피고인들이 췌장 수술 환자의 활력징후를 1시간마다 측정하지 않고 4시간마다만 측정함.

• 2005년 11월 2일 오후 8시 15분경, 서울대병원 일반병실에 췌장 수술을 받은 환자가 입원함.
• 주치의가 수술 후 4시간 동안 1시간마다 환자의 혈압, 맥박 등 활력징후를 측정하라고 지시함.
• 피고인들은 환자의 활력징후를 처음 두 차례는 측정했으나, 이후 1시간 간격 측정을 하지 않고 4시간마다만 측정하기로 자의적으로 결정함.
• 환자는 내출혈로 인해 상태가 악화되었으나, 피고인들이 이를 제때 발견하지 못해 적절한 치료가 늦어짐.
• 다음 날 새벽 2시 49분경 환자는 심폐기능 정지로 사망함.

피고인들은 췌장 수술 후 환자의 활력징후를 정기적으로 측정하지 않아 내출혈 상태를 적절히 파악하지 못했다는 혐의를 받았다. 쟁점은 피고인들의 활력징후 측정 소홀과 환자 사망 사이에 인과관계가 있는지였으며, 법원은 인과관계가 명확하지 않다고 판단해 피고인들의 무죄를 확정했다.

• 피고인들은 환자 입원 후 20:15와 21:30 두 차례 활력징후를 정상 범위 내에서 측정했고, 22:15 의사회진 시에도 환자 상태가 안정적이었다.
• 환자의 내출혈은 갑자기 발생했으며, 복부팽만이나 배액관 출혈 등 특이 증상이 없었고, 출혈량도 단시간 내 심폐기능 정지에 이를 정도는 아니었다.
• 주치의 지시의 1시간 간격 활력징후 측정은 중환자실 환자에 대비한 일반적인 지시였고, 환자 상태에 따라 4시간마다 측정하는 것도 임상 관행이었다.
• 피고인들이 1시간마다 측정하지 않은 점만으로 업무상 과실과 사망 사이 인과관계를 인정하기 어렵고, 이를 뒷받침할 증거가 부족했다.
• 따라서 원심은 피고인들의 무죄 판결이 타당하며, 검사의 항소를 기각했다.

피고인들은 환자의 활력징후를 1시간마다 측정하지 않고 4시간마다만 측정했으나, 법원은 이로 인해 환자 사망과 직접적인 인과관계를 인정하지 않았다. 환자의 상태와 병원 내 임상 관행 등을 종합해 볼 때, 피고인들의 행위가 업무상 과실로 보기 어렵다고 판단했다.