원고 의원이 환자들의 요류역학검사 결과를 조작해 요양급여비용을 청구함

【원고, 항소인】 【피고, 피항소인】 보건복지부장관 (소송대리인 변호사 박태신) 【제1심판결】 서울행정법원 2013. 12. 20. 선고 2011구합15558 판결 【변론종결】2015. 4. 2. 【주 문】 1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심판결을 취소하고, 피고가 2011. 4. 8. 원고에 대하여 한 과징금부과처분을 취소한다. 【이 유】1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 제2항에서 추가하거나 변경하는 부분 이외에는 제1심판결문 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 추가하거나 변경하는 부분 ○ 제1심판결문 제3쪽 제5행의 “심사지침” 다음에 “(이하 ‘이 사건 지침’이라 한다)“를 추가한다. ○ 제1심판결문 제3쪽 제8행부터 같은 쪽 제9행의 “(그 명단은 을 제2호증의 기재와 같다)”를 “(그 명단은 별지 목록 기재와 같다)”로 변경한다. ○ 제1심판결문 제6쪽 제15행부터 제7쪽 제6행까지를 아래와 같이 변경한다. 「2) 사실오인 가) 원고는 내원환자들에게 이 사건 요류역학검사를 실시하여 이 사건 고시에 따라 환자들이 복압성 요실금 또는 복압성 요실금이 주된 혼합성 요실금 증상이 있고 요누출압이 120cmH₂O 미만인 경우로 판정된 경우에 한하여 인조테이프를 이용한 수술을 시행하였던 것이지, 이 사건 요류역학검사결과를 조작하여 위와 같은 경우에 해당하지 않은 환자들에 대하여까지 수술을 시행했던 것은 아니다. 나) 이 사건 요류역학검사 그래프 파형이 동일한 1쌍의 그래프마다 적어도 하나는 원본이다. 별지 목록 기재 환자는 서로 간에 각 2명 또는 3명씩 그래프가 동일한데, 적어도 그 중 1명씩에 대한 그래프는 원본에 해당한다고 할 것이므로 이들 그래프는 조작된 것이라 할 수 없다. 다) 원고가 다른 환자의 검사결과를 진료기록에 첨부하는 등의 방법으로 급여비용을 청구하였다 하더라도, 이는 이 사건 요누출압검사 결과 요누출압이 120cmH₂O 이상으로 측정되었기 때문이 아니라, 그래프에 음압이 발생하거나 그래프 모양이 안 좋게 나온 경우에 피고가 위법한 이 사건 지침을 근거로 급여비용을 삭감하는 것을 피하기 위하여 부득이하게 다른 환자의 검사결과를 활용한 것일 뿐이다. 피고는 원고가 이 사건 고시를 위반하여 요누출압이 120cmH₂O 이상인 환자들의 경우에도 요양급여비용을 청구하였다는 점을 증명하지 못하고 있으므로 원고의 급여비용청구가 부당하다고 볼 수 없다.」 ○ 제1심판결문 제12쪽 제5행부터 제14쪽 제6행까지를 아래와 같이 변경한다. 「2) 사실오인 여부 행정청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실에 대하여 이를 자인하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조). 가) 을 제1 내지 4호증, 을 제8 내지 29호증(가지번호가 있는 것 중 가지번호를 명시하지 아니한 경우 가지번호를 포함한다)의 각 기재 및 영상에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 현지조사 당시 피고에게 “별지 목록 기재 환자 46명 중 24명(연번 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 21, 23, 25, 27, 29, 30, 32, 34, 36, 38, 39, 41, 44, 46번 환자)에 대한 이 사건 요류역학검사결과가 요양급여 인정기준에 해당되지 않아 환자 본인의 검사결과가 아닌 위 인정기준을 충족하는 다른 환자의 검사결과 값을 저장하고 이를 출력하여 진료기록부에 첨부한 후 요양급여비용을 청구한 사실을 인정한다.”는 내용의 확인서(을 제1, 2호증)와 “위 24명의 환자들은 실제 요실금 환자임에도 불구하고 요류역학 검사기계의 오작동 및 요실금 증상을 재현하는 데 미흡한 문제로 인하여 이들에 대한 검사결과가 요양급여 인정 기준에 부적합하게 나왔으며 다시 환자에게 고통을 주는 검사를 무의미하게 반복하여야 하는 상황에서, 이전에 본 의원에서 시행한 다른 환자의 검사 결과를 복사하여 대체한 사실이 있다.”는 내용의 확인서(을 제3호증)를 제출한 점, ② 이 사건 요류역학검사는 방광, 요로기능과 하부기능에 대한 생리학적 및 병리학적 기능을 밝히는 검사로서 보통 환자의 방광에 인위적으로 생리식염수를 주입한 다음 환자에게 기침을 하게 하거나, 배에 힘을 주게 하는 등 여러 가지 상황에서 소변이 새는지 여부를 확인하고 그 순간의 복압을 측정하는 방식에 의하여 이루어지는데, 그 검사의 진행 특성상 검사의 그래프 파형과 검사 수치는 같은 환자일 경우라도 검사 시마다 다르게 나오는 것이 일반적임에도 별지 목록 기재 환자 46명에 대한 그래프 파형 및 검사수치가 서로 간에 동일하거나 상당 부분 일치하여 각각 다른 환자를 대상으로 시행한 요류역학검사결과라고 보기 어려운 점, ③ 원고의 배우자이자 이 사건 의원의 간호조무사로서 이 사건 요류역학검사를 담당한 소외 2는 2009. 10. 22. 경찰조사를 받으면서 다른 환자의 검사결과로 대체하는 방법에 관하여 “환자를 상대로 요실금 검사를 마친 후 그 사람의 검사 데이터를 저장하지 않고 ’불러오기‘ 버튼을 눌러 다른 사람의 그래프와 결과지를 검사기기 화면에 띄운 후 ’RUN‘ 버튼과 ’SAVE‘ 버튼 등을 이용하여 환자 이름을 바꾼 후 출력 및 저장을 하면 다른 사람의 그래프와 결과지가 검사를 한 사람의 이름으로 바뀌게 된다.”라고 진술하고, 리무브 기능을 이용하여 허위의 그래프를 작성하는 방법에 관하여 “검사 결과가 120cmH₂O 미만으로 나오도록 하기 위하여 코프(Cough)점과 발살바(Valsalva)점을 정확하게 찍지 않고 검사기 판매직원이 알려주는 대로 그래프 상 120cmH₂O 미만이 되는 지점에 대충해서 찍었다.”라고 진술한 점, ④ 이 사건 요류역학검사결과를 조작하였는지 여부는 피고가 내부 심사지침으로 마련한 이 사건 지침에 의하는 등 정상적으로 검사를 실시한 경우를 전제로 하여 판단하여야 할 것인데, 검사자는 이 사건 요류역학검사 기계를 사용하여 요누출압을 측정함에 있어 환자에게 발사바법을 시행하거나 기침을 하도록 하여 요누출이 발생하는 순간의 압력인 VLPP (Valsalva Leak Point Pressure, 이하 'VLPP'라고 한다)나 CLPP(Cough Leak Point Preasure, 이하 ’CLPP'라고 한다)에 해당하는 지점을 선택하여 표시하여야 하므로, 위 VLPP나 CLPP가 120cmH₂O 이상임에도 불구하고 그와 다른 120cmH₂O 미만의 지점을 임의로 선택하여 표시한 경우에는 검사결과의 조작에 해당한다고 할 것인 점 등을 위에서 본 법리에 비추어 보면, 원고가 이 사건 요류역학검사결과를 조작하여 요양급여비용을 청구하였다고 봄이 상당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나) 원고는 별지 목록 기재 환자에 대한 그래프 중 적어도 21개의 그래프는 원본 그래프라고 주장하므로 살피건대, 앞서 채용한 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 소외 2의 위 진술에 따르면 이 사건 요류역학검사결과의 조작 방법은 VLPP나 CLPP가 120cmH₂O 미만으로 측정된 다른 환자의 검사결과로 대체하는 방법과 리무브 기능을 이용하여 VLPP나 CLPP가 120cmH₂O 이상임에도 그 미만으로 표시하여 허위의 그래프를 작성하는 방법이 있는 점, ② 소외 2는 경찰조사에서 수사관이 지적한 별지 목록 기재 환자 중 43명의 환자(연번 21, 45, 46번 환자를 제외한 나머지 환자)에 대하여 모두 데이터를 조작한 것이라고 인정하였던 점(원고는 소외 2의 위 진술이 착오에 의한 것이라고 주장하나, 형사처벌의 대상이 될 수 있는 이 사건 요류역학검사결과의 조작에 관한 소외 2의 위 진술이 착오에 의한 것임을 인정할 만한 아무런 증거가 없다), ③ 원고가 원본이라고 주장하는 별지 목록 기재 연번 42번 환자 소외 3에 대한 검사일자가 이에 대한 복사본이라고 주장하는 별지 목록 기재 연번 43번 환자 소외 4에 대한 검사일자보다 오히려 뒤인 점 등을 위에서 본 법리에 비추어 보면, 원고는 별지 목록 기재 46명의 환자 모두에 대하여 다른 환자의 검사결과를 대체하는 방법을 사용하거나 그래프 상 요누출압이 120cmH₂O 미만인 지점을 임의로 골라 VLPP나 CLPP를 표시하는 방법으로 이 사건 요누출압검사결과를 조작하였다고 봄이 상당하다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 다) 원고는 비록 자신이 조작된 검사결과를 진료기록에 편철했다고 하더라도 문제된 환자들 모두 120cmH₂O 미만 요건을 갖춘 것을 확인하고 요실금수술을 시행하였던 것이므로 이들 환자가 요누출압 요건을 갖추지 못하였음은 피고가 증명하여야 한다는 취지로 주장하므로 살피건대, ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여비용을 지급받았다는 점에 대한 증명책임이 피고에게 있다고 볼 것이기는 하지만(대법원 2008. 9. 11. 선고 2008두6981, 6998 판결 참조), 다른 사람의 검사결과를 진료기록에 남기거나 실제 검사결과와 다른 수치가 나오도록 검사결과지를 만든 것 자체가 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’에 해당한다고 할 것이고, 원고가 별지 목록 기재 46명의 환자 모두에 대하여 다른 환자의 검사결과를 대체하는 방법을 사용하거나 요누출압이 120cmH₂O 미만이 되도록 임의의 VLPP나 CLPP를 표시하는 방법으로 검사결과를 조작한 사실은 앞서 인정한 바와 같은바, 이로써 원고가 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여비용을 지급받았다는 사실은 충분히 증명되었다고 할 것이다. 뿐만 아니라 앞서 본 바와 같이 소외 2는 경찰조사에서 120cmH₂O 미만 요건을 충족하기 위한 목적으로 검사결과를 조작한 사실을 시인한 바 있어, 검사결과가 조작된 별지 목록 기재 환자들은 위 요건에 해당되지 않는 환자로 일응 추단되는데, 원고가 검사결과를 조작한 위 환자들의 실제 요누출압이 120cmH₂O 미만이었다는 점을 확인할 수 있는 아무런 객관적 자료도 찾아볼 수 없으므로, 위 환자들은 모두 120cmH₂O 미만 요건을 갖추지 못한 것으로 봄이 상당하다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.」 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 같이한 제1심판결은 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. [별지 생략] 판사 황병하(재판장) 유헌종 김관용