원고가 입원환자를 외래환자로 허위 진료기록부를 작성하여 요양급여와 의료급여 비용을 부당하게 청구한 사건

- 1 - 서 울 고 등 법 원 제 9 행 정 부 판 결 사 건2009누36325 의사면허자격정지처분취소(소취하) 2009누36332(병합) 과징금부과처분취소 2009누36349(병합) 과징금부과처분취소 원고, 항소인김○○ (○○○○○○-○○○○○○○) 안산시 ○○구 ○○동 ○○○-○ ○○○○병원 소송대리인 법무법인 나라 담당변호사 김경규 피고, 피항소인보건복지부장관 소송수행자 신○○ 제 1 심 판 결서울행정법원 2009. 10. 15. 선고 2008구합48282, 49537(병합), 49544(병합) 판결 변 론 종 결2010. 7. 15. 판 결 선 고2010. 10. 7. 주 문 1. 원고의 항소를 기각한다. - 2 - 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 청구취지 묏 항소취지 피고가 원고에 대하여 한 2008. 9. 17.자 27,199,950원 및 2008. 9. 24.자 37,044,800원 의 각 과징금 부과처분을 모두 취소한다(원고는 항소심에서 2008. 11. 17.자 의사면허 자격정지 1월의 처분의 취소를 구하는 부분의 소는 이를 취하하였다). 이 유 1. 처분의 경위 가. 원고는 안산시 ○○구 ○○동 ○○○-○에서 국민건강보험법상 요양기관 및 의 료급여법상 의료급여기관인 ‘○○병원’(이하 ‘위 병원’이라 한다)을 개설ᆞ운영하여 왔 다. 나. 피고 소속 공무원들은 2007. 10. 1.부터 2007. 10. 5.까지 위 병원의 건강보험 요양급여 청구 전반에 대한 현지조사를 실시하여, 원고가 2006. 12. 1.부터 2007. 7. 31.까지 8개월 동안 실제로는 입원진료를 받은 환자(국민건강보험법상의 수진자 내지 의료급여법상의 수급권자, 이하 ‘수진자’라고만 한다)에 대하여 그 입원기간 중에 외래 로 내원하여 진료를 받은 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하고 원외처방전을 발행하 여 원외 약국에서 약제를 구입해 오게 한 후 투약한 사실을 적발하였다. 다. 위 병원 입원환자의 경우 요양급여 및 의료급여 비용의 부담 기관(국민건강보험 공단 및 안산시장, 이하 통틀어 ‘보험자’라 한다)은 입원기간 동안의 진료비 및 원내 처 방에 따른 급여비용만 부담하면 될 것인데, 원고가 위 적발 내용과 같이 입원기간 중 - 3 - 외래진료도 받은 것처럼 처리하여 급여비용을 청구함으로써 위 보험자들로 하여금 외 래환자 진찰료 등(이하 ‘진찰료’라 한다)과 그 원외처방전에 따라 의약품을 조제해 준 외부 약국의 조제료 및 복약지도료 등(이하 ‘약제비’라 한다)으로, 국민건강보험법에 의 한 요양급여 비용 9,066,650원 및 의료급여법에 의한 의료급여 비용 7,408,960원을 부 당하게 부담하도록 하였다는 것을 이유로, 위 요양급여 부당부담 부분에 대하여 27,199,950원, 의료급여 부당부담 부분에 대하여 37,044,800원의 각 과징금 부과처분을 하였다(이하 통틀어 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거 : 갑 제1 내지 4 및 298, 299호증, 을 제1, 4호증 가지번호 포함, 변론 전 체의 취지] 2. 원고의 주장 가. 윈차윁 위법 피고는 원고가 수진자 중 누구에 대한 진료기록부를 거짓으로 작성하여 진료비 를 허위로 청구하였는지, 허위청구한 금액의 범위나 허위청구 비율이 어느 정도인지 등에 관하여 구체적인 이유를 제시하지 않아 원고로서는 어떠한 기준에 따라 이 사건 처분을 받게 되었는지 알 수 없으므로, 피고의 이 사건 처분은 행정절차법 제23조의 이유제시 의무를 위반한 것이다. 나. 부당 부담하게 한 괈액 등 원고가 입원환자를 외래환자로 처리함으로써 결과적으로 진찰료를 일부 이중으 로 지급받은 것은 사실이나, 진료기록부를 잘못 작성한 것은 위 병원에서 급여비용 청 구를 담당하던 직원들의 실수로 인한 것이므로 그로 인한 부당청구분에 대하여 원고는 귀책사유가 없고, 또한 원내처방전을 발행할 것을 원외처방전으로 발행하였다고 하더 - 4 - 라도 환자의 치료에 필요한 해당 약제는 구입ᆞ투약할 수밖에 없는 것이었으므로 그로 인하여 보험재정의 건전성이 악화되거나 환자의 보험수급청구권이 침해된 바는 없는 것이며, 원외처방전에 따라 처방을 한 원외 약국이 청구한 약제비는 원고가 이득을 취 한 것이 아니므로 그 금액까지 원고에 대한 과징금 산정의 기초로 한 것은 위법이고, 그와 같은 제반 사정을 고려하면 이 사건 처분은 재량권의 범위를 일탈하거나 남용한 것에도 해당한다. 3. 관계 법령 별지와 같다. 4. 처분의 윁법 여부 가. 인정사실 (1) 원고는 위 현지조사의 마지막 날인 2007. 10. 5. 피고 소속 공무원에게, 입 원환자를 외래로 진료한 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하였다는 사실을 모두 시인 하고, 또한 입원기간 중 진료하지 않은 일자에 진료를 한 것처럼 외래 진찰료 등을 급 여비용으로 부당하게 청구한 환자 명단에 대하여 확인을 모두 마쳤다는 취지로 확인서 를 작성ᆞ교부하였다. (2) 위 명단에 포함된 요양급여 수진자 이▒▒는 2007. 3. 6.부터 다음날까지 ‘감 염성 기원으로 추정되는 설사 및 위장염’으로 위 병원에서 입원치료를 받았는데, 원고 는 이에 대한 진찰료, 검사료 등을 요양급여비용으로 청구하여 국민건강보험공단으로 부터 98,840원을 지급받았다. 그런데도 위 이▒▒가 입원기간 중인 2007. 3. 7. 외래진 료를 받고 티램정 등의 약제를 처방받은 것처럼 외래환자용 진료기록부가 작성되어 있 고, 위 병원에서는 이를 근거로 또다시 진찰료를 요양급여비용으로 청구하여 보험자로 - 5 - 부터 5,520원을 지급받았다. (3) 또한 위 명단에 포함된 의료급여 수급권자 김▒▒는 2007. 3. 12.부터 2007. 3. 31.까지 ‘상세불명의 위십이지장염’으로 위 병원에서 입원치료를 받았는데, 원고는 이에 대한 진찰료, 입원료, 검사료 등을 의료급여비용으로 청구하여 보험자로부터 831,870원을 지급받았다. 그런데도 진료기록부(외래)에는 김▒▒가 입원기간 중인 2007. 3. 13.부터 2007. 3. 26.까지 사이에 5차례에 걸쳐 외래진료를 받고 에취투정 등 의 약제를 처방받은 것처럼 기재되어 있고 위 병원에서는 이를 근거로 또다시 진찰료 를 의료급여비용으로 청구하여 보험자로부터 45,950원을 지급받았다. (4) 위 현지조사 당시 위 병원에 심사실장으로 근무했던 송▒▒은 “입원기간 중 에 원외처방전 발행 등을 위하여 실제로는 외래진료를 하지 않았음에도, 외래진료를 한 것처럼 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하고, 본인부담금 수납액을 전산에 입력 할 때에는 감액으로 입력한 후 0원으로 처리하였으며, 입원환자의 퇴원시 입원진료에 대한 본인부담금 수납액만 징수하였다”는 내용의 2007. 10. 4.자 사실확인서를 작성하 여 피고에게 제출하였다. (5) 피고는 원고에게, 2008. 1. 30.과 2008. 2. 5. 두 차례에 걸쳐 이 사건 처분 에 관하여 행정처분 사전통지 및 의견제출 안내 통보를 하였는데, 위 안내서에 첨부된 처분사전통지서에는 이 사건 처분의 내용, 처분의 근거 및 이유, 처분의 원인된 사실, 의견제출 안내 등과 함께, 특히 각 부당금액 산출내역으로 총부당금액과 부당금액의 세부산출 내역이 명기되어 있다. [인정근거 : 갑 제2 내지 4 및 7, 9 내지 299호증, 을 제2 내지 17호증 가지번호 포 함, 변론 전체의 취지] - 6 - 나. 윈차위반 여부 행정절차법 제23조 제1항, 제24조 제1항은 행정청이 처분을 하는 때에는 원칙 적으로 당사자에게 문서로 그 근거와 이유를 제시하여야 한다고 규정하고 있는바, 이 와 같이 처분사유를 명시하도록 한 것은, 행정청으로 하여금 신중한 조사와 판단을 하 여 정당한 처분을 하게 하고 그 정당성의 근거를 제시하도록 하기 위한 것으로서, 처 분의 상대방에게 이를 알려 불복신청에 편의를 주고 나아가 이에 대한 사법심사에 있 어서 심리의 범위를 한정함으로써 이해관계인의 신뢰를 보호하고 절차적 권리를 보장 하기 위한 것이다. 그러므로 의견진술절차, 청문절차 등을 거쳐 행정처분이 이루어짐으 로써 처분의 상대방이 당해 행정처분의 구체적인 사유와 그 근거를 알 수 있는 경우에 는 처분서 자체에 처분사유가 상세하게 기재되지 아니하였다고 하더라도 그러한 사정 만으로 바로 그 행정처분이 위법하다고 볼 수는 없다. 그런데 앞서 본 바와 같이 원고는 피고에게 위 현지조사 당시 입원진료를 받은 환자들 중 입원기간 동안 외래로 내원하여 진료를 받은 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하고 원외처방전을 발행하여 진찰료 등을 청구ᆞ수령한 부당청구자 명단을 제출한 바 있고, 피고는 이를 근거로 그 위반사실의 구체적인 내용별로 그 내역을 특정한 다 음, 이 사건 처분을 하기 이전에 원고에게 행정처분의 내용, 처분의 근거 및 이유, 처 분의 원인사실, 의견제출 안내 등과 함께, 특히 부당금액 산출내역으로 총 부당금액과 그 세부산출 내역이 명기된 처분사전통지서를 송달한 점에 비추어 볼 때, 원고도 이 사건 처분의 원인이 되는 사실 및 그 원인행위가 진료기록부를 거짓으로 작성하는 등 의료법, 국민건강보험법 및 의료급여법을 위반하였다는 내용인 사실을 모두 인식하고 있었던 상태에서 위 각 처분사전통지서와 같은 내용으로 이 사건 처분이 이루어졌다고 - 7 - 할 것이므로, 원고로서는 위 위반사실이 어느 환자를 기준으로 한 것인지는 물론 부당 청구의 유형별로 어느 정도의 부당청구금액에 대한 행정처분인지를 충분히 알 수 있었 다고 할 것이다. 따라서 이 점에 관한 원고의 주장은 이유 없다. 다. 진료기록부의 허위 기재 묏 진찰료 관련 부분 구 의료법(2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전부개정된 것, 이하 같다) 제22조 제 1항은 의료인은 각각 진료기록부 등을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다고 규정하고 있고, 구 의료법 시행규칙(2008. 4. 11. 보건복지가족부령 제11호로 전문개정되기 전의 것) 제17조는 의료법 제21조에 의한 진 료기록부에는 진료를 받은 자의 주소ᆞ성명ᆞ주민등록번호ᆞ병력 및 가족력, 주된 증 상, 진단결과, 진료경과 및 예견, 치료내용(주사ᆞ투약ᆞ처치등), 진료일시 등의 구분에 따라 기재하여야 한다고 규정하고 있다. 위와 같이 의사에게 진료기록부의 작성의무를 부과한 취지는 진료를 담당하는 의사 자신으로 하여금 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후 계속되는 환자의 치료에 이용하도록 함과 아울러 다른 의료 관련 종사자들에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료 행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하고자 함에 있다. 위와 같은 진료기록부 작성 의무에 관한 규정 및 그 취지에 비추어 볼 때, 법령 상 진료기록부의 작성권한자 및 책임자는 진료를 한 의사로 보아야 할 것이므로, 설사 그 기재사항 중 일부를 소속 병원의 원무과 직원 등이 보충 기입하였다고 하더라도 이 는 적어도 담당의사의 묵시적 위임에 의한 것으로 봄이 상당한 점, 입원환자를 외래환 자로 처리하여 이 사건 요양 및 의료급여 비용을 청구한 것은 위 병원의 운영자인 원 - 8 - 고이고 그 청구에 따라 급여비용을 지급받은 주체도 원고인 점, 입원환자에 대하여 진 료가 없는 날 마치 원외진료를 한 것처럼 허위의 원외진료기록부(을 제6호증의 1 등) 를 작성하여 진찰료를 청구한 것은 명백한 부당청구인 점 등을 종합하면, 위 진료기록 부의 허위기재로 인하여 보험자로 하여금 진찰료를 부당하게 부담하도록 한 데 대하여 원고에게 귀책사유가 없어서 이 사건 처분이 위법하다는 취지의 원고 주장은 이유 없 다. 라. 약제비 관련 부분 (1) 관계 법령의 내용과 의약분업 제도의 취지 (가) 구「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2007. 7. 25. 보건복지 부령 제408호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘급여기준규칙’이라 한다)은 구 국민건강보험 법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제39조 제2항의 위임 에 따라 “요양급여의 방법ᆞ절차ᆞ범위ᆞ상한 등 요양급여의 기준”을 구체화하기 위하 여 보건복지부령의 형식으로 제정되었는바, 그 중 제5조 제2항ᆞ제3항 및 [별표 1](제2 호 나목은 제외한다)은 구 의료급여법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제7조 제2항, 의료급여법 시행규칙 제6조 제1항에 따라 의료급여의 적 용기준 및 방법으로도 적용된다. (나) 급여기준규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 바목 본문은 “요양기관은 요양 급여에 필요한 약제ᆞ치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다”고 규 정하여 원내조제의 원칙을 규정하면서, 그 단서에서는 “다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다”고 하여 원내조제 원칙의 예외를 규정하고 있는바, 그 (1)은 “약사법 제21조 제1항 본문의 규정에 의하여 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 없 - 9 - 는 경우”를 규정하여 외래환자 등에 대해서는 원외처방을 하도록 하고, 그 (2)에서는 “약사법 제21조 제5항의 규정에 의하여 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지부장관이 정하는 경우”를 규정하고 있으나, 구 약사법(2007. 4. 11. 법률 제8365호로 개정되기 전, 이하 같다) 제21조 제5항(위 개정 이후 법률 제23 조 제4항)은 입원환자 등에 대해서는 의사 또는 치과의사가 직접 조제할 수 있도록 하 여 의약분업의 원칙에 대한 예외를 규정한 것이므로 결국 위 (2)는 입원환자 등에 대해 서도 ‘보건복지부장관이 정하는 경우’에는 원내조제를 하지 않아도 되는 것으로 규정한 것이지만, 현재까지 보건복지부장관이 그에 해당하는 경우를 따로 정한 바가 없다는 점은 당사자 사이에 다툼이 없다. 결과적으로 구 약사법 제21조 제5항의 규정에 의하 여 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우에도 구 국민건강보험법과 급여기준규칙에 의한 급여비용을 지급받으려면 반드시 위 바목 본문에 따라 원내조제 를 하여야 하고 원외처방전의 발행은 금지되어 있다고 할 것이다. (다) 구 약사법 제21조 제1항(위 개정 이후 법률 제23조 제1항도 같은 취지) 본문은 “약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허의 범위 안에서 의약품을 조제하여야 한다”고 규정하고 있고, 같은 조 제4항은 “의 사 또는 치과의사는 전문의약품과 일반의약품을 처방할 수 있고, 약사는 의사 또는 치 과의사의 처방전에 의하여 전문의약품과 일반의약품을 조제하여야 한다”고 규정하여 의약분업의 원칙을 천명하고 있다. 의약분업이란 의사 또는 치과의사는 환자를 진단ᆞ 처방하고, 약사는 의사 또는 치과의사의 처방에 따라 조제하는 방식으로 전문성에 따 라 역할을 분담하는 제도인바, 그 궁극적인 목표는 업무분장을 통하여 적정한 처방과 조제를 유도함으로써 약품의 오ᆞ남용과 약화 사고를 방지하여 약제비를 절감함과 아 - 10 - 울러 국민의 건강을 증진시키고자 하는 것이다. 다만 의약분업 원칙의 예외로서 구 약 사법 제21조 제5항은 제1 내지 14호에서 약국이 없는 지역에서 조제하는 경우, 입원환 자의 경우, 주사제를 주사하는 경우 등 의약분업을 실시할 수 없거나 의약분업의 취지 에 반하지 않는 극히 예외적인 경우에만 의사 또는 치과의사가 직접 조제하는 것을 허 용하고 있다. (라) 한편 구 의료보호법은 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 하고(제1조), 의료급여에 소요되는 비용은 국고보조금과 지방자치단체의 출연금 등으로 조성된 의료급여기금에 서 지출되며(제10조, 제25조), 구 국민건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진 단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고(제1조), 보험급여에 소요되는 비용은 직장 및 지역가입자가 납부한 보험료에서 지출되며(제62조, 제68조), 구 약사법은 약사 (藥事)에 관한 일들이 원활하게 이루어질 수 있도록 필요한 사항을 규정하여 국민보건 향상에 기여하는 것을 목적으로 한다고 규정하고 있다. (2) 쟁점 및 판단 (가) 피고는, 원고가 입원환자에 대한 원외처방을 금지한 “급여기준규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 바목 본문 및 단서 (2)”를 위반한 것 자체가 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 구 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 규정한 “속임수 그 밖의 부 당한 방법으로 보험자와 보장기관 등에게 급여비용을 부담하게 한 때”에 해당한다고 주장하고, 이에 대하여 원고는 급여기준규칙의 위 규정은 의약분업의 원칙과 저촉되고, 의사 또는 치과의사가 그 원칙에 따라 입원환자 등에 대하여 원외처방전을 발행할 것 - 11 - 인지 약사법이 허용한 바에 따라 원내조제의 방식으로 직접 조제할 것인지에 대한 선 택권을 침해하므로 위 규정을 위반하였다는 사유만으로는 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 구 의료급여법 제28조 제1항 제1호를 적용할 수 없다고 주장한다. 따라 서 이 사건의 쟁점은 “급여기준규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 바목 본문 및 단서 (2)”를 위반한 것 자체가 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 구 의료급여법 제28 조 제1항 제1호에 해당하는지 여부이다. (나) 입원환자에 대하여 원외처방전의 발행을 금지한 “급여기준규칙 제5조 제 1항 [별표 1] 제1호 바목 본문 및 단서 (2)”는 그 규정 내용만으로 보면, 의사는 구 약 사법 제21조 제5항의 예외규정에 따라 입원환자 등에 대하여 직접 조제할 수도 있고 제21조 제1항의 원칙으로 돌아가 원외처방전을 발행하여 외부의 약사로 하여금 조제하 도록 할 수도 있게 되어 있는 법률 규정과 상충되는 것처럼 보인다. 그러나 원고가 입원환자에 대하여 원외처방전을 발행하고도 또다시 원내처방으 로 인한 약제비 등을 중복 청구한 경우라면, 이는 명백한 부당청구에 해당함은 물론이 고, 원외처방전을 발행하고 병원에서는 따로 약제비를 청구하지 아니한 경우라고 하더 라도 관계 법령의 규정내용과 의약분업 제도의 취지 및 아래의 여러 사정에 비추어 볼 때, “급여기준규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 바목 본문 및 단서 (2)”를 위반한 이상, 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 구 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 규정한 “속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보험자와 보장기관 등에게 급여비용을 부담하게 한 때”에 해당한다고 봄이 상당하다. ⓛ 급여기준규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 바목은 구 의료급여법 제7 조 제2항, 의료급여법 시행규칙 제6조 제1항 및 구 국민건강보험법 제39조 제2항의 위 - 12 - 임에 따라 생활이 어려운 자에게 국고보조금 등으로 조성된 의료급여기금에서 의료급 여를 지출할 목적 내지 직장 및 지역가입자들로부터 징수한 보험료에서 의료관계 전반 에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진할 목적으 로 제정된 것이고, 의약분업 제도는 의약분업을 통한 적정한 처방과 조제를 통하여 약 품의 오ᆞ남용과 약화사고를 방지하여 약제비를 절감함과 아울러 국민의 건강을 증진 시키기 위해서 도입되었으므로, 의약분업의 원칙을 규정한 구 약사법 제21조 제1항과 급여기준규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 바목은 그 규율 대상 및 목적, 위임근거 등 을 달리 한다. 따라서 급여기준규칙은 국민건강보험법의 하위 규범이므로 그 규정과 약사법의 충돌 문제는 발생하지 않고 서로 상충된다고 볼 수 없다. ② 즉 약사법에 의하여 의사 또는 치과의사가 직접 조제하는 것이 허용 되는 경우라고 하더라도 국민건강보험법과 의료급여법에 의한 급여비용의 청구는 그 각 법의 요건에 부합하는 범위 내에서만 허용된다고 할 것인바, 의사가 입원환자 등에 대하여 원내조제를 하지 아니하고 원외처방을 한 것이 약사법 위반은 아니어서 약사법 에 의한 제재 대상은 아니라고 하더라도, 국민이 납부한 보험료나 세금을 재정기반으 로 삼아 운영되는 국민건강보험제도 내지 의료급여제도에 의하여 급여비용을 부담하게 하는 관계에서는 국민건강보험법 내지 의료급여법에 위반한 방법으로 급여비용을 청구 하면 당해 법에 의한 제재 대상이 되는 것으로 규율할 수 있다고 보아야 할 것이다. ③ “급여기준규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 바목 본문 및 단서 (2)”의 취지는 요양급여에 필요한 약제를 환자가 직접 구입하게 할 경우 시기적절하게 약제를 구입하지 못함에 따라 발생할 수 있는 진료 및 투약의 차질을 방지하고, 환자에게 투 여되는 약제 등에 대해 요양급여를 제공하는 요양기관이 전반적인 관리ᆞ감독을 할 수 - 13 - 있도록 함으로써 치료효과를 향상시킬 수 있을 뿐만 아니라, 요양기관에서 의사 등의 직접조제 및 원외처방전 발행이 동시에 이루어지는 경우에는 직접조제분(원내조제분) 에 대해서는 조제 복약지도료만(입원환자 1일당 580원)을 요양급여비용으로 청구하게 되는 반면에 원외처방전 발행에 의한 조제에 대해서는 약국에서 약국관리료, 기본조제 기술료, 복약지도료 및 조제료 등 약국 약제비(1일당 3,530원)를 요양급여비용으로 청 구할 수 있게 되어 의사가 직접 조제하는 경우에 비해 원외처방전 발행으로 인한 수진 자 또는 보험자의 부담 비용이 증가하게 되므로 이를 줄이기 위한 취지도 포함되어 있 다고 보인다. ④ 약사법상 입원환자에 대하여 원외처방전을 발행하는 것이 위법이 아 닌 것으로 되어 있고 따라서 보험급여 대상이 아닌 의약품의 구입을 위하여 입원환자 등을 위해 원외처방전을 발행하는 것이 약사법 위반이 되지는 않는다는 점 등에서 보 면 위 약사법 규정은 그것대로 존재의의가 있다고 할 것이지만, 국민건강보험법 및 의 료급여법에 의하여 급여비용을 청구하는 대상이 되는 처방을 하는 경우에는 그 급여비 용의 부담에 관한 규율 구도에 부합하는 처리를 하여야지 임의로 급여기준규칙에서 금 지하고 있는 방식으로 처방전을 발행하는 등으로 보험자의 부담이 증가되도록 하는 것 은 보험자로 하여금 부당 부담을 하게 한 경우에 해당한다고 봄이 상당하다. 마. 원외 약국의 약제비 청구 관련 부분 앞서 본 바와 같이 원고는 구 의료급여법 제28조 제1항 제1호 및 구 국민건강 보험법 제85조 제1항 제1호에 위반하여 부당한 방법으로 보험자에게 급여비용을 부담 하게 하였는바, 위 각 법률의 규정 취지 및 과징금 부과처분의 목적 등에 비추어 보면, 입원환자로서 입원기간 중에 실제로 외래진료를 받지 않았는데도 원외처방전을 발행하 - 14 - 고 진찰료 및 약제비를 청구하여 부당하게 급여비용을 지급받는 것은 전체로서 모두 부당한 청구가 되는 것이고, 실질적 이득 여부 또는 그 지급액의 귀속관계 여부에 따 라 부당청구 여부가 달라진다고 볼 수 없다(부당한 방법으로 보험자에게 급여비용을 ‘부담’하게 하면 부당청구가 되는 것이고, 그 금액을 원고가 수령한 경우에만 부당청구 가 되는 것이 아니다). 따라서 약제비가 원외 약국(진솔약국)에 전액 귀속되어 원고가 이를 취득한 바 없다고 하더라도 원고가 그 전체 금액을 부당부담하게 한 것으로 보고 총부당금액을 산정하여 한 피고의 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없다 할 것이므로, 이 점에 관 한 원고의 주장도 이유 없다. 바. 재량권의 일탈.남용 여부 위 인정사실에 나타난 아래와 같은 여러 사정, 즉 ① 건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용에 관하여 엄격하게 통 제.관리할 공익적 필요성이 큰 점, ② 의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활 이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장해 주는 사회보장제도의 일종으로서, 그 비용부담이나 의료급여사항은 엄격히 통제.관리되어야 할 공익적 필요성이 큰 점, ③ 이 사건 부당청구 등의 경위 및 그 액수, 비율을 살펴보면 그 부당부담 금액과 그 비율이 결코 작다고 할 수는 없는 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 주장하는 여러 사정 을 모두 참작하더라도 이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈.남 용하여 위법하다고 할 수는 없다 할 것이니, 이 점에 관한 원고의 주장 역시 이유 없 다. 5. 결론 - 15 - 그렇다면, 이 사건 처분이 위법하다고 하여 그 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하다. 이에 원고의 항소 를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 박병대 _________________________ 판사 이주헌 _________________________ 판사 이언학 _________________________ - 16 - 관계 법령 ▣ 구 의료법(2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전부개정되기 전의 것) 제21조 (진료기록부 등) ①의료인은 각각 진료기록부·조산기록부·간호기록부 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부 등"이 라 한다)을 비치하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. 제53조 (자격정지 등) ①보건복지부장관은 의료인이 다음 각호의 1에 해당할 때에는 1년의 범위 내에서 그 면허자격을 정지시 킬 수 있다. 이 경우 의료기술상의 판단을 요하는 사항에 관하여는 관계전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다. 3. 제18조 제1항 및 제2항의 규정에 의한 진단서·검안서 또는 증명서를 허위로 작성하여 교부하거나 제21조 제1항에 의한 진료기록부등을 허위로 작성한 때 ▣ 구 의료법(2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전부개정된 후 2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것) 제22조 (진료기록부 등) ①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 “진료기록부 등” 이라 한다)을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. 제66조 (자격정지 등) ①보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전문가의 의견을 들어 결 정할 수 있다. 3. 제17조 제1항 및 제2항에 따른 진단서·검안서 또는 증명서를 거짓으로 작성하여 내주거나 제22조 제1항에 따른 진료기록부등을 허위로 작성한 때 6. 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때 ③의료기관은 그 의료기관 개설자가 제1항 제6호에 따라 자격정지 처분을 받은 경우에는 그 자격정지 기간 중 의료업을 할 수 없다. 제68조 (행정처분의 기준) 제63조, 제64조제1항, 제65조 제1항, 제66조 제1항에 따른 행정처분의 세부적인 기준은 보건복지부령 으로 정한다. ▣ 구 약사법(2007. 4. 11. 법률 제8365호로 개정되기 전의 것) 제1조 (목적) - 17 - 이 법은 약사에 관한 사항을 규정하고 그 적정을 기하여 국민보건 향상에 기여함을 목적으로 한다. 제21조 (의약품의 조제) ①약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허의 범위 안에서 의 약품을 조제하여야 한다. 다만, 약학을 전공하는 대학의 학생은 보건복지부령이 정하는 범위 안에서 의약품을 조제할 수 있다. ⑤제1항의 규정에 불구하고 의사 또는 치과의사는 다음 각호의 1에 해당하는 경우에 한하여 자신이 직 접 조제할 수 있다. 4. 입원환자, 전염병예방법에 의한 제1종 전염병환자 및 사회복지사업법에 의한 사회복지시설에 입소 한 자에 대하여 조제하는 경우(사회복지시설에서 숙식을 하지 아니하는 자의 경우에는 당해 시설 을 이용하는 시간 중에 조제하는 경우에 한한다) ▣ 구 약사법(2007. 4. 11. 법률 제8365호로 개정된 것) 제1조 (목적) 이 법은 약사(藥事)에 관한 일들이 원활하게 이루어질 수 있도록 필요한 사항을 규정하여 국민보건 향 상에 기여하는 것을 목적으로 한다. 제23조(의약품 조제) ①약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허 범위에서 의약품 을 조제하여야 한다. 다만, 약학을 전공하는 대학의 학생은 보건복지부령으로 정하는 범위에서 의약 품을 조제할 수 있다. ④제1항에도 불구하고 의사 또는 치과의사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 자신이 직접 조제할 수 있다. 4. 입원환자, 「전염병예방법」에 따른 제1종 전염병환자 및 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시 설에 입소한 자에 대하여 조제하는 경우(사회복지시설에서 숙식을 하지 아니하는 자인 경우에는 해당 시설을 이용하는 동안에 조제하는 경우만 해당한다) ▣ 구 의료급여법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것) 제1조 (목적) 이 법은 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지 함을 목적으로 한다. 제7조 (의료급여의 내용 등) ①이 법에 의한 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음 각호와 같다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술과 그 밖의 치료 4. 예방·재활 - 18 - 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치 ②제1항의 규정에 의한 의료급여의 방법·절차·범위·상한 등 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지가족 부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지가족부장관이 정한다. 제10조 (급여비용의 부담) 급여비용은 대통령령이 정하는 바에 따라 그 전부 또는 일부를 제25조의 규정에 의한 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금에서 일부를 부담하는 경우 그 나머지의 비용은 본인이 부담한다. 제25조(의료급여기금의 설치 및 조성) ① 이 법에 의한 급여비용의 재원에 충당하기 위하여 시ᆞ도에 의료급여기금(이하 "기금"이라 한다)을 설치한다. ② 기금은 다음 각호의 재원으로 조성한다. 1. 국고보조금 2. 지방자치단체의 출연금 3. 제21조의 규정에 의하여 상환받은 대불금 4. 제23조의 규정에 의하여 징수한 부당이득금 5. 제29조의 규정에 의하여 징수한 과징금 6. 당해 기금의 결산상 잉여금 및 그 밖의 수입금 ③ 국가와 지방자치단체는 기금운영에 필요한 충분한 예산을 확보하여야 한다. ④ 제2항제1호의 규정에 의한 국고보조금의 비율은 보조금의 예산 및 관리에 관한 법령이 정하는 바에 의한다. 제28조 (의료급여기관의 업무정지 등) ①보건복지가족부장관은 의료급여기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위 내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용 을 부담하게 한 때 제29조 (과징금 등) ①보건복지가족부장관은 의료급여기관이 제28조 제1항 제1호의 규정에 해당하여 업무정지처분을 하여 야 하는 경우로서 그 업무정지가 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인 정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. ②제1항의 규정에 의한 과징금을 부과하는 위반행위의 종별·정도 등에 따른 과징금의 금액 그 밖의 필 요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다. ▣ 의료급여법 시행규칙 - 19 - 월평균 부당괈액부당비율 의료기관.약국.보건의 료원 보건소.보건지소.보 건진료소 0.5%이상 1% 미만 1% 이상 2% 미만 2% 이상 3% 미만 3% 이상 4% 미만 4% 이상 5% 미만 15만 원 이상～25만 원 미만 5만 원 이상～8만 원 미만 --102030 80만 원 이상～320만 원 미만 20만 원 이상～40만 원 미만 2030405060 제6조 (의료급여의 적용기준 및 방법) ①의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제2항·제3항 및 별표 1(제2호 나목은 제외한다)에 따른다. 제33조 (행정처분의 기준) 법 제28조 제6항 및 법 제29조 제2항의 규정에 의한 행정처분의 기준은 별표 3과 같다. [별표 3] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제33조 관련) 1. 업무정지처분기준 가. 의료급여기관이 속임수 그밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장.군수.구청장 에게 급여비용을 부담하게 한 때 (단위 : 일) 비고 1) 월평균 부당금액은 총부당금액(조사대상기간 동안 부당한 방법으로 시장.군수.구청장에게 급여비용 을 부담하게 한 금액과 부당하게 수급자 또는 그 부양의무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액 을 합산한 금액)을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2) 부당비율(%)은 (총부당금액/급여비용총액)×100으로 산출한다. 3) 급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총급여비용의 합산금액으로 한다. 2. 과징금부과기준 가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에 는 총 부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당금액의 5배로 한다. ▣ 구 국민건강보험법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것) 제1조 (목적) 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다. 제39조 (요양급여) ①가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. - 20 - 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ②제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다. 제62조(보험료) ① 공단은 건강보험사업에 소요되는 비용에 충당하기 위하여 제68조의 규정에 의한 보험료의 납부의무 자로부터 보험료를 징수한다. 제68조(보험료의 납부의무) ① 직장가입자의 보험료는 사용자가 납부한다. 이 경우 사업장의 사용자가 2명 이상인 때에는 그 사업 장의 사용자는 해당 직장가입자의 보험료를 연대하여 납부한다. ② 지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 납부한다. 다만, 소득 ᆞ재산ᆞ생활수준ᆞ경제활동참가율 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 기준에 해당하는 미성년자는 납부의무를 부담하지 아니한다. ③ 사용자는 직장가입자가 부담하여야 하는 그 달의 보험료액을 그 보수에서 공제하여 납부하여야 한 다. 이 경우 직장가입자에게 그 공제액을 통지하여야 한다. 제85조 (업무정지) ①보건복지가족부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기 간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 제85조의2 (과징금) ①보건복지가족부장관은 요양기관이 제85조 제1항 제1호에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우 로서 그 업무정지처분이 그 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 보건복지가족부장관이 정하는 특별한 사유가 있는 경우 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부 담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 보건복지가족부장관 은 12개월의 범위 안에서 분할납부를 하게 할 수 있다. ▣ 구 국민건강보험법 시행령(2009. 4. 6. 대통령령 제21414호로 개정되기 전의 것) 제61조 (과징금 등 행정처분기준) ①법 제85조 제1항 및 법 제85조의2 제1항에 따른 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 - 21 - 월평균 부당괈액부당비율 의료기관.약국.한국희 귀의약품센터.보건의료 원 보건소.보건지소.보 건진료소 0.5%이상 1% 미만 1% 이상 2% 미만 2% 이상 3% 미만 3% 이상 4% 미만 4% 이상 5% 미만 15만 원 이상～25만 원 미만 5만 원 이상～8만 원 미만 --102030 80만 원 이상～320만 원 미만 20만 원 이상～40만 원 미만 2030405060 별표 5와 같다. [별표 5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제61조 제1항 관련) 1. 업무정지처분기준 가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단.가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업 무정지기간은 다음과 같다. (단위 : 일) 비고 1) 월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하게 한 금 액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대 상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2) 부당비율(%)은 (총부당금액/요양급여비용총액)×100으로 산출한다. 3) 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다 만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당 금액을 요양급여비용총액으로 본다. 2. 과징금 부과기준 가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에 는 총 부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당금액의 5배로 한다. ▣ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2007. 7. 25. 보건복지부령 제408호로 개정되기 전의 것) 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 - 22 - 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제.치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다. 다 만, 다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. (1) 약사법 제21조 제1항 본문의 규정에 의하여 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 없는 경우 (2) 약사법 제21조 제5항의 규정에 의하여 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지부장관이 정하는 경우 ▣ 행정절차법 제23조 (처분의 이유제시) ①행정청은 처분을 하는 때에는 다음 각호의 1에 해당하는 경우를 제외하고는 당사자에게 그 근거와 이 유를 제시하여야 한다. 1. 신청내용을 모두 그대로 인정하는 처분인 경우 2. 단순·반복적인 처분 또는 경미한 처분으로서 당사자가 그 이유를 명백히 알 수 있는 경우 3. 긴급을 요하는 경우 제24조 (처분의 방식) ①행정청이 처분을 하는 때에는 다른 법령등에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 문서로 하여야 하며, 전자문서로 하는 경우에는 당사자등의 동의가 있어야 한다. 다만, 신속을 요하거나 사안이 경미 한 경우에는 구술 기타 방법으로 할 수 있으며 이 경우 당사자의 요청이 있는 때에는 지체없이 처분 에 관한 문서를 주어야 한다.-끝.