원고가 일방적으로 폭행당해 상해를 입고 국민건강보험공단이 보험급여를 지급함.

• 2006년 6월 4일 새벽, 원고가 OO지역 우성5차아파트 앞에서 소외 1과 시비가 붙어 일방적으로 폭행을 당해 좌측 안와골 골절 등 상해를 입음.
• 원고는 인제대학교 상계백병원과 연세대학교의료원에서 치료를 받았고, 치료비 일부를 국민건강보험공단(피고)이 보험급여로 지급함.
• 피고는 원고가 상호 폭력을 행사하는 과정에서 상해가 발생했다며, 보험급여를 부당이득으로 보고 환수 고지 처분을 내림.
• 원고는 자신이 일방적으로 폭행당한 상황에서 방어를 위해 몸부림친 것일 뿐 고의나 중대한 과실로 범죄행위를 한 것이 아니라고 주장함.
• 법원은 국민건강보험법의 보험급여 제한 사유를 엄격히 해석해야 하며, 원고의 행위는 제한 사유에 해당하지 않는다고 판단함.
• 결국 피고의 부당이득금 환수 고지 처분을 취소하고 원고의 청구를 인용함.

원고는 일방적으로 폭행당해 상해를 입었고, 피고는 보험급여를 지급한 뒤 이를 부당이득이라며 환수 고지했다. 쟁점은 원고의 상해가 고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄행위에 기인한 것인지였으며, 법원은 원고의 행위가 방어적 몸부림에 불과해 보험급여 제한 사유에 해당하지 않는다고 판단해 원고의 손을 들어줌.

• 국민건강보험법은 보험급여 제한 사유를 엄격히 해석해야 하며, 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위란 자기의 범죄행위로 인해 보험사고가 발생한 경우를 뜻함.
• 원고는 일방적으로 폭행당하는 상황에서 자신을 방어하기 위해 상대방을 때려 찰과상을 입힌 정도에 불과해 고의나 중대한 과실로 범죄행위를 한 것으로 볼 수 없음.
• 소외 1과 그 일행이 원고를 집단 폭행한 사실이 인정되고, 소외 1은 징역형의 집행유예를 선고받음.
• 원고는 기소유예 처분을 받았으며, 이는 정상참작 사유가 있음을 의미함.
• 국민건강보험법의 목적과 구상권 규정 등을 고려할 때, 원고의 상해는 보험급여 제한 사유에 해당하지 않음.
• 따라서 피고의 부당이득금 환수 고지 처분은 위법함.

원고가 일방적으로 폭행당해 입은 상해에 대해 피고가 보험급여를 지급했으나, 피고가 이를 부당이득이라며 환수 고지한 것은 부당하다는 판결이다. 법원은 보험급여 제한 사유를 엄격히 해석해 원고의 행위가 방어적이었음을 인정했다.