한의원이 비급여 진료 후 실제 시술과 다른 항목으로 요양급여비용을 청구함

• 한의사는 2013년 7월부터 12월까지 비급여 진료(비강내치요법 등)를 하면서 실제로는 사혈침과 소아침을 시술했습니다.
• 그러나 요양급여비용 청구 시에는 유침법 침술 등을 시행한 것처럼 청구하여 국민건강보험공단으로부터 약 4772만 원을 지급받았습니다.
• 보건복지부는 2017년 5월, 이를 속임수 부당청구로 보고 145일의 업무정지 처분을 내렸습니다.
• 한의사는 사혈침과 소아침 시술 사실을 인정하면서도 단순 부당청구에 불과하다며 처분 취소 소송을 제기했습니다.
• 법원은 한의사가 실제로 사혈침과 소아침을 시술했다는 증거(침 구입 내역, 환자 진술 등)를 인정하고, 단순 부당청구로 판단하여 업무정지 처분을 취소했습니다.

한의사가 비급여 진료를 하면서 실제로는 사혈침과 소아침을 시술했음에도 유침법 침술 등을 한 것처럼 요양급여비용을 청구하여 약 4772만 원을 받았습니다. 보건복지부는 이를 속임수 부당청구로 보고 145일 업무정지 처분을 내렸으나, 법원은 단순 부당청구에 불과하다며 처분을 취소했습니다.

• 법원은 한의사가 현지조사 당시 작성한 사실확인서(침법 변경 시점이 2014년 8월 이후라고 기재)에도 불구하고, 실제로는 2013년 7월 이전에 이미 침법을 변경했다고 판단했습니다.
• 환자들 중 다수가 머리나 혀에 침을 맞았다고 진술했고, 사혈침과 소아침 시술에 필요한 기구와 침이 실제로 구입·폐기된 내역이 확인되어 위 진술의 신빙성을 인정했습니다.
• 공단 조사관의 전화조사는 침 종류에 대한 설명 없이 간단히 이루어져, 환자들이 사혈침과 소아침을 이해하지 못한 상태에서 답변했을 가능성이 있습니다.
• 관련 형사사건에서 경찰과 법원도 한의사가 사혈침과 소아침을 시술했다고 판단한 점도 고려했습니다.
• 따라서 이 사건은 속임수 부당청구가 아닌 단순 부당청구에 해당하므로, 업무정지 처분은 재량권을 일탈·남용한 위법한 처분이라고 결론지었습니다.

이 사건은 요양급여비용 청구 시 실제 시술과 다른 항목으로 청구한 경우, 속임수 부당청구와 단순 부당청구를 구분하는 기준을 보여줍니다. 법원은 객관적 증거(침 구입 내역, 환자 진술)를 바탕으로 실제 시술을 인정하고, 단순 부당청구로 판단하여 업무정지 처분을 취소했습니다.