원고가 의원 운영 중 포괄수가제 진료에서 약제비를 별도 원외처방으로 청구함

• 원고는 의원을 운영하며 2005년 10월 1일부터 질병군 진료에 대해 포괄수가제로 요양급여비용을 청구해왔다.
• 2006년 1월 11일부터 10월 18일까지 수술을 받은 환자들에게 약제비를 별도로 원외처방전을 발행하여 약국에서 청구하게 했다.
• 피고는 이 약제비를 별도 청구한 것을 문제 삼아 2007년 2월과 4월에 요양급여비용 환수처분과 징수처분을 내렸다.
• 원고는 이 처분들이 무효임을 주장하며 법원에 무효확인 소송을 제기했다.
• 피고는 이 처분들이 국민건강보험법에 근거한 행정처분이 아니라 민법상의 손해배상 청구에 불과하다고 주장했다.
• 법원은 이 사건 처분들이 국민건강보험법에 근거한 공권력 행사로 보이며, 원고가 약제비를 별도로 청구했더라도 원고 자신이 보험급여비용을 받은 바 없고 허위진단도 없다고 판단했다.

원고는 의원 운영 중 포괄수가제로 요양급여비용을 청구하면서 약제비를 별도 원외처방으로 청구했다. 피고는 이를 근거로 환수처분과 징수처분을 내렸으나, 법원은 이 처분들이 법적 근거가 없고 무효라고 판단했다.

• 원고가 별도로 약제비를 청구했지만, 원고 자신은 보험급여비용을 받은 사실이 없었다.
• 약국 등 실제 비용을 청구한 기관이 부당하게 비용을 받은 것으로 볼 수 있으나, 원고에게 징수 의무를 부과할 법적 근거가 없었다.
• 원고가 허위 진단을 했다고 보기 어려워 국민건강보험법에 따른 징수 의무가 성립하지 않았다.
• 피고가 처분을 국민건강보험법에 근거한 행정처분으로 했으나, 그 법적 근거와 절차가 명확하지 않고 하자가 중대했다.
• 피고 주장과 달리 이 처분은 단순한 민사상의 손해배상 청구가 아닌 공권력 행사로 보아야 한다.
• 따라서 환수처분과 징수처분은 법률상 근거가 없고 무효로 봐야 한다.

원고가 약제비를 별도로 청구한 행위가 문제가 되었으나, 법원은 원고 자신이 보험급여비용을 받은 사실이 없고 허위 진단도 없다고 판단했다. 이에 따라 피고의 환수처분과 징수처분은 법적 근거가 부족해 무효로 결정되었다.