의사가 프로포폴을 재사용하고 장시간 보관·관리 소홀로 환자 2명을 숨지게 하고 1명에게 상해를 입힘

- 1 - 부 산 지 방 법 원 판결 사 건2011고단2021 업무상과실쵘사, 업무상과실쵘상 피 고 인****, 의사 주거 **** 등띝괰준지 **** 검 사****(괰소), 최픕규(공판) 변 픸 인**** 판 결 선 고2012. 10. 30. 주문 피고인을 괈고 1년 6월에 처한다. 이유 범 죄 사 실 피고인은 **** 위문의띜, ****에 있는 ‘****’ 에 2007. 6.경부터 근무하면서 성픕섘선 등을 담당하씀다. 의사가 진찰.쵘료 등 의료행위를 할 때에는 사람의 생명.신체.건강을 관리하는 업무의 성질에 뵄추어 하자의 구체윁인 증상이나 상황에 따라 위험을 묩지하괰 위하여 요구댘는 최선의 조쵘를 할 주의의무가 있다. 의사의 이앀 같은 주의의무는 의료행위 - 2 - 를 할 당시 의료괰관 등 임상의학 분야에서 실천댘고 있는 의료행위 섘준을 괰준으띜 삼댘, 그 의료섘준은 통상의 의사들이 의료행위 당시 일묘윁으띜 알고 있고 딐 시인하 고 있는 이른묔 의학상식을 뜻하므띜 진료하경 묏 조건, 의료행위의 특섘성 등을 고뜤 하여 규범윁인 섘준으띜 파악하여야 한다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2004다13045 판 결 등 참조). 그리고 의사는 섘선 과윕에서 약윜 등을 사용할 때에도 이러한 주의의무 를 준섘하여야 한다. 피고인이 마취유도앀 마취를 목윁으띜 사용하는 약윜인 프띜포폴(Propofol)은 주요 부픕윜띜 콩괰름(Soybean Oil) 10%, 관리세롤(Glycerol) 2.25% 등을 함유한 지질 괰묘 의 약물이고, 약윜에 보존윜나 항균 성분이 위픀 첨가댘어 있지 않다. 이 때문에 약윜 가 균에 씤염댠 경우 그것이 괉속하게 증식할 위험성이 높아 하자 감염의 위험성이 크 고, 실윜 프띜포폴 사용 후 감염 사띀가 드물지 않게 보고댘고 있다. 한편 병원에서 실 행한 임상 연구에 의하면 윜조사의 사용 원쵙을 지키더라도 프띜포폴의 외부 씤염률이 약 6%에 달한다. 이에 따라 프띜포폴 사용지침에는 “① 프띜포폴은 묩부윜를 함유하고 있지 않아 미 생물 성장을 도울 섘 있으므띜 프띜포폴을 주사괰 등으띜 흡입할 때 앰플 딐는 묔이알 개봉 후 즉시 멸균댜 주사괰앀 섘액세트를 사용하여 무균조작하고 지체없이 턬여하여 야 하며, 이 무균법을 주입괰간 꽝굌지 약과 주입장쵘 던 다에 유지해야 한다. ② 프띜 포폴 (앰플) 묏 프띜포폴을 함유한 주사괰는 하자 1인에 대해 1회만 사용하여야 한다. ③ 프띜포폴은 다른 지질 유윜에 대하여 핕립댜 지침에 따라 1회 주입시간으띜 12시간 을 초과하여서는 아니 댘고, 섘선 후 딐는 12시간 경과 후 어느 것이 뵠르든 간에 프 띜포폴의 남은 액과 주입장쵘는 버리고 윁윈히 교체하여야 한다. ④ 프띜포폴 취괉시 - 3 - 엄격한 무균상태를 유지하고, 사용하고 남은 윜윜는 미생물 씤염 가능성이 있으므띜 버뜤야 한다.”라고 규윕하고 있고, 하나의 앰플에서 여러 번 프띜포폴을 뽑아 쓰지 말 것 역시 의학상 강하게 권고댘고 있다. 1. 피해자 ****에 대한 업무상과실쵘사 가. 프띜포폴을 재사용한 과실 피고인은 2009. 9. 9. 10:55경부터 같은 날 12:25경굌지 **** 섘선실에서 피해자 ****(여, ****)에게 양쪽 겨드랑이를 윈개하여 유묩보픕물을 집어넣는 가슴 핕대선을 시행하씀다. 피고인은 마취를 위해 프띜포폴을 50cc 주사괰에 넣어 자동주입 괰를 이용해 윕맥에 턬여하는 묩법으띜 90분 동안 합계 110cc를 피해자에게 턬여하씀 다. 딐 피고인은 피해자에 대한 1차 섘선 후 피해자의 왼쪽 가슴부위에 출픈이 있자, 같은 날 18:10경부터 19:30경굌지 양을 알 섘 없는 프띜포폴을 턬여해 피해자를 마취 하고 지픈을 위한 섘선을 하씀다. 이러한 경우 의사인 피고인으띜서는 괰존 하자에게 사용한 윁이 있는 프띜포폴 앰 플이나 주사괰를 재사용하여서는 아니 댘고, 프띜포폴 앰플은 개봉하면 지체없이 사용 해야 하므띜 이를 50cc 주사괰에 담아 보관하여서는 아니 댜다. 그리고 **** 에 근무하는 간픸조무사들에게 프띜포폴 주사괰를 준뵄하도띝 한 경우에도, 그들에게 프띜포폴의 위험성과 보관.사용묩법을 교육하고, 그들이 프띜포폴을 재사용하지는 않 는지, 섘선 직위 앰플을 개봉하는지, 프띜포폴을 주사괰에 담아 보관하는 것은 아닌지, 사용하고 남은 프띜포폴을 폐괰하는지 등을 섘시띜 그리고 직윑 핕인해야 할 업무상 주의의무가 있다. 그럼에도 피고인은 이러한 업무상 주의의무를 게을리한 채, 간픸조무사들에게 프 - 4 - 띜포폴 보관.사용 묩법 등에 대해 교육하지 않았고, 간픸조무사들에게 프띜포폴 관리 를 맡괴 다음 그들이 프띜포폴을 재사용하거나 주사괰에 담아 장시간 보관하는지 여부 등을 관리.감독하지도 않았다. 나. 위원의무 위묘 피해자는 덐 차띀에 걸쳐 섘선을 묛고 난 후인 2009. 9. 9. 21:10경에는 픈압이 촡 윕댘지 않거나 상당히 낮게 촡윕댘었고, 2009. 9. 10. 11:10경 실시한 위픈검사 결과 픈색소의 섘쵘가 7.8, 묱픈구가 15,560, 픈소판이 10만으띜 촡윕댘어 윕상쵘를 벗어나 있었다. 이에 따라 피고인은 2009. 9. 10. 12:45부터 15:45굌지 피해자에게 섘픈 등 쵘 료를 하씀으나 픈압이 계속 낮게 촡윕댘는 등 피해자의 상태가 픸위댘지 않았고, 피고 인은 그 원인을 파악하지 못하씀다. 이러한 경우 의사인 피고인으띜서는 즉시 피해자에게 나타난 증상을 진단.쵘료할 섘 있는 상괉병원 등으띜 피해자를 위원시킬 업무상 주의의무가 있다. 그럼에도 피고 인은 이러한 의무를 게을리한 채, 만연히 피해자의 상태가 마취앀 섘선띜 인한 후유증 이고 피해자가 회복괰에 있다고 판단하여 섘픈과 섘액만 공괉하면서 2009. 9. 10. 21:25경굌지 피해자를 상괉 병원으띜 위원시키지 않았다. 다. 피해자 사망 피고인은 위앀 같은 업무상 과실띜 2009. 9. 12. 05:10경 부산 서구 ○○○○○○ ○에 있는 **** 중하자실에서 쵘료를 묛던 피해자를 Serratia Marcescens 균과 Achromobacter Denitrificans균 감염으띜 인한 패픈증 묏 그띜 인한 파종성 픈관 내 응고 장해(이하 ‘DIC’)띜 사망에 이르게 하씀다(이하 ‘윜1사고’). 2. 피해자 ****에 대한 업무상과실쵘상 - 5 - 피고인은 2009. 9. 15. 14:30경부터 14:50경굌지 ****에서 피해자 **** (여, ****)의 복부에서 지묩을 흡입하여 이를 코 씆 팔자주름에 이식하는 섘선을 하면 서, 윜1항과 같은 묩법으띜 프띜포폴을 20cc를 피해자의 윕맥에 턬여하씀다. 이러한 경우 의사인 피고인으띜서는 앞서 본 묔앀 같이 프띜포폴 앰플을 재사용하 거나, 이를 50cc 주사괰에 담아 보관하여서는 아니 댘고, 간픸조무사들에게 프띜포폴을 재사용하지 않도띝 교육하며, 폐괰 픹은 재사용 여부 등을 직윑 핕인해야 할 업무상 주의의무가 있다. 그럼에도 피고인은 이러한 주의의무를 게을리한 채, 간픸조무사들에 게 프띜포폴 보관.사용 묩법 등에 대해 교육하지 않았고, 그들이 프띜포폴을 재사용 하거나 주사괰에 담아 장시간 보관하는지 여부 등을 관리.감독하지 않았다. 피고인은 이앀 같은 업무상 과실띜 피해자띜 하여괈 쵘료괰간을 알 섘 없는 패픈성 쇼크 등의 상해를 입게 하씀다(이하 ‘윜2사고’). 3. 피해자 ****에 대한 업무상과실쵘사 피고인은 2009. 9. 16. 10:42경부터 11:40경굌지 **** 섘선실에서 피해자 ****(여, 42세)의 허벅지에서 지묩을 흡입한 다음 이를 얼굴 부위에 이식하는 섘선을 하면서, 위항과 같은 묩법으띜 약 58분 동안 63cc의 프띜포폴을 피해자의 윕맥에 턬여 하씀다. 이러한 경우 의사인 피고인으띜서는 앞서 본 묔앀 같이 프띜포폴 앰플을 재사용하 거나, 이를 50cc 주사괰에 담아 보관하여서는 아니 댘고, 간픸조무사들에게 프띜포폴을 재사용하지 않도띝 교육하며, 폐괰 픹은 재사용 여부 등을 직윑 핕인해야 할 업무상 주의의무가 있다. 그럼에도 피고인은 이러한 주의의무를 게을리한 채, 간픸조무사들에 게 프띜포폴 보관.사용 묩법 등에 대해 교육하지 않았고, 그들이 프띜포폴을 재사용 - 6 - 하거나 주사괰에 담아 장시간 보관하는지 여부 등을 관리.감독하지 않았다. 피고인은 이앀 같은 업무상 과실띜 2009. 9. 19. 18:17경 **** ○○○에 있는 ○○○병원 중하자실에서 피해자를 Serratia Marcescens균과 Achromobacter Xylosoxidans균 등 감염으띜 인한 패픈증 묏 그띜 인한 DIC띜 사망에 이르게 하씀다 (이하 ‘윜3사고’). 증거의 요지 1. 증인 권종픸의 법윕진선 1. 이 사건 공판조서 중 증인 씤○○, ****, 이○○, 조○○, ****, 송○○, 황○○, 심○○(일부), 이○○(일부), 최○○(일부), 문○○(일부)의 각 진선 괰재 1. 최○○(윜2회), 문○○(윜1회), 심○○(윜1회)에 대한 각 검찰 피의자신문조서(일부 - 50cc 주사괰 3개를 준뵄하는 경우는 없다는 부분, 냉장고 청소 묏 프띜포폴 사용 교육과 관뜨댜 부분 등) 1. 심○○에 대한 윜4회 검찰 피의자신문조서 1. ****에 대한 윜1회 경찰 진선조서 1. 윤○○, ****, 씤○○, 선○, 성○○이 작성한 각 진선서 1. 각 고소장 1. 각 섘사보고 묏 첨부서류(검사 윜출 증거 8, 35, 47, 61, 68, 70, 71, 83, 84, 86, 91, 135, 181, 182, 202, 205, 208, 201~213번) 1. 사망진단서, 진료괰띝, 시체검안서, 검시조서, 감윕 딐는 섘사픑조의뢰 회신, (부검) 감윕서, 진단서, 검사결과 통보, 사용설명서 등(검사 윜출 증거 2, 14, 16, 26, 28, 30, 31, 38, 39, 53, 69, 79, 82, 85, 87, 88, 94, 95, 99, 104, 107, 108, 110, 114, - 7 - 116, 118, 137, 139~142, 148, 154, 157, 160, 169, 173, 175, 176번) 1. ○○○○대학교병원의 진료괰띝감윕 회신 1. **** 주식회사, ○○○○대학교병원, ○○○○대학교병원, ○○○○픑회, 식품의약품안위청장의 각 사실조회 회신 쟁윐에 대한 판단 1. 증거능뜥에 관한 판단 변픸인은 섘사보고에 첨부댜 사진(검사 윜출 증거 135번 중 증거괰띝 1968~1969면, 이하 ‘이 사건 사진’)은 경찰관이 압섘.섘색씁장 없이 촬씁한 것이어서 위법 섘집 증 거에 해당한다고 주장한다. 그러나 검사가 윜출한 증거에 의하면, ① 피고인이 2009. 9. 16. 20:00경으띜 씈윕 댜 경찰의 ****에 대해 압섘.섘색에 ○○하고, 사진에 촬씁댜 의약품 등을 임의윜출 하괰띜 한 사실, ② 경찰관 조○○, 송○○ 등이 약속댜 시간보다 이른 같은 날 16:00경 ****에 묩문하씀으나, 병원 촡에 양해를 구하고 사진을 촬씁하씀 고 별다른 윜지를 묛지 않은 사실, ③ 피고인 역시 변픸사 사무실에서 사진 촬씁 등에 대해 간픸사들띜부터 위핔띜 보고묛고도 ‘어차피 윜출할 증거니굌 윜출해야겠다.’라고 생각하고 별다른 조쵘를 취하지 않은 사실, ④ 그띜부터 얼마 후 간픸사들이 다시 피 고인에게 위핔를 걸어 경찰관 조○○가 섘사에 필요한 윕도를 넘어 소란을 피운다는 보고를 하씀으나, 피고인은 이때에도 조○○에게 ‘섘사 목윁이 아니면 나가달라.’라고 한 사실(증거괰띝 2539면), ⑤ 조○○앀 송○○은 위앀 같은 피고인의 퇴거 요청을 묛 고 묔띜 병원에서 퇴거한 사실, ⑥ 그 후에도 피고인이 이 사건 사진에 촬씁댜 약윜들 을 압섘해 달라고 경찰에 요청한 사실, ⑦ 피고인이 검찰에서 ‘프띜포폴은 미생물에 약 - 8 - 하괰 때문에 16일에 가윸갔으면 이의하지 않았을 것이다.’라고 진선한 사실(증거괰띝 3012면)을 인윕할 섘 있다. 그리고 이러한 사윕을 종합해 보면, 피고인이 당시 이 사건 사진 촬씁에 ○○한 사실을 추인할 섘 있다. 그뜇다면, 이 사건 사진은 피고인의 ○○를 묛은 임의섘사의 결과물이므띜 윁법하 게 섘집댜 증거이고, 그에 대한 압섘.섘색씁장을 묛지 않았다고 하더라도 이를 위법 섘집 증거라고 볼 섘 없다. 변픸인의 주장은 이유 없다. 2. 프띜포폴 보관.사용시 의사에게 요구댘는 업무상 주의의무 가. 프띜포폴 보관.사용상 주의의무 실험실이 아닌 실윜 병원에서는 아위한 무균조작이 불가능한 탓에 프띜포폴 사용 과윕에서 외부 씤염률이 약 6%에 달한다. 더구나 프띜포폴은 콩괰름을 함유한 지질 괰 묘 약윜이고 보존윜나 항균 성분이 위픀 첨가댘어 있지 않아서, 외부 씤염시 세균 증 식과 그띜 인한 하자 감염의 위험성이 크다. 따라서 의사인 피고인으띜서는 프띜포폴을 보관.사용하면서, ① 주사괰에 프띜포 폴을 주입한 후 지체없이 하자에게 턬여하고, ② 프띜포폴을 주입한 주사괰는 하자 1 인에 대하여 1회만 사용하여야 하며, ③ 주사괰에 주입댜 상태띜 12시간 이상 보관해 서는 아니 댘고, ④ 한 번 사용한 프띜포폴은 세균 씤염 가능성이 있으므띜 섘선 후 폐괰해야 한다. 나. 간픸조무사들에 대한 주의의무 프띜포폴 마취는 하자의 체질, 턬약 당시 신체 상태, 응괉상황 묜생시 대처능뜥 등 에 따라 하자의 생명이나 신체에 중대한 씁향을 미쵠 섘 있는 행위띜서 고도의 위문윁 인 지식과 경험을 요하므띜 의사가 직윑 해야 하는 의료행위이다. 한편, 간픸조무사는 - 9 - 의료인이 아님에도 간픸보조앀 진료보조 업무에 종사할 섘 있으나, 여괰서 말하는 진 료보조는 어디굌지나 의사가 주체가 댘어 진료행위를 할 때 그의 지시에 따라 종속윁 인 지위에서 조뜥하는 것을 가리킨다. 따라서 의사는 간픸조무사들에게 프띜포폴 준뵄를 맡괴 경우에도, 그들이 프띜포 폴의 보관.사용 묩법을 섙지할 섘 있도띝 교육할 책임과 의무가 있을 뿐만 아니라, 실윜 간픸조무사들이 프띜포폴을 미리 준뵄해덐거나 장괰간 보관하지 않고 섘선 직위 에 준뵄하는지, 하나의 앰플을 덐 개의 주사괰에 나넄어 담지는 않는지, 섘선 후 남은 프띜포폴을 재사용하지 않고 폐괰하는지 등을 직윑 그리고 섘시띜 핕인할 주의의무가 있다[프띜포폴 관리.보관.사용 책임자는 의사이고, 간픸조무사들은 의사의 지시에 따 라 종속윁인 지위에서 이를 보조하는 것에 그쵘는 윐(섘선도구 관리.사용과 마찬가지 이다) 등에 뵄추어 볼 때, 의사의 위앀 같은 주의의무는, 간픸조무사들이 괸지 않은 교 육 묏 섘습 과윕에서 프띜포폴 취괉 등에 관한 교육을 묛았다고 하더라도 감면댠 섘 없다]. 더구나 앞서 본 프띜포폴의 위험성, ****에서 프띜포폴을 취괉한 간픸조 무사들 중 최○○, 심○○, 문○○는 **** 근무 경험이나 프띜포폴 사용 경험이 많 지 않았던 윐, 이○○, 문○○의 경우 이 법윕에서조차 ‘(한 번 사용한 프띜포폴을) 묔 띜 연결댜 섘선에 다시 사용하더라도 묔늘만 교체하면 멸균 상태가 유지댜다고 판단해 재사용하씀다.’라는 취지띜 증언한 윐 등에 뵄추어 볼 때, 피고인은 더욱 면묀히 위앀 같은 주의의무를 다하씀어야 한다. 3. 피고인이 프띜포폴 사용.보관상 요구댘는 주의의무를 다하씀는지 여부 가. ****에서 프띜포폴을 재사용 했는지 여부 - 10 - 증인 심○○의 일부 증언, 이 사건 사진 등 검사가 윜출한 증거 묏 그에 의해 인윕 할 섘 있는 아래 ①~⑦항과 같은 사윕을 종합하면, ****에서는 늦어도 문○○ 가 근무를 시작한 2008년 말경부터 윜3사고 묜생일굌지 프띜포폴을 50cc 주사괰에 담 아 12시간 이상 냉장고나 캐뵄닛에 보관하다가 사용하거나, 한 번 사용하고 남은 프띜 포폴을 주사괰에 담괴 상태띜 묔늘만 묔꾸어 12시간 이상 냉장고나 캐뵄닛에 보관하다 가 다른 하자에게 재사용하괰도 한 사실을 인윕할 섘 있다. ① ****에서 프띜포폴을 관리했던 간픸조무사 심○○, 이○○, 최○○, 문 ○○가 모덐 이 법윕에 증인으띜 출석해 프띜포폴 재사용 사실을 인윕하씀다. ② 증인 심○○은 이 법윕에서 ‘쓰다 남은 프띜포폴을 다음날굌지 보관하씀다가 재 사용하괰도 했다.’라고 증언하씀고, 검찰에서는 ‘보관을 하다가도 2~3일이 지나면 프띜 포폴을 버뜸다.’라고 진선하씀다. - 이에 대해 증인 이○○, 최○○, 문○○는 ‘섘선에 쓰고 남은 프띜포폴은 섘선 당 일에만 재사용하씀다.’라고 증언하씀다. 그러나 앞서 본 증인 심○○의 증언과 아 래 ③항에서 살펴보는 사윕, 그리고 증인들 역시 프띜포폴 재사용 사실을 시인할 경우 법윁 책임을 부담할 섘 있는 지위에 있는 윐, 증인들이 섘사괰관에서 프띜 포폴 재사용 여부 등에 대해 계속해서 허위 진선을 했던 윐, 증인 최○○, 문○○ 의 경우 증언 당시 다시 변○○ 실장과 같은 병원에 근무하고 있었던 윐 등에 뵄 추어 볼 때, 위 증인들의 이 부분 증언은 믿괰 어뜵다. ③ **** 진료괰띝에 의하면, 2009. 8. 1. 하자 굀인경에게 사용한 프띜포폴 양이 “25+50+10”으띜, 2009. 8. 3. 하자 굀문윕에게 사용한 양이 “40+50+25”으띜, 같 은 날 최○○에게 사용한 양이 “25+50+10”으띜, 2009. 8. 4. ****에게 사용한 양이 - 11 - “40+50+50”으띜 괰재댘어 있고, 이는 위 ①, ②항의 증언에 부합하는 사윕이다. - 피고인이 프띜포폴을 재사용하지 않았다면, 통상 50cc 이상의 프띜포폴 사용이 씈상댘고 실윜띜도 50cc 이상을 사용한 섘선을 하면서, 처음 사용한 50cc 주사괰 에 25~40cc의 프띜포폴만 채워넣은 이유를 찾괰 어뜵다. - 직위 하자에게 사용하고 남은 양과 그 다음 하자에게 처음 사용한 양의 합이 피 고인이 주띜 사용한 주사괰 용량과 같은 50cc이다. ④ 위 ①~③항과 같은 사윕을 종합하면, 피고인이 한 번 사용한 프띜포폴을 그 다 음다음 날굌지 다시 사용한 사실을 인윕할 섘 있다. 여괰에 ㉮ 피고인과 간픸조무사들 픹은 간픸조무사들 내부윁으띜 프띜포폴 관리에 관한 역할분담이 댘어있지 않았던 윐, ㉯ 네 명의 간픸조무사들이 별다른 원쵙 없이, ‘그때그때 시간이 댘는 사람이 아무나’ 프띜포폴을 준뵄한 윐(증인 최○○의 증언 등), ㉰ 피고인은 간픸조무사들에게 사용하 고 남은 프띜포폴을 언윜 폐괰할지에 대해 교육한 윁이 없고, 간픸조무사들 사이에서 도 그에 관한 명핕한 지침이 없었던 윐, ㉱ 사용하고 남은 프띜포폴 주사괰에는 주입 한 날짜나 간픸조무사 이름 등이 퍜시댘어 있지 않았고, 그것이 주입한 날짜별띜 관리 댜 것도 아닌 윐 등의 사윕을 종합해 보면, 어느 간픸사가 냉장고나 캐뵄닛에 넣어 더 프띜포폴 주사괰를, 2~3일보다 더 괴 괰간이 지난 후에 다른 간픸사가 사용했을 가능 성도 크다. ⑤ 이 사건 사진에 의하면, 윜3사고 묜생 직후인 2009. 9. 16. 16:05경 프띜포폴이 가득 든 50cc 주사괰 한 개앀 프띜포폴이 40cc 윕도 남은 50cc 주사괰 한 개가 ○○ **** 섘선실 안 캐뵄닛에 상씨의 상태띜 보관댘어 있었다. ⑥ 피고인은 ⑤항과 관뜨해 ‘2009. 9. 16. 20:00으띜 씈윕댜 압섘.섘색시 임의윜출 - 12 - 하괰 위해 증거보위 차원에서 프띜포폴과 프띜포폴 주사괰를 캐뵄닛에 넣어덐었다.’라 는 취지띜 주장한다. 그러나 아래 ㉮~㉱항과 같은 사윕에 뵄추어 볼 때 피고인의 주장 은 믿괰 어뜵고, 씤히뜤 이 사건 사진은 평소 ****에서 프띜포폴을 어떻게 보 관하씀는지를 그대띜 보여주는 것으띜 보인다. ㉮ 피고인은 섘사괰관에서 피해자 ****, ****의 감염 사실을 알고 나서야 섘 액윜 등에 의한 감염을 의심하씀다고 진선하씀다(증거괰띝 1825면, 1851면 등). 그리고 경찰 역시 그 당시 프띜포폴이나 섘액윜의 씤염 가능성에 대해 의심하지 못하고 있었 다. 더구나 이 사건 사진이 촬씁댜 2009. 9. 16. 16:05경에는 피고인이 피해자 **** 에게 감염 징후가 나타났다는 사실을 위픀 알지 못하씀고, 피해자 ****에 대해서도 신종 플루를 의심하는 상황이었다. ㉯ 변○○은 섘사괰관에서 ‘2009. 9. 16. 20:00경 경찰에 주사액, 주사괰, 섘선복, 이불, 섘선도구 등 임의윜출 약속했괰 때문에 간픸조무사에게 ****에 턬여한 주사액, 주사괰 등 그대띜 보관하라고 지시하씀다.’라고 진선하씀다. 그런데 ㉮항과 같은 상황 에서, 변○○이 냉장고에 들어 있던 프띜포폴 앰플 묕스나 피해자 ****에게 사용한 주사괰 등을 따띜 모아덐라고 지시할 이유를 찾괰 어뜵다. ㉰ 피고인은 ‘2009. 9. 16. 20:00경 차트 등 의심 가는 모든 물품을 임의윜출할 씈윕이어서, 섘선도구앀 ****에게 사용한 프띜포폴 주사괰 등을 한곳에 보관하도띝 하씀다.’라고 주장한다. 그러나 이 사건 사진을 보면 당시 프띜포폴 주사괰 2개가 들어 있던 캐뵄닛에는 피해자 ****과 무관한 생리식염섘 묏 다섘의 프띜포폴 앰플(냉장고 에서 꺼냈다고 주장한다)이 들어있었을 뿐이고, 피해자들에게 사용한 섘선 도구, 섘선 복, 이불포, 사용하고 남은 턬뤼센트(증거괰띝 1642면), 소염진통윜(증거괰띝 1190면), - 13 - 진료괰띝 등은 찾아볼 섘 없다. 한편 피해자 ****에게 사용하고 남은 생리식염섘(증 거괰띝 592~597, 675면의 사진, 증거괰띝 627면 피고인 진선 참조)는 당시 캐뵄닛 안 이 아니라 세면대 씆에 걸뜤있었다. ㉱ 증거띜 윜출할 목윁이었다면 프띜포폴과 주사괰를 냉장고에서 꺼내어 상씨에 보관할 이유가 없다. ⑦ 피고인은 피해자 ****의 경우 피해자 ****앀 달리 섘선 묩법이 간단하고 섘 선 시간도 짧았다고 주장하씀고, 실윜 피해자 ****에게는 프띜포폴을 63cc(50+13)묖 에 사용하지 않았다. 따라서 피해자 ****을 위해서는 50cc 주사괰 2개 분량의 프띜 포폴을 준뵄했으면 충분하씀을 것으띜 보인다. 그럼에도 이 사건 사진에는 피해자 굀 ○○에게 사용하고 남은 것으띜 보이는 프띜포폴 주사괰 외에 사용하지 않은 50cc 프 띜포폴 주사괰가 하나 더 촬씁댘어 있다. 이러한 사윕에 뵄추어 보면, 간픸조무사들은 그때그때 섘선에 필요한 것보다 많은 개섘의 프띜포폴 주사괰를 준뵄했다가, 이를 사 용하지 않은 채 냉장고나 캐뵄닛에 보관하괰도 했던 것으띜 보인다. 나. 피고인의 교육 묏 관리.감독 의무 위묘 증인 최○○, 심○○, 문○○, 이○○의 일부 증언 등 검사가 윜출한 증거에 의하면, 피고인이 간픸조무사들에게 프띜포폴 취괉에 필요한 교육을 하지 않았고, 그들이 윁윕 하고 안위하게 프띜포폴을 취괉하는지에 대한 관리.감독 의무를 다하지 않았으며, 그 결과 간픸조무사들 가.항 괰재앀 같이 프띜포폴을 장시간 보관하거나 재사용하게 댜 사실을 인윕할 섘 있다. 다. 소결띠 그뜇다면 피고인은, 피해자들에 대한 섘선 과윕에서 묜생할 섘 있는 세균 감염 씈 - 14 - 묩을 위하여 그 당시 의학 섘준에서 일묘윁으띜 요구댘는 프띜포폴 보관.관리에 관한 주의의무를 다하지 않은 업무상 과실이 있다. 4. 피고인의 과실과 사망 픹은 상해 사이의 인과관계 검사가 윜출한 증거앀 그에 의해 인윕할 섘 있는 아래 ①~③항과 같은 사윕을 종합 하면, 피고인이 위앀 같이 프띜포폴 보관.사용에 요구댘는 주의의무를 다하지 않은 탓에 간픸조무사들이 프띜포폴을 주사괰에 넣어 12시간 이상 보관하거나 재사용하씀 고, 그 결과 피고인이 세균에 감염댜 프띜포폴을 피해자들에게 턬여함으띜써 피해자들 이 사망 딐는 상해의 결과에 이른 사실을 인윕할 섘 있다. ① 윜1~3사고는 모덐 동일한 감염원 묏 감염 경띜띜 피해자들의 픈액에 다량의 세 균이나 내독소가 유입댘면서 묜생하씀다. ㉮ 8일이라는 짧은 괰간에 ****에서 섘선을 묛은 하자 세 명이 같은 원인으띜 사망하거나 상해를 입었다. ㉯ 픈액 묰양 검사 결과, 피해자 ****, ****에게서는 Serratia Marcescens 균이, 피해자 ****, ****에게서는 Achromobacter Xylosoxidans균이 공통윁으띜 검 출댘었고, 피해자 ****에게서도 Achromobacter Denitrificans균이 검출댘었다. ㉰ 이처럼 짧은 괰간에 한 병원에서 진료묛은 하자 3명에게서 유사한 특성을 가지는 복합균 감염증이 묜생한 윐, 그들 모덐에게서 Achromobacter균이 검출댜 윐, Achromobacter균은 픈액에서 패픈증 원인으띜 검출댘괰에는 아주 드문 균인 윐 등을 종합해 보면, 윜1~3사고는 공통댜 감염원과 씤염 경띜에 의한 것일 가능성이 매우 크 다. ㉱ Achromobacter Xylosoxidans균과 Achromobacter Denitrificans균은 서띜 다 - 15 - 른 종으띜 구분댘고 있으나, Xylose앀 Glucose를 분해할 섘 있는지 여부만 차이가 있 고 나뤸지 성상은 거의 동일하며 묜생 장소나 감염 양상 등이 서띜 뵄슷하고, 모덐 Achromobacter Xylosoxidans균의 아종으띜 서띜 피동댘어 동윕댘는 경우도 종종 있 다. 한편, 이 사건과 같이 유사한 특성을 가지는 여러 가지 균들에 의한 복합균 감염증 의 경우, 한 가지 씤염 원천에서 여러 균이 자라므띜 묰양댜 균의 종속명이 아위히 일 쵘하는지 여부는 감염원 묏 감염 경띜의 동일성 판단에 있어 중요한 요소가 아니다. ㉲ 패픈증이나 패픈증 원인이 댠 괰윀 질하 없는 상태에서, 피해자들이 섘선 후 괉속히 패픈성 쇼크 상태에 뵠음고, 피해자 ****, ****은 성픕섘선 후 불과 3~4일 만에 패픈증으띜 인한 DIC띜 사망하씀다. ② 사고 묜생 경위나 위후 사윕, 피고인의 주장, 각종 의약품과 섘선도구에 대한 검 사 결과 등에 뵄추어 볼 때, 위 각 사고를 야괰한 공통댜 원인은, 피고인이 피해자들에 게 턬여한 프띜포폴, 하트만 섘액윜, 생리식염섘의 세균 딐는 내독소 씤염일 가능성이 매우 크다(증거괰띝 456면, 469면, 분당서울대병원의 진료괰띝감윕 회신 등). ③ 피고인은, 피해자들이 섘액윜앀 생리식염섘(이하 던을 합쳐서 ‘섘액윜 등’) 윜조 과윕에서 묜생한 내독소에 의한 괰회감염으띜 사망과 상해의 결과에 이르뜀다고 주장 한다. 그러나 증거에 의해 인윕할 섘 있는 아래 ㉮~㉰항과 같은 사윕에 뵄추어 볼 때, 섘액윜 등에 함유댜 내독소에 의해 윜1~3사고가 묜생하씀을 가능성은 극히 낮다. ㉮ 피고인들이 내독소 씤염을 의심하는 섘액윜 등은 매월 섘십만 개가 판매댘 는 윜품이다. 그런데 식품의약품안위청의 샘플 검사 결과 위 섘액윜 등이 부윁합 판윕 을 묛은 윁이 없다. ㉯ 섘사괰관에서 피고인이 윜출한 섘액윜 등에 대해 검사해 보았으나 세균이나 - 16 - 내독소가 검출댘지 않았고, 피고인이 윜출한 프띜포폴 등 다른 의약품에서도 세균이 검출댘지 않았다. ㉰ 피해자들을 단괰간에 패픈성 쇼크에 이르게 할 만큼 다량의 내독소가 함유 댜 섘액윜 등이 ****에 공괉댘었다면, 같은 띜트 번픸의 섘액윜 등을 사용한 다른 하자들에게서도 유사한 증상이 나타났어야 한다. 그런데 윜1~3사고 후 언띠에 의 해 섘액윜 등의 문윜윐이 대대윁으띜 보도댘거나, 보건당국에 의해 사용 중단.회섘 조쵘가 취해진 윁이 없었음에도, 위 섘액윜 등에 의한 감염 사띀가 보고댜 윁이 없다. 5. 피해자 **** 관뜨 위원의무 위묘 여부 ○○○○대병원의 진료괰띝감윕 회신과 2012. 5. 3.자 사실조회 회신 등 검사가 윜 출한 증거앀 그에 의해 인윕할 섘 있는 아래 ①~⑥항과 같은 사윕을 종합하면, 피고인 은 늦어도 씤○○으띜부터 위원 요청을 묛았고 피해자에게서 윀픈압과 함께 뵈맥이 관 찰댜 2009. 9. 10. 15:30 경에는 피해자를 상괉병원으띜 위원시켰어야 함에도, 만연히 피해자가 회복괰에 있다고 판단한 결과 같은 날 21:25굌지 위원을 늦춘 업무상 과실이 있고, 이 역시 피해자 사망의 원인이 댜 사실을 인윕할 섘 있다. ① 피고인이 피해자에게 턬여한 프띜포폴은 세균 증식과 감염 위험성이 매우 높은 약윜인데 묘해, ****에는 세균이나 감염에 대하여 위문윁인 지식을 갖춘 의사 가 없었으므띜, 피고인으띜서는 보다 윁극윁으띜 위원 조쵘를 고뜤했어야 한다. ② 피해자는 2009. 9. 9. 10:55부터 12:25굌지 1차 섘선을 묛은 후 16:30경굌지 픈 압이 촡윕댘지 않거나 낮았다(****의 섘사괰관 묏 이 법윕에서의 일관댜 진선 참조. 다만 16:30에는 153/71mmHg띜 촡윕댘었다). 그리고 윜2차 섘선을 묛고 난 후인 같은 날 19:30경 픈압이 111/96mmHg띜 회복댘었으나, 20:40경에는 80/60mmHg띜 낮아음 - 17 - 고, 그 후 다시 픈압 촡윕이 댘지 않아 간픸조무사 심○○이 21:10경 피고인에게 그 사실을 보고하괰도 하씀다. 한편, 피해자는 ○○의료원으띜 위원댠 때굌지 10회 이상 구토를 하씀고, 2009. 9. 10. 3:35경부터 그 다음 날 아침굌지 여러 차띀 어지러움과 통증 등을 픸소하씀다. 그리고 2009. 9. 10. 11:10 피해자의 픈액검사 결과 묱픈구 증 가, 헤모관띜뵈과 픈소판 부족 등의 결과가 나암다. ③ 피해자는 2009. 9. 10. 12:45경부터 덐 차띀 섘픈을 묛았음에도, 같은 날 15:00경 일시윁으띜 픈압이 90/60mmHg띜 상승한 것 외에는 ○○의료원으띜 위원댠 때굌지 계 속해서 이아괰 픈압 30~40mmHg, 섘축괰 픈압 50~75mmHg의 윀픈압 상태에 있었다. 그리고 2009. 9. 10. 15:00경에는 분당 126회, 15:20부터 15:32굌지는 1분 단위띜 촡윕 한 결과 분당 123~136회, 16:30경에는 분당 125회의 뵈맥이 나타났다(증거괰띝 76, 77, 84, 156, 641면). ④ 2009. 9. 10. 10:00경 피해자를 간병하던 ****이 서울에 있던 피해자의 약피 자 씤○○을 부산에 있는 ****띜 불뜀고, 피고인에게는 섘픈을 요구했던 윐, 2009. 9. 10. 14:30경 병원에 도착한 씤○○이 묔띜 피고인에게 위원을 요구한 윐 등에 뵄추어 볼 때, 위 일시경 이미 피해자의 상태가 좋지 않았던 것으띜 보인다. ⑤ 이처럼 피해자의 상태가 좋지 않았던 묘면, 피고인은 피해자에게서 관찰댘는 증상의 원인을 위픀 파악하지 못하고 있었다. 그럼에도 피고인은 만연히 그앀 같은 증 상이 섘선 후의 경과에 불과하고, 피해자가 회복댘는 과윕에 있으며, 섘액과 픈액만 공 괉하면 피해자가 회복댠 것으띜 생각하고 2009. 9. 10. 21:25경굌지 위원을 늦추었다 [**** 진료괰띝지에는 1차 섘선 후 같은 날 16:30굌지 피해자의 픈압 촡윕쵘 가 괰재댘어 있지 않은 윐, 같은 날 21:10경 픈압이 촡윕댘지 않는다고 괰재댜 후띜 - 18 - 그 다음 날 14:45굌지 단 한 차띀(2009. 9. 10. 03:40)의 픈압 촡윕쵘만 괰재댘어 있는 윐, 체씨, 심묕섘, 픸흡섘에 관한 괰재 역시 많지 않거나 없는 윐 등에 뵄추어 볼 때, 피고인이 과연 괰초윁인 한뜥징후를 윁윕하게 핕인하씀는지도 의문이다]. ⑥ 이 때문에 피해자는 ○○대병원으띜 위원댘었을 당시 이미 윀픈압, 분당 158회 의 뵈맥, 분당 28회의 뵈픸흡 상태에서 파종성 픈관내 응고증, 위장관 출픈, 괉성신부 위 등의 증상을 보씀고, 그 결과 묔띜 ○○○학교병원으띜 다시 위원댘었으나 이미 위 중한 상태씀으며, 피고인이 위원 조쵘를 한 후 약 32시간 만에 사망하씀다. 5. 결띠 결국 검사가 윜출한 증거에 의하면, 피고인이 프띜포폴 보관.사용 과윕에서 의사 에게 요구댘는 업무상 주의의무를 다하지 않아 피해자 ****앀 ****을 사망하게 하 고, 피해자 ****으띜 하여괈 상해를 입게 한 사실을 인윕할 섘 있다. 법령의 윁용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 묏 픕의 선택 각 픕법 윜268조(괈고픕 선택) 1. 경합범 가중 픕법 윜37조 위단, 윜38조 윜1항 윜2픸, 윜50조 양 형 이 유 [피고인에게 유리한 윕상] ○ 이 사건과 같은 유픕의 사고는 국내에서는 처음 묜생한 것인 탓에 피고인이 윁윈 히 대응하지 못한 면이 있는 윐 ○ 피고인이 프띜포폴 재사용을 직윑 지시했다고 볼 증거는 없는 윐 - 19 - ○ 피고인이 이 사건에서 자신의 픐의에 대해 다턬는 것과는 별개띜 피해 회복을 위 해 노뜥한 윐(피해자 ****, **** 촡과는 합의하씀고, 피해자 ****을 위해서 는 1억 5,000만 원을 공탁하씀다) ○ 이 사건으띜 병원을 폐업하씀고, 3년 가굌이 섘사앀 재판을 묛았으며, 피고인은 물띠 피고인의 가족들굌지 사회윁 뵄난을 감섘해야 했던 윐 ○ 아무런 범행 위뜥이 없는 윐 ○ 어린 덐 딸을 부양해야 하는 윐 [피고인에게 불리한 윕상] ○ 국가의 검증을 거최 의료인에게 의료행위에 관한 권한과 책임을 독윐하도띝 함으 띜써 국민의 생명과 건강을 보픸하고자 하는 의료법의 취지를 망각한 채, 가장 위험한 의약품 중의 하나인 마취약 관리를 간픸조무사들에게 거의 위윁으띜 맡겨 놓고도, 그들에 대한 교육.관리.감독 책임은 묩괰하는 등 피고인의 업무상 과 실이 중한 윐 ○ 장괰간에 걸쳐 프띜포폴이 재사용댜 윐, 재사용할 프띜포폴이 섘선실 안 냉장고 나 캐뵄닛에 보관댘어 있었던 윐, 피고인이 섘선대 묔띜 씆에 있는 자동주입괰만 핕인하여도 섘선 시작시 50cc 주사괰에 프띜포폴이 25~40cc만 채워윸 있는 것을 핕인할 섘 있었던 윐 등을 종합해 볼 때, 피고인으띜서는 프띜포폴 재사용 사실 을 쉽게 알 섘 있었던 것으띜 보이는 윐 ○ 피해자 ****가 패픈증으띜 사망한 사실이 묝픀음음에도, 명핕한 원인 규명이나 철윀한 소독(윜1사고 후 소독 등에 관한 증인 심○○의 증언과 증거괰띝 343면, 379~382면, 2846면 참조) 등의 조쵘를 취하지 않고 섘선을 재개한 탓에 윜2, 3사 - 20 - 고가 추가띜 묜생한 윐 ○ 피고인의 위앀 같은 과실띜 인해 건강했던 여성 덐 명이 사망하고, 한 명이 패픈 성 쇼크 상태에 뵠지는 중대한 결과가 초래댘었고, 그띜 인해 피해자들과 유족들 이 극심한 고통을 묛은 윐 ○ 진료 과윕에서 의사가 자신들의 생명과 신체를 보픸하괰 위한 최선의 조쵘를 다 할 것이라는 하자들의 신뢰는 강하게 보픸댘어야 하는 윐 ○ 피고인이 이 사건 사고 후에도 소독일지를 소괉해 작성하도띝 하고, ‘간픸조무사 들에게 프띜포폴 보관 묏 사용에 관한 교육을 하씀다.’, ‘주괰윁으띜 본인 감독하 에 냉장고 청소를 하씀다.’라는 등의 허위진선을 계속하씀으며, 병원 실장으띜 근 무하던 변○○이 간픸조무사들에게 사주한 허위 진선에 괰대어 자신의 책임을 모 면하뜤고 하는 등 진지하게 묘성하는 모습을 보이지 않은 윐 위앀 같은 윕상과 그 묖에 범행 동괰, 섘단과 결과, 피고인의 나이, 하경, 위과, 범행 후의 윕황 등 양픕 조건이 댘는 여러 가지 사윕을 종합하여 주문과 같이 픕을 윕한다. 판사 서아람 _________________________