의료급여기관을 운영하며 건강보험공단이 환수한 의료급여비용을 돌려달라며 부당이득금 반환을 청구함

- 1 - 서울고등법원 제17민사부 판결 사 건2014나20426 진료비 지급 원고, 피항소인학교법인 A 대표자 이사장 ○○○ 소송대리인 법무법인 ○○ 담당변호사 ○○○, ○○○ 피고, 항소인부산광역시 대표자 시장 ○○○ 소송대리인 ○○○○○○ 담당변호사 ○○○ 제1심판결서울서부지방법원 2011. 8. 12. 선고 2009가합6752 판결 환송 전 판결서울고등법원 2013. 10. 17. 선고 2011나75647 판결 환 송 판 결대법원 2014. 3. 27. 선고 2013다87475 판결 변 론 종 결2014. 6. 26. 판 결 선 고2014. 7. 24. 주문 - 2 - 1. 제1심 판결의 피고에 대한 부분 중 피고 패소부분을 취소하고, 위 취소부분에 해당 하는 원고의 피고에 대한 청구를 기각한다. 2. 원고와 피고 사이의 소송총비용은 원고가 부담한다. 청구취지및항소취지 1. 청구취지 피고는 원고에게 131,188,120원 및 그 중 1,958,860원에 대하여는 2003. 1. 1.부터, 6,055,560원에 대하여는 2004. 1. 1.부터, 14,476,980원에 대하여는 2005. 1. 1.부터, 35,645,540원에 대하여는 2006. 1. 1.부터, 29,887,750원에 대하여는 2007. 1. 1.부터, 16,509,480원에 대하여는 2008. 1. 1.부터, 25,891,220원에 대하여는 2009. 1. 1.부터, 762,730원에 대하여는 2009. 4. 1.부터 각 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라. 2. 항소취지 주문 제1항과 같다. 이유 1.기초사실 가.당사자 관계 1)원고는 구 국민건강보험법(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것, 이하 같다. 이하 ‘건강보험법’이라 한다) 제40조 제1항 제1호가 정한 요양기관이자 구 의 료급여법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘의료급여법’이라 한다) - 3 - 제9조 제1항 제1호가 정한 의료급여기관인 ‘B대학교 ○○병원(부산 서구 ○○동 ○○)’을 운영하는 학교법인이고, 제1심 공동피고 국민건강보험공단(이하 ‘건강보험공단’이라고 한 다)은 건강보험법 제3장의 규정에 따라 설립된 건강보험의 보험자이며, 건강보험심사평 가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가 하기 위하여 건강보험법 제55조에 의하여 2000. 6. 29. 설립된 법인이다. 2)한편, 의료급여법 제5조, 제10조, 제25조, 제26조에 의하면 의료급여에 관한 업무는 수급권자(국민기초생활법에서 정한 수급자 등 생활이 어려운 자로서 의료급여를 받을 수 있는 자격이 있는 자)의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장의 소관이나, 의료 급여비용은 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금은 시·도에 설치하도록 하고 있으 며, 위 기금은 국고보조금 및 지방자치단체의 출연금 등으로 조성되는데, 같은 법 제27조 제1항, 제33조 2항, 시행령 제20조, 시행규칙 제30조에 따라 시장·군수·구청장의 업무 중 의료급여기관이 청구한 의료급여비용을 심사·조정하는 업무는 심사평가원에, 위 심사결 과에 따라 의료급여비용을 의료급여기관에게 지급하는 업무는 건강보험공단에 각 위탁 되었으며, 시·도지사는 매월 의료급여기금에서 추정급여비용을 건강보험공단에게 예탁하 여야 한다. 따라서 원고가 운영하는 B대학교 ○○병원의 소재지를 관할하는 피고는 피고 의 관할지에 거주하는 수급권자들을 위하여 의료급여기금을 설치하고, 매월 건강보험공 단에게 위 B대학교 ○○병원 등 의료급여기관에게 지급할 의료급여비용에 필요한 추정 급여비용을 예탁하는 자이다. 나.건강보험법에 의한 요양급여비용과 의료급여법에 의한 급여비용의 지급 절차 1)건강보험법에 의한 요양급여비용의 지급은, 가입자가 요양기관을 방문하여 진 료를 받은 후, 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용에 대한 심사청구를 하고, 심사평가 - 4 - 원은 그 청구된 내용이 건강보험법 제39조 제2항, 제3항의 위임에 따라 제정된 ‘구 국민 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2009. 1. 13. 보건복지가족부령 제87호로 개정되 기 전의 것, 이하 같다)’ 및 보건복지가족부장관이 고시한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법 에 관한 세부사항’(이하 위 규칙과 고시를 합하여 ‘요양급여기준’이라 한다) 등의 기준에 부합하는지 여부를 심사하여 지급금액을 확정하여 심사결과를 요양기관 및 건강보험공 단에게 통보하고, 건강보험공단은 이에 따라 요양기관에게 요양급여비용을 지급하는 과 정으로 이루어져 있다. 2)의료급여법에 의한 급여비용의 경우에도, 앞서 본 바와 같이 심사평가원이 심 사 업무를, 건강보험공단이 지급 업무를 각 위탁받아 위 보헙급여비용의 지급절차와 동 일하게 행해지고 있으며, 심사평가원이 의료급여비용을 심사하는 기준은 의료급여법 시 행규칙 제6조에 의하여 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제2항ᆞ 제3항 및 별표 1(제2호나목은 제외한다)에 따른다. 3)이 사건과 관련된 건강보험법, 건강보험법 시행규칙, 요양급여기준, 의료급여 법, 의료급여법 시행령, 의료급여법 시행규칙 규정은 별지 기재와 같다. 다.약제비 청구가 법령의 기준에 위반된다고 판단되는 경우의 약제비 상당의 요양급 여비용 등의 징수 대상 1)의약분업 실시 전 과거 의약분업이 실시되기 전에는 의료기관이 진료·처방·조제까지 실시하였으 므로 의료기관이 국민의료보험관리공단에 약제비에 관한 요양급여비용 또는 의료급여 비용(이하 ‘요양급여비용 등’이라 한다) 지급청구를 하였고, 국민의료보험관리공단은 약 제비 청구가 법령의 기준에 위반된다고 판단되는 경우에는 구 의료보험법(1999. 2. 8. - 5 - 법률 제5854호로 폐지되기 전의 것, 이하 ‘구 의료보험법’이라 한다) 제45조 제1항 및 구 국민의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 폐지되기 전의 것, 이하 ‘구 국민의료 보험법’이라 한다) 제44조 제1항(건강보험법 제52조 제1항과 유사함) 또는 구 의료급여 법(2001. 5. 24. 법률 제6474호로 개정되기 전의 것) 제19조 제1항(의료급여법 제23조 제1항과 유사)에 의하여 약제비 상당의 요양급여비용 등을 의료기관으로부터 징수하였 는바, 이는 위 규정들에 의한 부정한 방법으로 요양급여비용 등을 지급받은 의료기관 이 이를 청구한 의료기관과 같았기 때문이다. 2)의약분업 실시 후 그런데 의약분업이 2000. 7.경부터 실시되어 요양급여 및 의료급여(이하 ‘요 양급여 등’이라고 한다)의 실시가 의료기관의 진료와 약국의 조제로 구분된 결과, 약제 비에 해당하는 요양급여비용 등을 지급받은 의료기관은 당해 의료기관이 아니라 약국 이 되었으나, 건강보험공단은 여전히 의약분업 이전과 같이 의료기관의 처방전 발급이 요양급여기준에 위반된다고 통보받은 경우 건강보험법 제52조 제1항, 의료급여법 제23 조 제1항에 근거하여 약국이 지급받은 약제비 상당의 요양급여비용 등을 그 처방전을 발급한 의료기관으로부터 징수하여 왔다. 라.의약분업 실시 후의 요양급여비용 등의 청구, 징수처분 등의 관계 의약분업 실시 후의 처방전 발급, 요양급여비용 등(진료비 및 약제비) 청구, 삭감 및 징수처분의 관계는 아래 도표와 같은바, 이와 같이 건강보험공단은 의료기관이 수 령하였던 진료비(이 사건에서는 문제되지 않는다)는 물론, 약국이 수령하였던 약제비까 지도 의료기관으로부터 삭감 또는 징수하였다. - 6 - 가입자 ↓ 의료기관 처방전 발급 약국 조제 보험급여비용(진료비) 등 청구 보험급여비용(약제비) 등 청구 ↓ 약제비진료비 건강보험공단 징수결정 징수삭감 마.이러한 건강보험공단의 약제비 징수조치에 대하여 의료기관들이 그 징수처분을 다투는 소를 제기하여, 의료기관에게 약제비 징수처분을 하는 것은 위법하여 취소되어야 한다는 취지의 판결(대법원 2005. 9. 29. 선고 2005두7037 판결)에 이어, 아래에서 보는 바와 같이 위 징수처분은 하자가 중대하고 명백하여 당연무효라는 판결(대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결)이 선고되기에 이르렀다. 바.한편 원고는 의약분업 실시 이후인 2001. 11.경부터 2009. 3.경까지 건강보험 가입 자 및 피부양자들에 대하여, 2002. 7.경부터 2009. 3.경까지 의료급여법상의 수급권자들 에 대하여 각 처방전을 발급하고 심사평가원에 심사청구를 하였는데, 심사평가원은 원고 소속 의사들이 원외 처방전을 발급함에 있어 요양급여기준에 위반하여 식품의약품안전 청장으로부터 허가받은 범위를 초과하는 등의 처방을 한 부분을 삭감하여야 한다는 심사 결과를 건강보험공단에게 통보하였고, 그에 따라 건강보험공단은 원고에게 차기 요양급 여비용 등 지급시 심사평가원으로부터 삭감통보를 받은 약제비용을 차감함으로써 이를 징수하겠다는 취지의 통보를 하고 2001. 11. 7. 요양급여비용에 대한 징수처분을 한 이 후, 계속하여 2009. 3.경까지 원고에게 지급할 요양급여비용 등에서 위 약제비용을 징수, 차감한 나머지 돈만을 지급하여 왔다. - 7 - 사.건강보험공단이 원고에게 위와 같은 방법에 의하여 2002. 7.경부터 2009. 3.경까 지의 의료급여비용 중 지급을 차감·거절한 액수는 합계 131,188,120원(본인 부담금 없음) 이다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5호증, 을가 제1, 5, 6호증(가지번호 있는 호증 은 가지번호를 포함한다, 이하 같다)의 각 기재, 변론전체의 취지 2.피고에 대한 청구에 관한 판단 가.본안전 항변에 관한 판단 피고는, 건강보험공단이 심사평가원의 심사결과에 따라 원고로부터 원외처방 약제 비를 환수한 처분이 무효라면 건강보험공단이 환수한 금액 상당의 의료급여비용을 지 급하지 않은 것이므로, 건강보험공단을 상대로 그 지급을 청구하여야 하며, 피고는 의 료급여기금의 내부적인 비용부담자에 불과하므로, 이 사건 소 중 피고에 대한 청구부 분은 피고적격이 없는 자를 상대로 한 부적법한 소라고 주장하므로 살피건대, 이행의 소에서는 원고에 의하여 이행의무자로 주장된 자가 피고적격을 가지고, 실제로 피고가 이행의무자인지 여부는 청구의 당부에 관한 본안의 판단에 흡수되는 것이므로(대법원 1995. 11. 28. 선고 95다18451 판결 참조), 피고의 위 주장은 이유 없다. 나.원고의 주장 건강보험공단의 부당한 의료급여비용 환수처분이 무효이므로, 의료급여기금의 관 리주체인 피고는 환수처분된 의료급여비용 상당액을 원고에게 부당이득으로서 반환하 여야 한다. 다.판단 의료급여법 제5조 제1항은 의료급여에 관한 업무는 수급권자의 거주지를 관할하는 - 8 - 시장ᆞ군수ᆞ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)이 행한다고 규정하고 있고, 제11조는 의료급여기관은 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장ᆞ군수ᆞ 구청장에게 청구할 수 있고(제1항), 급여비용심사기관으로부터 심사의 내용을 통보받은 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 지체없이 그 내용에 따라 급여비용을 의료급여기관에 지급하여 야 한다(제3항)고 규정하고 있으며, 제23조는 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 속임수 그 밖의 부 당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 그 급여비용에 상당하는 금액 의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수하고(제1항), 의료급여기관이 부당이득금을 납부하지 아니한 때에는 기한을 정하여 독촉할 수 있으며(제4항), 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 부당이득금을 납부하지 아니한 때에는 지방세체납처분의 예에 따라 이를 징수할 수 있다(제6항)고 규정하고 있다. 이와 같은 의료급여법의 규정 내용과 체계 등에 비추어 보면, 시장ᆞ군수ᆞ구청장 으로부터 의료급여법 제23조 제1항에 근거한 징수처분을 받고 그 부과금을 징수당한 의료급여기관이 위 징수처분이 당연무효라고 주장하며 징수당한 부과금 상당의 부당이 득반환을 청구함에 있어 그 청구의 상대방은 의료급여기관에 위 징수처분을 하고 그 부과금을 징수한 시장ᆞ군수ᆞ구청장이 속한 시.군.구가 되어야 하고, 그 시ᆞ군ᆞ 구가 아닌 제3자를 상대로 부당이득반환을 청구할 수는 없다고 할 것이다. 그리고 이 는 의료급여법 제33조 제2항, 의료급여법 시행령 제20조 제2항 제1호에 의하여 시장ᆞ 군수ᆞ구청장의 의료급여에 관한 업무 중 급여비용의 지급에 관한 업무를 위탁받은 건 강보험공단이 의료급여법 제23조 제1항에 근거한 징수처분을 받은 의료급여기관에 지 급하여야 할 의료급여비용에서 위 징수처분에 의한 부과금 상당액을 차감하고 나머지 만을 지급하는 방식으로 그 부과금이 징수되었다거나, 의료급여법 제25조 제1항에 의 - 9 - 하여 의료급여비용의 재원에 충당하기 위한 의료급여기금이 시.도에 설치되었다고 하 여 달리 볼 수 없다(대법원 2014. 3. 27. 선고 2013다87475 판결 참조). 라.소결론 따라서 의료급여법 제23조 제1항에 근거한 징수처분을 한 시.군.구가 아닌 제3 자인 피고를 상대로 한 이 사건 부당이득반환청구는 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다. 3.결론 그렇다면, 원고의 피고에 대한 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결의 피고 에 대한 부분 중 피고 패소부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 받 아들여 위 패소부분을 취소하고, 위 취소부분에 해당하는 원고의 피고에 대한 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사이창형 판사김진석 판사김민기 - 10 - [별지] 관련법령 1. 요양급여 관련 ● 국민건강보험법(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것) 제1조 (목적) 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다. 제39조 (요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 2. 약제·치료재료의 지급 ② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기 준은 보건복지가족부령으로 정한다. ③ 보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활 에 지장이 없는 질환 기타 보건복지가족부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제40조 (요양기관) ① 요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각호의 요양기관에서 행한다. 이 경우 보건복지가족부 장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관등으로서 대통령령 이 정하는 의료기관등은 요양기관에서 제외할 수 있다. 1. 「의료법」에 의하여 개설된 의료기관 2. 「약사법」에 의하여 등록된 약국 제43조 (요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청 구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의한 건강 보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이 를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다. ⑤ 공단은 요양급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 건강보험심사평가원이 제56조의 규정 에 의한 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보한 경우에는 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가 산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하여 는 보건복지가족부령으로 정한다. ⑧ 제1항 내지 제6항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필 - 11 - 요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다. 제52조 (부당이득의 징수) ① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대 하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ② 제1항의 경우에 있어 사용자 또는 가입자의 허위의 보고 또는 증명에 의하거나 요양기관의 허위의 진단에 의하여 보험급여가 실시된 때에는 공단은 이들에 대하여 보험급여를 받은 자와 연대하여 동항의 규정에 의한 징수금을 납부하게 할 수 있다. ④ 제1항의 경우에 있어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급 여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자 또는 피부양자에게 지체없 이 지급하여야 한다. 제55조 (설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가 원"이라 한다)을 설립한다. 제56조 (업무 등) ① 심사평가원은 다음 각호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 2. 요양급여의 적정성에 대한 평가 3. 심사 및 평가 기준의 개발 4. 제1호 내지 제3호의 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 5. 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁 받은 업무 6. 건강보험과 관련하여 보건복지가족부장관이 필요하다고 인정한 업무 7. 기타 보험급여비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령이 정하는 업무 ② 제1항 제2호ᆞ제5호 및 제7호의 규정에 의한 요양급여 등의 적정성 평가에 관한 기준ᆞ절차ᆞ방 법 기타 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다. 제59조 (진료심사평가위원회) ① 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진료심사평가위원회(이하 "심사위 원회"라 한다)를 둔다. ② 심사위원회는 위원장을 포함한 50명 이내의 상근심사위원과 1천명 이내의 비상근심사위원으로 구 성하며, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다. ③ 심사위원회의 위원의 자격ᆞ임기 및 위원회의 운영등에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으 로 정한다. 제76조 (이의신청) ① 가입자 및 피부양자의 자격ᆞ보험료등ᆞ보험급여 및 보험급여비용에 관한 공단의 처분에 이의가 - 12 - 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. ② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단 ᆞ요양기관 기타의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항의 규정에 의한 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 이를 하 여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 경과하면 이를 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니하다. 제77조 (심판청구) ① 제76조의 규정에 의한 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 제77조의2에 따른 건강보험분쟁 조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 제76조 제3항의 규정은 심판청구에 관하여 이를 준용한 다. 제78조 (행정소송) 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 제76조의 규정에 의한 이의신청 또는 제77조의 규 정에 의한 심판청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 「행정소송법」이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 수 있다. ● 국민건강보험법 시행규칙(2009. 2. 6. 보건복지가족부령 제92호로 개정되기 전의 것) 제12조 (요양급여비용의 청구 등) ① 법 제43조 제8항에 따라 요양기관 또는 대행청구단체가 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 때에 는 요양급여비용심사청구서에 급여를 받은자에 대한 요양급여비용명세서를 첨부하여 건강보험심사평가 원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 제출하여야 한다. ② 요양기관 또는 대행청구단체는 제1항의 규정에 의한 요양급여비용명세서에 다음 각호의 사항을 기 재하여야 한다. 1. 가입자(지역가입자의 경우에는 세대주를 말한다)의 성명 및 건강보험증번호 2. 요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호 3. 질병 또는 부상명 4. 요양개시 연월일 및 요양일수 5. 요양급여비용의 내용 6. 본인부담금 및 비용청구액 7. 처방전 내용 등 ⑥ 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서의 서식·작성요령, 요양 기관의 현황관리 기타 요양급여비용청구에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 제13조 (요양급여비용의 심사·지급) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제39조 제2항 및 제 - 13 - 3항의 규정에 의한 요양급여의기준과 법 제42조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역에 적 합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조 또는 법 제83조의 규정에 의하여 제출받은 자 료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다. ② 심사평가원의 원장은 제1항의 규정에 의하여 심사를 하는 경우에는 요양급여비용의 심사청구를 받 은 날부터 40일(제14조 제1항의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하 여 그 내용이 기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 당해 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요양급여비용심사결과를 송부받은 공단은 지체없이 요양급여비용지급내역이 기재된 요양급여비용지급통 보서에 의하여 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 심사평가원의 원장이 요양급여비용을 심사청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특 별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. ③ 공단은 법 제43조 제3항의 규정에 의하여 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다. 제23조 (심사위원회 위원의 자격) 법 제59조 제1항의 규정에 의한 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)의 위원은 법 제21조 에 따른 공단 임원의 결격사유에 해당되지 아니하는 자로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로 한다. 1. 의사인 경우에는 의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 의과대학 또는 의료기관에서 종사 한 자 2. 치과의사인 경우에는 치과의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 치과대학 또는 의료기관 에서 종사한 자 3. 한의사인 경우에는 한의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 한의과대학 또는 의료기관에 서 종사한 자 4. 약사인 경우에는 약사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 약학대학ᆞ의료기관ᆞ약국 또는 한국희귀의약품센터에서 종사한 자 5. 「고등교육법」 제2조 제1호 내지 제3호의 규정에 의한 학교에서 전임강사 이상의 경력을 가진 자로서 보건의약 관련분야에 10년 이상 종사한 자 6. 보건의약 또는 건강보험과 관련된 분야에 10년 이상 종사한 자로서 보건복지가족부장관이 인정 하는 자 ● 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2009. 1. 13. 보건복지가족부령 제87호 로 개정되기 전의 것) 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하 여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심 사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. - 14 - ③ 제2항의 규정에 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 별표 2 제5호의 규정에 의한 중증환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방·투여하는 약제중 보건복지가족부장관이 정하여 고시하 는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2의 규정에 의한 중증질환심의 위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양 기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자등의 연령.성별.직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에 서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 3. 약제의 지급 가. 처방.조제 (2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능.효과 및 용법.용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요.적절하게 처방.투여하여야 한다. 다만, 안전성.유효성 등에 관한 사항이 정하 여져 있는 의약품중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에 는 허가사항의 범위를 초과하여 처방.투여할 수 있으며, 중증환자에게 처방.투여하는 약제로서 보건복지 가족부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방.투여 할 수 있다. (5) 항생제.스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력.투약력 등을 고려하 여 신중하게 처방.투여하여야 한다. (6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방.투여하는 경우에는 1품목의 처방.투여로는 치료효 과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다. 제8조 (요양급여의 범위 등) ① 법 제39조 제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 2. 법 제39조 제1항 제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양 급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 제10조 (신의료기술등의 요양급여 결정신청) ① 요양기관, 의약관련 단체, 치료재료의 제조·수입업자는 제8조 제2항의 규정에 의한 요양급여대상 또는 제9조 제1항의 규정에 의한 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료재료(이하 "신의 료기술등"이라 한다)에 대하여는 다음 각 호에 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지가족부장관에게 신청하여야 한다. (이하 생략) 제10조의2 (약제 요양급여의 결정신청) ① 약제의 제조업자·수입자는 제8조 제2항에 따라 급여목록표로 고시되지 아니한 새로운 약제에 대하 - 15 - 여 보건복지가족부장관에게 요양급여대상여부의 결정을 신청할 수 있다. ② 제1항에 따른 신청을 하려는 자는 별지 제17호 서식의 약제결정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨 부하여 보건복지가족부장관에게 제출하여야 한다. 1. 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본(품목허가를 받거나 품목신고를 한 약제에 한한다) 2. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료 3. 비용과 효과에 대한 자료(동일하거나 유사한 약제와의 장·단점 및 판매가의 비교 등을 포함한다) 4. 국내외의 사용현황에 관한 자료(최초사용연도·사용기관명 및 사용건수 등을 포함한다) 5. 예상 사용량 및 예상 사용량 설정 근거에 관한 자료 6. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 ③ 제1항에 불구하고 「약사법」 제91조 제1항에 따른 희귀의약품등으로서 「약사법 시행규칙」 제 49조 제4호에 따라 식품의약품안전청장이 환자의 치료를 위하여 긴급한 도입이 필요하다고 인정한 품 목에 대하여는 한국희귀의약품센터의 장이 별지 제17호 서식의 약제결정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 요양급여대상여부의 결정을 신청할 수 있다. 1. 식품의약품안전청장의 인정에 관한 서류 2. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료 제11조 (신의료기술등에 대한 결정) ① 제10조의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지가족부장관은 정당한 사유 가 없는 한 결정신청일부터 150일 이내에 법 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 "심의위원회" 라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시하여야 한다. 이 경우 요양급여대상으로 결정한 신의료기술등에 대하여는 영 제24조 제2항 또는 동조 제3항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수 또는 치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. ② 보건복지가족부장관은 신의료기술등의 경제성 및 급여의 적정성에 대하여 제3항의 규정에 의한 전 문평가위원회의 평가를 거쳐, 신의료기술등의 요양급여대상 여부를 결정한다. 제11조의2 (약제 요양급여의 결정) ① 제10조의2에 따라 요양급여대상여부의 결정신청을 받은 보건복지가족부장관은 당해 약제의 경제 성, 요양급여의 적정성 및 기준 등에 관한 평가를 건강보험심사평가원장에게 의뢰하여야 한다. ② 제1항에 따라 약제에 대한 평가를 의뢰받은 건강보험심사평가원장은 150일 이내에 제9항에 따른 약제급여평가위원회(이하 "약제급여평가위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 평가하고 그 결과를 서류로 신청 인에게 통보하여야 한다. 이 경우 신청인에게 통보하는 서류에는 평가결과와 이에 대한 이견이 있으면 30일 이내에 재평가를 신청할 수 있다는 내용을 기재하여야 한다. ③ 제2항에 따른 평가결과에 이견이 있는 신청인은 평가결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 건강보 험심사평가원장에게 재평가를 신청할 수 있다. ④ 제3항에 따라 재평가 신청을 받은 건강보험심사평가원장은 120일 이내에 약제급여평가위원회의 재심을 거쳐 재평가하여야 한다. ⑤ 건강보험심사평가원장은 제2항 및 제4항에 따른 평가 및 재평가결과를 보건복지가족부장관에게 보 고하여야 한다. ⑥ 보건복지가족부장관은 제5항에 따라 보고받은 사항에 대하여 다음 각 호에 정하는 바에 따라 조치 - 16 - 하여야 한다. 1. 제5항에 따른 평가 또는 재평가 결과 요양급여대상으로 하는 것이 적정하다고 평가된 약제 중 제 14조에 따라 보건복지가족부장관이 정하여 고시한 약제 산정기준에 따라 상한금액이 정하여지지 아니하 는 약제에 대하여는 지체 없이 공단에게 당해 약제의 제조업자 또는 수입자와 당해 약제의 상한금액에 대한 협상을 하도록 명하여야 한다. 2. 제1호 외의 약제에 대하여는 30일 이내에 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 여부와 상한금 액(요양급여대상으로 할 경우에 한한다)을 결정하여 고시하여야 한다. ⑦ 제6항 제1호에 따라 협상을 명받은 공단은 60일 이내에 60일 이내에 약제의 예상 사용량 및 급 여 범위 등을 고려한 약제의 상한금액안을 정하여 이를 약제 제조업자·수입자와 협상하고 그 협상결과 를 보건복지가족부장관에게 보고하여야 한다. ⑧ 보건복지가족부장관은 제7항에 따라 보고받은 사항에 대하여 다음 각 호에 정하는 바에 따라 조치 하여야 한다. 1. 협상이 이루어진 약제는 30일 이내에 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상여부 및 약제의 상 한금액을 결정하여 고시하여야 한다. 2. 협상이 이루어지지 아니한 약제 중 환자의 진료에 반드시 필요하다고 인정되는 약제는 협상결과 를 보고받은 날부터 60일 이내에 제10항에 따른 약제급여조정위원회의 조정을 거친 후 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 여부 및 약제의 상한금액을 결정하여 고시하여야 한다. ⑨ 약제에 대한 요양급여의 적정성 등을 효율적으로 평가하기 위하여 건강보험심사평가원에 약제급여 평가위원회를 둔다. 이 경우 약제급여평가위원회의 구성, 운영, 평가기준 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 건강보험심사평가원장이 정한다. ⑩ 약제에 대한 요양급여의 결정, 상한금액의 조정에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지가족부에 약제급여조정위원회를 둔다. 이 경우 약제급여조정위원회의 구성, 운영 그 밖에 필요한 사항은 보건복지 가족부장관이 정한다. 제12조 (상대가치점수등의 조정 등) ① 제10조 제1항 및 제10조의2 제1항에 따른 요양기관, 의약관련 단체, 약제·치료재료의 제조업자·수 입자 또는 가입자등은 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상의 조정을 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 보건복지가족부장관에게 신청할 수 있다. ② 제1항의 규정에 의하여 조정신청을 받은 보건복지가족부장관은 약제의 경우에는 제11조의2에 따 른 절차를 거쳐, 그 밖의 경우에는 심의위원회의 심의를 거쳐 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비 급여대상을 조정하여 고시할 수 있다. 제13조 (직권결정 및 조정) ① 보건복지가족부장관은 신의료기술등의 요양급여대상여부에 관한 결정신청이 없는 경우에도 직권으 로 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시할 수 있으며, 요양급여 대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. 이 경우 결정· 고시된 요양급여대상은 제10조 제1항 각 호의 어느 하나에 해당되는 날부터 소급하여 요양급여대상으 로 적용한다. ② 보건복지가족부장관은 환자의 진료상 반드시 필요하다고 인정되는 약제에 대하여는 그 제조업자나 - 17 - 수입자 등이 요양급여대상결정신청을 하지 아니하더라도 직권으로 요양급여대상 여부 및 약제의 상한금 액을 제11조의2를 준용하여 결정하고 이를 고시할 수 있다. ③ 보건복지가족부장관은 이미 고시된 행위 및 치료재료에 대한 상대가치점수·상한금액, 요양급여대 상·비급여대상에 대하여는 심의위원회의 심의를 거쳐 조정하여 고시할 수 있다. ④ 보건복지가족부장관은 다음 각 호에 해당하면 이미 고시된 약제의 요양급여대상여부 및 상한금액 을 조정하여 고시할 수 있다. 이 경우 제1호의 경우에는 제11조의2 제6항 내지 제8항을, 제2호의 경우 에는 제11조의2 제1항 내지 제8항을, 제3호 내지 제8호의 경우에는 제11조의2 제1항 내지 제5항 및 제8항을 준용한다. 1. 협상 당시의 예상 사용량을 초과하여 사용된 경우 2. 약사법령에 따라 허가받거나 신고한 사항(효능·효과, 용법·용량 등)을 추가하거나 제5조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 개정 등으로 약제의 사용범위가 확대된 경우 3. 보건복지가족부장관이 상한금액을 재평가 하는 경우 4. 제11조의2에 따라 요양급여대상으로 결정된 약제와 동일성분·동일제형 및 동일함량의 약제가 제 10조의2에 따라 결정신청된 경우 5. 환자의 진료에 반드시 필요하나 경제성이 없어 제조업자·수입자가 생산 또는 수입을 기피하는 약 제로서 생산 또는 수입 원가의 보전이 필요한 경우 6. 최근 2년간 보험급여 청구실적이 없는 약제 또는 약사법령에 따른 생산실적 또는 수입실적이 2년 간 보고되지 아니한 약제 7. 약제급여평가위원회의 평가결과 경제성이 없는 것으로 평가된 약제 8. 약제 제조업자·수입자가 급여목록표에서 삭제되기를 희망하는 약제. 다만, 보건복지가족부장관이 환자의 진료상 반드시 필요하다고 판단하는 약제는 예외로 한다. 2. 의료급여 관련 ● 의료급여법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것) 제1조 (목적) 이 법은 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바 지함을 목적으로 한다. 제2조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 1. "수급권자"라 함은 이 법에 따라 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 자를 말한다. 2. "의료급여기관"이라 함은 수급권자에 대한 진료ᆞ조제 또는 투약 등을 담당하는 의료기관 및 약국 등을 말한다. 3. "부양의무자"라 함은 수급권자를 부양할 책임이 있는 자로서 수급권자의 1촌의 직계혈족 및 그 배 우자를 말한다. - 18 - 제3조 (수급권자) ① 이 법에 의한 수급권자는 다음 각호와 같다. 1. 「국민기초생활 보장법」에 의한 수급자 (2호 내지 8호 생략) 9. 그 밖에 생활유지의 능력이 없거나 생활이 어려운 자로서 대통령령이 정하는 자 제5조 (보장기관) ① 이 법에 의한 의료급여에 관한 업무는 수급권자의 거주지를 관할하는 시장ᆞ군수ᆞ구청장(자치구 의 구청장을 말한다. 이하 같다)이 행한다. ② 제1항의 규정에 불구하고 주거가 일정하지 아니한 수급권자에 대하여는 그가 실제 거주하는 지역 을 관할하는 시장ᆞ군수ᆞ구청장이 행한다. 제7조 (의료급여의 내용 등) ① 이 법에 의한 수급권자의 질병ᆞ부상ᆞ출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음 각호와 같다. 2. 약제ᆞ치료재료의 지급 ② 제1항의 규정에 의한 의료급여의 방법ᆞ절차ᆞ범위ᆞ상한 등 의료급여의 기준에 관하여는 보건복 지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지가족부장관이 정한다. ③ 보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 따라 의료급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등 보건복지가족부령이 정하는 사항은 의료급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제9조 (의료급여기관) ① 의료급여는 다음 각호의 의료급여기관에서 행한다. 이 경우 보건복지가족부장관은 공익 또는 국가 시책상 의료급여기관으로 적합하지 아니하다고 인정하는 때에는 대통령령이 정하는 바에 따라 의료급여 기관에서 제외할 수 있다. 1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관 2. 「지역보건법」에 따라 설치된 보건소ᆞ보건의료원 및 보건지소 3. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소 4. 「약사법」에 따라 등록된 약국 및 동법 제72조의12의 규정에 따라 설립된 한국희귀의약품센터 제10조 (급여비용의 부담) 급여비용은 대통령령이 정하는 바에 따라 그 전부 또는 일부를 제25조의 규정에 의한 의료급여기금에 서 부담하되, 의료급여기금에서 일부를 부담하는 경우 그 나머지의 비용은 본인이 부담한다. 제11조 (급여비용의 청구와 지급) ① 의료급여기관은 제10조의 규정에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장ᆞ군수 ᆞ구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 시장ᆞ군수ᆞ구청장에 대 한 급여비용의 청구로 본다. ② 제1항의 규정에 의한 급여비용의 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비 용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용 - 19 - 을 시장ᆞ군수ᆞ구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다. ③ 제2항의 규정에 따라 심사의 내용을 통보받은 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 지체없이 그 내용에 따라 급 여비용을 의료급여기관에 지급하여야 한다. 이 경우 수급권자가 이미 납부한 본인부담금(제10조의 규정 에 따라 수급권자가 부담하여야 하는 급여비용을 말한다. 이하 같다)이 과다한 경우에는 의료급여기관 에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수급권자에게 반환하여야 한다. 다만, 그 반환하여야 할 금액이 1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. ④ 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 급여비용심사기관이 의료급 여의 적정 여부를 평가하여 시장ᆞ군수ᆞ구청장에게 알린 경우에는 그 평가결과에 따라 급여비용을 가 산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지가 족부령으로 정한다. ⑤ 제1항 내지 제4항의 규정에 의한 급여비용의 청구ᆞ심사ᆞ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요 한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다. 제23조 (부당이득의 징수) ① 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 급여비용을 받은 의료급여기관(제11조 제5항의 규정에 의한 공급자를 포함한다)에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당 하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다. ② 제1항의 경우 의료급여기관과 의료급여를 받고자 하는 자의 공모에 따라 의료급여가 행하여진 때 에는 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 그 의료급여기관에 대하여 의료급여를 받은 자와 연대하여 제1항의 부당이 득금을 납부하게 할 수 있다. ③ 제1항의 경우 의료급여기관이 속임수 그 밖의 부정한 방법으로 수급권자로부터 급여비용을 받은 때에는 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 당해 의료급여기관으로부터 이를 징수하여 그 수급권자에게 지체없이 지 급하여야 한다. 다만, 지급하여야 할 금액이 1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니하다 ④ 시장·군수·구청장은 의료급여기관 등이 부당이득금을 납부하지 아니한 때에는 기한을 정하여 독촉할 수 있다. ⑥ 시장·군수·구청장은 제4항의 규정에 따라 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 부당이득금을 납부하지 아니한 때에는 지방세체납처분의 예에 따라 이를 징수할 수 있다. 제25조 (의료급여기금의 설치 및 조성) ① 이 법에 의한 급여비용의 재원에 충당하기 위하여 시ᆞ도에 의료급여기금(이하 "기금"이라 한다)을 설치한다. ② 기금은 다음 각호의 재원으로 조성한다. 1. 국고보조금 2. 지방자치단체의 출연금 3. 제21조의 규정에 의하여 상환받은 대불금 4. 제23조의 규정에 의하여 징수한 부당이득금 5. 제29조의 규정에 의하여 징수한 과징금 6. 당해 기금의 결산상 잉여금 및 그 밖의 수입금 - 20 - 제26조 (기금의 관리 및 운용) ① 기금은 일반회계와 구분하여 별도의 계정을 설정하여 관리하여야 한다. ② 기금은 급여비용, 급여비용의 대불에 소요되는 비용, 제33조 제2항의 규정에 의한 업무위탁시 소 요되는 비용, 그 밖의 의료급여업무에 직접 소요되는 비용으로서 보건복지가족부령이 정하는 비용에 한 하여 이를 사용하여야 한다. 제27조 (급여비용의 예탁) ① 제33조 제2항의 규정에 의하여 급여비용의 지급업무가 위탁된 경우에 시ᆞ도지사는 기금에서 보 건복지가족부령이 정하는 바에 따라 추정급여비용을 급여비용지급기관에 예탁하여야 한다. 제31조 (소멸시효) ① 다음 각호의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다. 1. 의료급여를 받을 권리 2. 급여비용을 받을 권리 3. 대불금을 상환받을 권리 제33조 (권한의 위임 및 위탁) ① 이 법에 의한 보건복지가족부장관의 권한은 대통령령이 정하는 바에 따라 그 일부를 시ᆞ도지사에 게 위임할 수 있다. ② 이 법에 의한 시장ᆞ군수ᆞ구청장의 업무중 수급권자의 관리, 급여비용의 심사ᆞ조정 및 지급업무 등 의료급여에 관한 업무는 그 일부를 대통령령이 정하는 바에 따라 관계 전문기관에 위탁할 수 있다. 이 경우 위탁에 소요되는 비용은 보건복지가족부장관이 정하는 바에 따라 기금에서 부담한다. ● 의료급여법 시행령(2009. 2. 6. 대통령령 제21313호로 개정되기 전의 것) 제20조 (업무의 위탁) ① 법 제33조 제2항의 규정에 의하여 시장ᆞ군수ᆞ구청장의 업무중 다음 각호의 업무를 심사평가원 에 위탁한다. 1. 법 제11조 제2항의 규정에 의한 급여비용(건강검진비용을 포함한다. 이하 같다)의 심사ᆞ조정 2. 법 제11조 제4항의 규정에 의한 의료급여(건강검진을 포함한다)의 적정성 평가 3. 제1호 및 제2호와 관련된 심사 및 평가기준의 설정 ② 법 제33조 제2항에 따라 시장ᆞ군수ᆞ구청장의 업무중 다음 각 호의 업무를 보험공단에 위탁한다. 1. 법 제11조 제3항부터 제5항까지의 규정에 따른 급여비용의 지급 ● 의료급여법 시행규칙(2009. 10. 22. 보건복지가족부령 제136호로 개정되기 전의 것) 제6조 (의료급여의 적용기준 및 방법) ① 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제2항ᆞ제 3항 및 별표 1(제2호 나목은 제외한다)에 따른다. - 21 - 제30조 (급여비용의 예탁 등) ① 법 제27조의 규정에 의하여 시ᆞ도지사는 매월 20일까지 제31조의 규정에 의한 급여비용의 예탁 금결정액을 공단의 지정계좌에 예탁하여야 한다. ② 공단은 매월 말일까지 제1항의 규정에 의한 시ᆞ도별 급여비용의 예탁금결정액의 예탁현황 및 예 탁금의 집행현황을 보건복지가족부장관에게 보고하여야 한다. 제31조(급여비용의 예탁금결정액) ① 법 제27조의 규정에 의한 추정급여비용의 월별 예탁금결정액은 당해연도에 조성된 기금의 범위 안 에서 보건복지가족부장관이 정하는 금액으로 한다. 끝.