의료기관이 25명 환자에게 척추수술 후 요양급여비용 심사 청구

• 원고는 1996년부터 정형외과의원 및 병원을 운영하는 의료기관입니다.
• 원고는 25명의 환자에게 척추수술(추간판제거술, 후방고정술, 연성안정화장치 등)을 시행했습니다.
• 이후 원고는 건강보험심사평가원에 요양급여비용 심사를 청구했습니다.
• 건강보험심사평가원은 각 환자별로 수술의 적응증(의학적 필요성)이 부족하다는 이유로 일부 비용을 삭감하는 처분을 했습니다.
• 원고는 이 삭감처분이 위법하다며 법원에 취소소송을 제기했습니다.

원고 의료기관이 25명 환자에게 척추수술을 하고 요양급여비용을 청구했으나, 건강보험심사평가원이 수술의 의학적 필요성이 부족하다며 일부 비용을 삭감했습니다. 이에 원고가 삭감처분 취소소송을 냈지만 법원은 원고의 청구를 모두 기각했습니다.

• 법원은 건강보험심사평가원이 삭감한 근거가 타당하다고 판단했습니다.
• 각 환자의 방사선 사진 등 의학적 자료를 검토한 결과, 수술이 필요한 정도의 협착증이나 불안정성이 확인되지 않았습니다.
• 예를 들어, 척추분리증만 있고 전위나 협착이 없는 경우, 또는 보존적 치료로도 호전 가능한 상태에서 수술을 한 경우 등이 해당합니다.
• 따라서 건강보험심사평가원의 삭감처분은 적법하며, 원고의 청구는 이유 없다고 판결했습니다.

이 사건은 의료기관이 건강보험심사평가원의 요양급여비용 삭감처분에 불복해 소송을 냈으나, 법원이 심사평가원의 판단을 존중하며 원고의 청구를 기각한 사례입니다. 의학적 필요성이 부족한 수술에 대해서는 보험급여가 지급되지 않음을 확인했습니다.