지르코니아를 사용한 비급여 임플란트 시술을 PFM을 사용한 급여 시술처럼 꾸며 청구하고 진료기록부를 수정함.

- 1 - 대 전 고 등 법 원 제 1 행 정 부 판 결 사 건2025누538 업무정지처분취소 원고 , 피항소인A 소송대리인 변호사 **** 피고 , 항소인보건복지부장관 소송대리인 정부법무공단 담당변호사 **** 제 1 심 판 결대전지방법원 2025. 10. 23. 선고 2024구합 204169 판결 변 론 종 결2026. 4. 2. 판 결 선 고2026. 5. 7. 주 문 1. 제1심판결을 취소한다. 2. 원고의 청구를 기각한다. 3. 소송총비용은 원고가 부담한다. 청구취지 및 항소취지 1. 청구취지 - 2 - 피고가 2024. 1. 30. 원고에 대하여 한 60 일의 요양기관 업무정지 처분 (이하 ‘이 사 건 처분 ’이라 한다 )을 취소한다. 2. 항소취지 주문과 같다 . 이 유 1. 제1심판결의 인용 원고는 ① 비귀금속도재관(PFM Crown) 이외의 재료로 보철수복을 하는 경우 임플란 트 시술 전체를 급여대상에서 제외하는 내용의 구 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(2025. 1. 31. 보건복지부 고시 제2025-23호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 고시 ’라 한다 )이 위헌이므로 이에 근거한 이 사건 처분 또한 위법하고, ② 이 후 지르코니아로 보철수복을 하는 경우에도 임플란트 시술을 급여대상에 포함시키는 것으로 이 사건 고시가 개정되었고, 행정기본법 제14 조 제3항에 따라 이 사건 위반행 위에는 개정된 고시가 적용되어야 하므로, 이 사건 처분의 처분사유가 존재하지 않으 며, ③ 이 사건 처분은 재량권을 일탈 .남용하여 위법하다고 주장하였다. 제1심은 이 사건 고시가 위헌이라는 주장 (①)과 이 사건 고시가 개정되었으므로 개 정된 고시가 적용되어 처분사유가 부존재한다는 주장 (②)을 배척하면서도 이 사건 처 분이 재량권을 일탈 .남용하여 위법하다고 판단하였고, 이에 원고의 청구를 받아들여 이 사건 처분을 취소하는 판결을 선고하였다. 이에 대한 피고의 항소이유를 제출된 증거들과 대조하여 다시 살펴보면, 이 사건 처 분이 위반행위의 내용이나 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하여 - 3 - 재량권의 범위를 일탈하거나 재량권을 남용하였다고 보기는 어렵다고 판단된다. 이에 이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 제1심판결 중 재량권 일탈 .남용에 관한 부분 및 결론 부분 (제6면 제5행부터 제9면 제13 행까지)을 아래 제2항과 같이 고 쳐 쓰는 이외에는 제1심판결의 이유와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420 조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 고쳐 쓰는 부분 다. 재량권 일탈 .남용 주장에 관한 판단 1) 원고의 주장 임플란트 시술은 1단계 진단 및 치료계획, 2단계 임플란트 본체 식립 , 3단계 임플란트 보철수복으로 진행되는데, 원고는 실제로 임플란트 시술을 실시한 후 마지막 보철수복 단계에서 일부 환자들에 대하여 의학적 판단에 따라 지르코니아를 사용하였 을 뿐이다. 지르코니아는 당시 널리 사용되던 보철수복 재료였고 이후 이 사건 고시의 개정으로 지르코니아를 보철수복 재료로 사용한 임플란트 시술도 급여대상에 포함되었 으며 , 원고가 수진자들에게 추가 비용을 부담시키지도 않았으므로 비난가능성이 크지 않다 . 그럼에도 피고는 이러한 사정을 충분히 고려하지 않은 채 60 일의 요양기관 업무 정지 처분을 하였으므로, 이 사건 처분은 재량권을 일탈 .남용하여 위법하다. 2) 국민건강보험법령의 규정 내용과 관련 법리 구 국민건강보험법 제98 조 제1항 제1호, 제5항은 요양기관이 ‘속임수나 그 밖 의 부당한 방법으로 보험자.가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경 우’ 보건복지부장관은 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지 를 명할 수 있고 , 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류 , 위반 정도 등에 따른 행정처 - 4 - 분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다 . 그 위임에 따른 구 국민건강보험법 시행령 제70 조 제1항, [별표 5] ‘업무정지 처분 및 과징금 부 과의 기준 ’은 제1항에서 월평균 부당금액과 부당비율에 따른 업무정지기간 산정기준을 규정하고, 제4항에서 “위반행위의 동기 .목적 .정도 및 위반 횟수 등을 고려하여 업무 정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다 . 다만 속임수를 사용 하여 공단 .가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.” 라고 규정하고 있다 . 따라서 요양기관이 요양급여비용을 부당청구한 방법이 ‘속임수’에 해당하는 경 우에는 구 국민건강보험법 시행령 [별표 5] 제1항에서 정한 업무정지기간에서 감경하 여 처분을 하는 것이 허용되지 않는 반면 , ‘그 밖의 부당한 방법 ’에 해당하는 경우에는 위반행위의 동기 .목적 .정도 및 위반 횟수 등을 고려하여 구 국민건강보험법 시행령 [별표 5] 제1항에서 정한 업무정지기간의 2분의 1 범위에서 감경하여 처분을 할 수 있 다. 구 국민건강보험법 제98 조 제1항 제1호에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으 로 보험자.가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 ’란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것 을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으 로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함 한다 (대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959 판결 등 참조 ). 따라서 구 국민건강보험법 제98 조 제1항 제1호에 따른 업무정지처분을 하려면 행정청은 처분사유, 즉 요양기관이 요양급여비용을 청구하여 지급받은 어떤 진료행위 - 5 - 가 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 경우에 해당한다는 객관적 사정을 증명하는 것으로 족하며(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 등 참조 ), 해당 요양기관이 ‘속임수’를 사용하지 않았다는 사정은 행정청의 처분양정 단계에서 그리고 이에 대한 법원의 재량권 일탈 . 남용 여부 심사 단계에서 고려할 사정이므로 이를 자신에게 유리한 사정으로 주장하는 원고가 증명하여야 한다 (대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조 ). 여기에서 ‘속임수’란 요양기관이 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알면서도 요양 급여비용을 지급받을 수 있는 진료행위가 이루어진 것처럼 요양급여비용청구서나 진료 기록부 등의 관련 서류를 실제와 다르게 거짓으로 또는 부풀려 작성하여 제출하는 등 의 적극적인 방법으로 공단 등을 기망한 경우를 말하고, ‘그 밖의 부당한 방법 ’이란 요 양기관이 과실로 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급 받을 수 없다는 사정을 알지 못한 채 요양급여비용을 청구하였을 뿐 공단 등을 기망하 기 위하여 관련 서류를 거짓으로 작성하는 등의 적극적인 방법을 사용하지 않은 경우 를 말한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조 ). 3) 구체적 판단 이러한 법리를 바탕으로 앞서 본 사실관계와 앞서 든 증거들, 을 제1, 2호증 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음 사정들을 종합하여 보면 , 원고가 주장하 는 사정들을 고려하더라도 이 사건 처분이 위반행위의 내용이나 관계 법령의 규정 내 용과 취지에 비추어 현저히 부당하여 재량권의 범위를 일탈하거나 재량권을 남용하였 다고 볼 수 없다 . 원고의 주장은 받아들이지 않는다. - 6 - 가) 국민건강보험은 피보험자인 국민이 납부하는 보험료와 국가의 재정 부담으 로 행하여지는 사회보험으로, 국민건강보험제도는 국가공동체가 구성원인 국민에게 제 공하는 가장 기본적인 사회안전망에 해당한다(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 등 참조 ). 이러한 국민건강보험제도가 지속적이고 안정적으로 운용되기 위해서는 무엇보다 재정 건전성이 유지되어야 한다 . 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 ᆞ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하는 요양급여비용 부당 청구는 국민건강보험제도의 재정 건전성과 운용의 투명성을 해치고 그 근간을 뒤흔드는 행위 이므로, 요양급여비용을 부당 청구한 요양기관을 제재함으로써 이러한 행위를 방지하 고 유사한 사례의 재발을 방지하여야 할 공익상의 필요가 크다 . 나) 구 국민건강보험법 시행령 제70 조 제1항, [별표 5] 는 구 국민건강보험법 제98 조 제1항에서 정한 1년의 범위 내에서 조사대상 기간의 ‘월 평균 부당금액’(= 총 부당금액 1) /조사대상 기간의 개월 수)과 ‘부당비율’[= 총 부당금액/( 요양급여비용 총액 + 요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액) × 100] 에 따라 5일에서 100 일까지 업 무정지기간을 차등하여 정하고 있다 . 이 사건 처분에서 정한 60 일의 업무정지기간은 이러한 처분기준에 부합하고, 요양급여비용 부당 청구를 제재할 공익상 필요성 등에 비추어 보면 이러한 처분기준이 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나 이를 적용하여 요 양기관의 업무정지기간을 정하는 것이 현저히 부당하다고 볼 수 없다 . 다) 원고는 실제로는 지르코니아를 보철수복 재료로 사용하여 비급여대상인 임 플란트 시술을 하였음에도 마치 비귀금속도재관(PFM Crown)을 보철수복 재료로 사용 하여 급여대상인 임플란트 시술을 한 것처럼 속여 110 여 회에 걸쳐 처치료 및 수술료 1) 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 가입자 또는 피부양 자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 말한다. - 7 - 합계 32,370,662원을 요양급여비용으로 청구하였다. 피고 측이 이 사건 의원에 대한 현 지 조사를 실시하자, 원고는 진료기록부의 ‘Prettaue’(지르코니아) 부분을 수정테이프로 지운 후 ‘PFM’(비귀금속도재관)이라고 기재하여 요양급여비용 부당 청구 사실을 은폐 하려 하기도 하였다. 이는 지르코니아를 보철수복 재료로 사용한 경우 임플란트 시술 에 대하여 요양급여비용을 지급받을 수 없는 사정을 알면서도 요양급여비용을 지급받 을 수 있는 비귀금속도재관(PFM Crown)을 보철수복 재료로 사용하여 임플란트 시술이 이루어진 것처럼 요양급여비용청구서 등을 실제와 다르게 작성한 것으로서 앞서 본 법 리에 비추어 ‘속임수’를 사용한 경우에 해당한다. 따라서 그 의무 위반의 정도가 결코 가볍지 않을 뿐더러 이와 같이 ‘속임수’를 사용하여 요양급여비용을 부당 청구한 경우 에는 앞서 본 바와 같이 구 국민건강보험법 시행령 [별표 5] 제4항에 따라 업무정지기 간을 감경하여 처분하는 것이 허용되지 않는다. 라) 원고는 수진자들에게 추가로 비용을 부담시키지 않았으므로 비난가능성이 크지 않다는 취지로도 주장한다. 그러나 원고는 지르코니아를 보철수복 재료로 사용하 여 비급여대상인 임플란트 시술을 하였음에도 수진자들로 하여금 비급여 진료비가 아 니라 법정본인부담금만을 부담하게 하고 , 그 대신 건강보험재정에서 이에 대한 요양급 여비용을 부담하게 하였다. 이로써 한정된 건강보험재정의 건전성과 운용의 투명성이 위협받게 된 반면 , 원고로서는 이 사건 고시를 준수한 다른 요양기관에 비하여 가격경 쟁력을 갖추어 상대적으로 유리한 조건에서 환자를 유치할 수 있게 되었을 가능성을 배제하기 어렵다. 마) 더욱이 원고는 발수 등 처치 시 방사선영상진단(치근단 등)을 실제로 실시 하지 않았음에도 60 여 회에 걸쳐 방사선영상진단료 합계 328,193원을 요양급여비용으 - 8 - 로 청구하였고, 틀니 유지관리 기간에 별도로 청구할 수 없는 유지관리 행위료를 요양 급여비용으로 청구하거나 치료가 종결되지 않았음에도 재진 진찰료가 아닌 초진 진찰 료를 요양급여비용으로 청구하는 등 50 여 회에 걸쳐 합계 300,959원을 요양급여비용으 로 부당하게 청구하기도 하였다. 원고는 의료인으로서 국민보건 향상을 이루고 국민의 건강한 생활 확보에 이바지할 사명을 가짐에도(의료법 제2조 제2항) 이와 같이 220 여 차례에 걸쳐 반복적 으로 속임수 등을 사용하여 요양급여비용을 청구하였으므로 사회적 비난가능성이 크 다. 바) 국민건강보험법 제99 조 제1항은 “업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하 는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정 되면 ” 업무정지 처분을 갈음하여 과징금을 부과ᆞ징수할 수 있다고 규정하고 있고 , 「업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준」(2022. 6. 30. 보건복지부 고시 제 2022-165호) 제3조는 요양기관이 업무정지처분에 갈음하여 과징금 처분을 받고자 할 경우에 과징금 신청서를 제출하도록 하고 있는데, 원고는 피고에게 과징금 신청서를 제출하지도 않았다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 처분은 적법하므로 그 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 이 를 기각하여야 한다 . 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 받 아들여 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 , 주문과 같이 판결한다. - 9 - 재판장 판사문봉길 판사고영식 판사김현영