지급청구에 관하여 피고는 2009. 6. 8.부터 2009. 6. 23.까지 16일간 ‘향원당생태병원’에 입원하여 항암치료를 받았으므로 최초 입원일 3일을 공제한 나머지 13일에 대한 암입원급여금으로 130만원의 지급을 구하고 있다. 그러므로 살피건대, 갑 제3호증(약관)의 기재에 의하면, 이 사건 보험계약에서 말하는 ‘입원’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 자격을 가진 자에 의하여 특정암 또는 일반암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말하는 바, 을 제1호증의 2의 기재에 의하면 피고가 2009. 6. 8.부터 2009. 6. 23.까지 향원당생태병원에 입원하여 헬릭소 주사 및 물리치료, 한방 침, 뜸치료를 병행하여 치료를 받은 사실이 인정되지만, 위와 같은 치료가 암치료를 위해 반드시 필요한 치료에 해당한다는 점을 인정할 아무런 증거가 없는 이 사건에 있어서, 피고가 위 향원당생태병원에 입원한 것을 가지고 이 사건 보험계약상 암입원급여금의 지급대상인 ‘입원’에 해당한다고 인정할 수 없으므로 위 부분에 관한 피고의 청구도 이유 없다. 4. 결론 그렇다면 원고의 본소 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 피고의 반소청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결 중 본소부분과 반소부분 중 피고 패소부분은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 위 부분에 관한 피고의 항소를 기각하고, 반소부분 중 원고 패소부분은 결론을 달리하여 부당하지만, 피고만이 항소한 이 사건에 있어서 불이익변경금지의 원칙상 항소인인 피고에게 불이익하게 제1심 판결을 취소하여 원고 패소부분에 대한 피고의 반소 청구를 기각할 수는 없다고 할 것이므로 이 부분에 대하여도 피고의 항소만을 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. [보험목록 및 보험지급 내역 생략] 판사 윤성원(재판장) 장정희 위인규