산전 초음파에서 거대아 가능성을 확인하고도 추가 검사와 적절한 분만 조치를 소홀히 함

- 1 - 서 울 고 등 법 원 제 1 7 민 사 부 판 결 사 건2006나64780, 64810(병합) 손해배상(의) 원고, 피항소인 겸 항소인 1. **** 미성년자이므로 법정대리인 친권자 부 ****, 모 **** 2. **** 3. **** 원고들 소송대리인 법무법인 아주 피고, 항소인 겸 피항소인 의료법인 00병원 피고, 항소인 **** 제1심 판결서울북부지방법원 2006. 6. 15. 선고 2004가합791, 2005가합7805 판결 변 론 종 결2007. 4. 12. 판 결 선 고2007. 4. 19. 주 문 - 2 - 1. 제1심 판결을 다음과 같이 변경한다. 가. 피고 의료법인 00병원은 원고 ****에게 금 118,493,151원, 원고 ****, ****에게 각 금 5,000,000원 및 각 이에 대하여 2001. 12. 23.부터 2007. 4. 19.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 완제일까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하되, 그 중 아래 나.항 기재 각 금액은 피고 ****과 각자 지급하고, 나. 피고 ****은 위 가.항 기재 각 금원 중 원고 ****에게 금 15,000,000원, 원고 임 X, ****에게 각 금 4,000,000원 및 각 이에 대하여 2001. 12. 23.부터 2007. 4. 19.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 완제일까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금 원을 피고 의료법인 00병원과 각자 지급하라. 다. 원고들의 나머지 청구를 모두 기각한다. 2. 소송총비용 중 원고들과 피고 의료법인 00병원 사이에 생긴 부분은 이를 4분하여 그 3는 원고들의, 나머지는 피고 의료법인 00병원의 각 부담으로 하고, 원고들과 피 고 **** 사이에 생긴 부분은 이를 5분하여 그 1은 원고들의, 나머지는 피고 ****의 각 부담으로 한다. 3. 제1의 가, 나.항은 가집행할 수 있다. 청구취지 묏 항소취지 1. 청구취지 피고 의료법인 00병원은 원고 ****에게 금 420,170,095원, 원고 ****, ****에게 각 금 20,000,000원 및 각 이에 대하여 2001. 12. 23.부터 이 사건 소장부본이 송달된 날 - 3 - 까지는 연 5%의, 그 다음날부터 완제일까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급 하고, 피고 ****은 원고 ****에게 금 20,000,000원, 원고 ****, ****에게 각 금 5,000,000원 및 각 이에 대하여 2001. 12. 23.부터 2005. 10. 27.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 완제일까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라는 판결(원고 임 00은 당심에서 피고 의료법인 00병원에 대한 청구취지를 확장하여 2001. 12. 23.부터 2004. 8. 19.까지의 개호비 청구를 추가하였다). 2. 항소취지 원고들 : 제1심 판결 중 피고 의료법인 00병원에 대한 원고들의 패소부분을 취소하 고, 피고 의료법인 00병원은 원고 ****에게 금 262,346,197원, 원고 ****, ****에게 각 금 5,000,000원 및 각 이에 대하여 2001. 12. 23.부터 이 사건 소장부본이 송달된 날까 지 연 5%, 그 다음날부터 완제일까지 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라는 판 결. 피고들 : 제1심 판결 중 피고들의 패소부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원 고들의 청구를 모두 기각한다는 판결. 이 유 1. 기초사실 다음 각 사실은 갑제1호증의 1, 2, 갑제2호증의 1 내지 3, 갑제3, 6, 8호증, 갑제4호 증의 1 내지 26, 갑제5, 17호증의 1, 2, 갑제7호증의 1 내지 4, 갑제9호증의 1 내지 6, - 4 - 갑제10 내지 16, 18, 19호증, 을제1호증의1 내지 18호증, 을제2호증의1 내지 17호증, 을제3 내지 7호증의 각 1, 2, 을제8호증의 각 기재와 제1심 법원의 고려대학교 의과대 학부속 안암병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 대한의사협회에 대한 진료기록감정결과 (산부인과, 소아과) 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다. 가. 당사자의 지위 피고 의료법인 00병원(이하 ‘피고 병원’이라고 한다)은 ****에 있는 ****을 경영하는 의료법인이고, 피고 ****은 피고 병원 산하의 위 노원 00병원에서 근무하는 산부인과 전문의이며, 원고 ****은 2001. 12. 23. 위 **** 에 내원하여 원고 ****을 출산한 산모이고, 원고 ****는 원고 ****의 아버지이다. 나. 원고 ****의 과거 분만력과 분만 이전의 과정 (1) 원고 ****은 1997. 10.경 첫 아이(분만당시 3.45kg)를 자연분만으로 출산한 후, 2001. 4.경 ****에서 진찰을 받은 결과 다시 임신한 것을 알게 되었고, 2001. 6. 20. 피고 병원 산부인과로 전원하여 담당의사인 피고 ****로부터 초음파검사와 혈액검 사를 받은 결과 산모나 태아 모두 특이소견 없이 정상상태로 진단받았으며, 2001. 7. 11. 신경관결손 및 염색체이상(기형아) 검사에서도 이상이 없고 태아심음도 정상이었 다. (2) 그 후 2001. 9. 5. 50g 경구포도당 부하검사와 2001. 9. 9.자 100g 경구포도당 부하검사 결과 산모인 원고 ****에게 임신성 당뇨는 없었고, 2001. 9. 19.(재태기간 26 주 5일) 정밀초음파검사를 시행한 결과 양수지수 19.67cm로서 거대아 의증(R/O LGA), 상대적 양수과다, 태반 거대, 샌들 토우(다운증후군의 낮은 가능성)가 확인되었을 뿐, - 5 - 다른 것은 정상이라는 진단을 받았다. (3) 원고 ****은 2001. 9. 26.과 2001. 10. 17. 피고 ****로부터 정기검진을 받았는 데 태아심음은 규칙적이고 별다른 이상이 없었고, 2001. 10. 31. 소변검사결과는 정상 이었으며, 원고 ****의 체중은 82kg이었다. 또한 원고 ****이 2001. 11. 14. 소변검사 와 2001. 11. 20. 경구포도당 부하검사를 받았는데 모두 정상이었다. (4) 피고 ****은 2001. 11. 26.(재태기간 36주 4일) 원고 ****에 대하여 다시 소변 검사를 실시한 결과 정상임이 확인되었고, 다만 초음파검사 결과 태아의 출생시 체중 이 4kg이상일 것 같다고 예측되어 이를 위 원고에게 설명하면서 질식자연분만을 시도 할 예정임을 알렸다. 그후 2001. 12. 3.과 2001. 12. 11. 및 2001. 12. 19. 원고 ****에 대하여 각각 소변검사와 내진 및 태아심음검사 등을 실시하였으나 산모나 태아 모두 특이한 이상이 없었고, 당시 원고 ****의 체중은 각각 84kg, 85kg, 85.8kg이었다. 다. 원고 ****의 분만과 원고 ****의 상태 (1) 원고 ****은 2001. 12. 23.(재태기간 40주 3일) 00:30경 진통이 시작되어 같은 날 06:15경부터 진통이 심해지다가 같은 날 7:00경 양막이 파막되어 00병원에 응급실 을 통해 내원하였고, 분만대기실로 옮겨진 후 같은 날 8:25경 자궁수축제인 피토신 (pitocin)을 점적정맥주사로 투여받다가, 같은 날 8:37 자궁경부 완전개대 및 거상의 상 태를 보여 피토신 투여를 중지하고 분만실로 옮겨졌다. (2) 원고 ****은 같은 날 8:48 원고 ****을 정상만삭 질식자연분만 방식으로 분만 하였는데, 원고 ****은 출생 당시 체중 5,050g, 신장 60cm, 두위 38cm, 흉위 39cm의 거대아였고 태아가사와 태변흡입의증으로 진단되어 분만 직후인 8:50에 신생아 중환자 실로 옮겨졌다. 그 당시 원고 ****은 전신에 청색증이 있고, 얼굴에 전체적으로 점상출 - 6 - 혈을 보이고 있었으며, 근육긴장도와 각종 신경반사가 불량하였고, 울지도 않았다. (3) 원고 ****은 2002. 1. 9. 피고 병원을 퇴원하면서 태아가사, 양측 쇄골 골절, 패 혈증 의증의 진단을 받았고, 2002. 1. 18. 피고 병원의 소아과 의사인 소외 ****로부터 태아가사 및 뇌경색 소견으로 진단을 받았으며, 2002. 7. 19. 연세대학교 의과대학 부 속 세브란스 병원에서는 뇌성마비(좌측 편마비) 소견으로 진단되어, 그후 위 세브란스 병원을 비롯하여 여러 병원 등에서 입원.통원 재활치료를 받고 있으나, 영구적인 보 행안정성 저하, 좌측상지 미세운동능력 저하와 언어능력발달저하, 지능발달저하 등의 후유장애로 인하여 뇌병변장애 2급 판정을 받은 상태이다. 2. 당사자의 주장 가. 원고들의 주장 원고들은, 첫째로, 피고들은 거대아가 예측됨에도 산전검사를 소홀히 하여 태아가 거대아임을 예측하지 못하였고, 둘째로, 원고 ****에 대하여 적절한 산전 진단을 하지 아니하여 거대아가 예상되는 상황에서 양수에 태변이 진하게 착색되어 있어 태변흡입, 태아가사가 의심되는데도 제왕절개술의 시술을 고려하지 아니하고 만연히 통상의 질식 분만 방법을 선택한 뒤 자궁수축제인 피토신을 투여하고, 무리한 푸싱(Pushing)을 계속 하였으며, 피토신을 투여한 이후부터 출산시까지 태아에 대한 경과관찰을 소홀히 하였 고, 셋째로, 태변흡입증후군이 발생한 태아에 대하여 무리하여 질식분만을 시도하는 바 람에 난산으로 인한 가사상태에 이르게 하고도 이에 대한 처치를 소홀히 함으로써 분 만중 저산소성 뇌손상으로 말미암아 뇌성마비를 초래하였으므로, 피고 ****을 비롯한 피고 병원 의료진의 이러한 불법행위 또는 채무불이행으로 인하여 원고들이 입은 손해 를 피고들은 각자 배상할 책임이 있다고 주장한다. - 7 - 나. 피고들의 주장 이에 대하여 피고들은, 첫째로, 피고 ****이 원고 ****에 대한 산전 진찰에서 거대 아일 가능성을 예측하지 못한 점은 있으나 초음파를 통한 태아계측에는 한계가 있는데 다가, 골반계측이나 자궁저부 측정 등을 통하여 태아의 크기를 예측하기 위한 필요하 고도 적절한 조치를 취하였고, 둘째로, 거대아가 예측된다고 하더라도 어떠한 분만방법 을 선택할 것인가의 문제는 거대아와 난산의 위험요소 유무를 확인하고 당뇨병이 없는 경우에는 자궁경관 개대 여부, 태아머리의 골반내 하강 정도, 태아심박동수 등을 분만 과정을 고려하여 분만의사의 합리적인 재량의 범위 내에 속하는 것인데, 피고 병원 의 료진이 제왕절개수술 보다는 자연질식분만을 선택하고, 피토신을 투여하고 푸싱 (Pushing)을 시도한 것은 당시 상황에서 최선을 다한 의료행위이었고, 셋째로, 신생아 가사에 대한 처치를 소홀히 한바 없으며, 분만중 저산소증이 발생하는 경우 한쪽의 뇌 에만 영향을 받을 수는 없으므로 원고 ****의 편측 뇌성마비는 피고 병원 의료진의 분 만중 과실로 발생한 것이 아니므로 피고들에게 손해배상책임을 구할 수 없다고 주장한 다. 3. 쟁점별 판단 가. 손해배상책임의 존부 1) 인정사실 위에서 인용한 각 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 진료 및 분만 과정에서 원고 ****의 상태 및 피고 병원의 조치와 관련 의학지식에 관하여 아래 사실 들을 인정할 수 있다. 가) 분만을 전후한 원고 ****의 상태와 피고 병원의 조치 - 8 - 검사시기 양측두정골 사이 의 최대거리(BPD, biparietal diameter) 대퇴길이 (FL,femur length) 복부둘레(AC, abdominal circumference) 초음파상의 태 아연령(GA) 재태연령대비 거대아 여부 2001. 8. 8. (재태기간 21주) 51.6mm38.8mm192.7mm22주 5일 거대아(LGA)로 의심 2001. 9. 5. (재태기간 25주) 65.7mm49.6mm238.7mm27주 2일 거대아로 의심 2001. 9. 19. (재태기간 26주 5일) 69.7mm54.4mm275.8mm29주 거대아 의증 (R/O LGA) 2001. 10. 31. (재태기간 32주 5일) 37주 3일 거대아로 진단 (1) 원고 ****에 대한 산전 초음파검사 결과는 아래 표와 같다. (2) 2001. 11. 14.과 2001. 11. 20. 정기검진 당시에는 초음파검사를 받지는 않 았고, 2001. 11. 26.(재태기간 36주 4일) 초음파검사 결과 피고 ****이 원고 ****에게 태아의 출생시 체중이 4kg이상일 것 같다고 설명하였는데, 당시 작성된 진료기록지에 는 초음파검사에 따른 위 BPD, AC, FL 등의 측정치들이 기재되어 있지 않았고, 그 후 로도 2001. 12. 3.과 2001. 12. 11. 및 2001. 12. 19. 각각 원고 ****에 대하여 검진을 실시하였으나 초음파검사에 의한 태아거대증의 예후를 진단하지 않았다. (3) 원고 ****은 2001. 12. 23.(재태기간 40주 3일) 7:00경 양막이 파막되어 피 고 병원에 응급실을 통해 내원하였고, 같은 날 7:40 분만대기실로 옮겨질 당시 태아심 장박동수는 144회/분으로 나타났고, 양수에 태변이 진하게 착색되어 있는 상태였다. (4) 00병원의 담당의사인 소외 육00은 같은 날 8:25경 원고 ****에게 자궁수축 제인 피토신(pitocin) 10단위를 하트만덱스 1000㎖에 섞은 수액 8gtt/min의 형태로 점 적정맥주사하였는데, 당시의 태아심음은 142회/분, 8:30에는 152회/분으로서 정상범위 (120 ~ 160회/분) 내에 있었다. - 9 - (5) 원고 ****은 같은 날 8:37 자궁경부 완전개대 및 거상의 상태를 보이고 있 어서 피토신의 하트만덱스 점적정맥주사를 중지하고 인공도뇨 후에 분만실로 옮겨졌는 데 당시의 태아심음도 160회/분으로 정상이었고, 피고 병원의 분만과정 담당의사인 소 외 신00, 박00 및 위 육00과 간호사들은 분만과정에서 원고 ****이 힘들어 하며 비협 조적인 상태에 이르자 분만을 촉진하기 위하여 원고 ****의 자궁저부에 해당하는 복부 를 산도 방향으로 누르면서 미는 동작(Pushing)을 계속하였고, 회음절개술을 시행하여 같은 날 8:48 원고 ****을 정상만삭 질식자연분만의 방식으로 분만하도록 하였는데, 원고 ****이 분만장으로 옮겨진 8:37부터 원고 ****이 만출된 8:48까지 사이의 심음측 정자료는 없다. (6) 원고 ****은 출생 당시에 체중 5,050g, 신장 60cm, 두위 38cm, 흉위 39cm 의 거대아로 태변이 진하게 착색되고 제대가 목에 한번 감긴 상태였으며, 태아가사와 태변흡입의증으로 진단되어 분만 직후 1분 아프가 점수는 3점이었고, 신생아 중환자실 로 옮겨진 후 근육긴장도와 각종 신경반사가 불량하였고, 울지도 않았으며, 산소포화도 는 70%(정상치는 85-90%)였다. 신생아 중환자실에 옮겨진 당시 원고 ****의 아프가 점수는 2점에 심장박동은 100회/분, 5분 아프가 점수는 3점으로 중증가사(重症假死) 상 태였다. 그 당시 담당의사인 소외 김00은 산소를 원고 ****의 코에 공급해 주면서 구 강과 비강에 흡인(oronasal suction)을 시행했는데 태변이 진하게 다량 흡인된 반면, 기 관지 삽관을 통해 흡인을 시행하였을 때는 태변이 나오지 않았다. 원고 ****은 같은 날 8:55에도 아프가 점수 3점으로 중증가사 상태에 있었고 심장박동은 150회/분이었으 며, 중환자실에 도착한지 15분이 경과한 후에는 아프가 점수 5점과 심장박동 160회/분 의 상태였으며, 20분 후에는 아프가 점수 6점으로서 경증가사 상태로 호전되었다. 출 - 10 - 생 후 같은 날 처음 실시한 동맥혈 가스검사결과는 이산화탄소 분압은 약간 감소되어 있고, 산소는 약간 증가되어 있었으며 대사성 산증이 있었다. 나) 관련 의학지식 (1) 태아거대증(fetal macrosomia) 태아거대증은 태아의 출생 체중이 4,000g 이상인 경우로서 이는 분만의 5 ~ 9%를 차지하고, 그 원인은 모체의 당뇨, 다산부, 모체 비만 등으로 알려져 있지만 정확 한 원인은 임상적으로 완전히 규명되지 않았다. 재태연령에 비하여 큰 태아(LGA)로 의 심되는 경우에는 아두골반불균형(산모의 골반크기에 비하여 태아의 머리크기가 상대적 으로 지나치게 거대하여 정상분만이 힘든 상태), 견갑난산, 태아질식 증의 합병증이 유 발될 위험이 있으므로 산전에 자궁저고의 측정 및 초음파검사로써 거대아를 미리 진단 하는 것은 중요하며, 재태연령에 비하여 거대아로 의심되는 경우에는 초음파술 등을 이용하여 계속적으로 관찰하여야 한다. 거대아의 분만 방법에 있어서 제왕절개수술을 해야 하는지, 유도분만을 해야하는지 아니면 자연질식분만을 해야 하는지 여부는 확립된 의료관행이 정착된 것은 아니지만, 분만시의 태아 체중이 4,000g 이상인 당뇨병 임부의 경우와 태아 체중이 4,500g 이상 이면서 비정상적인 분만진통을 보이는 경우에 제왕절개술을 권하거나 4,500g이 넘는 모든 태아는 제왕절개를 해야 한다는 보고가 있는 반면, 거대아도 질식분만에 의해 합 병증 없이 정상적으로 분만할 수 있다고 주장하는 견해도 있다. 다만, 거대아로서 난산 이거나 태아곤란증이 의심되는 경우에는 제왕절개술이나 유도분만과 같은 신속한 조치 를 취할 필요성이 있음이 널리 받아들여지고 있다. (2) 태아체중(birth weight)의 예측방법 - 11 - 분만시점에서의 태아체중을 예측하는 방법으로는 초음파영상에 의하여 BPD, AC, FL, HC 등 태아의 크기를 측정한 다음 산정식(算定式)에 대입하여 예상체중을 구 하는 방법이 있고, 대비표를 참조하는 방법도 있다. 이러한 산정식은 오차가 실제체중 의 10% 이내일 확률이 90% 이상이라고 알려져 있는데, 특히 BPD, AC, FL, HC 등의 계수를 종합적으로 이용하는 방법이 더욱 정확하다. (3) 아프가 점수(Apgar score) 아프가 점수는 출산당시 신생아상태를 평가하는 방법으로서 심박수, 호흡 노 력, 근육긴장도, 자극반응도, 피부색의 5항목을 상태에 따라 0, 1, 2점을 주어 그 점수 를 합산하여 7 ~ 10점은 건강이 양호하고, 6점 이하를 신생아 가사로 보는데, 0 ~ 3점 은 중증 가사, 4 ~ 6점은 중등도 혹은 경증가사 상태라고 한다. 1분 아프가 점수는 가 사의 유무판정과 응급소생술의 필요 여부 판단에 기준이 되고, 5분 아프가 점수는 예 후판정으로 사망이나 신경학적 장애의 가능성을 가늠하는 지표가 된다. (4) 태아심음의 측정 분만과정에서 태아심음(胎兒心音)을 측정하는 이유는 태아의 심박동이 분만 중 태아의 상태를 확인할 수 있는 좋은 지표이기 때문이다. 심박동수의 정상치인 120 ~ 160회/분을 넘어서 지속적으로 태아심박동수가 감소하는 서맥(徐脈)이거나, 심박동수 가 항진하는 빈맥(頻脈)이 발생하여 기초 심음으로의 회복이 점점 늦어지는 경우 등 안심할 수 없는 태아심음 소견이 나타나고 대응조치에도 불구하고 태아심음이 안정화 되지 않는 경우에는 신속한 분만을 시도해야 한다. (5) 피토신 등 자궁수축제 사용시 유의사항 피토신은 옥시토신과 유사한 자궁수축제로서 자궁의 수축을 항진시키는 효과 - 12 - 가 있지만 태아가사나 아두골반불균형의 경우에는 금기시된다. 또한 양수과다증이나 거대아일 경우와 태아가사가 의심되는 경우에는 신중하게 투여하여야 하며, 태아감시 장치를 사용하여 자궁수축상태와 태아심음을 세심하게 관찰해야 한다. (6) 신생아 가사 가사란, 호흡순환 부전을 주요소견으로 하는 증후군으로서 자궁 내의 태반호 흡(혈액 가스 교환)에서 출생 후 폐 호흡 확립에 이르는 적응과정 중 산소결핍으로 초 래되는 일련의 장애현상을 말한다. 출생 후 수 분 내로 폐 확장이 일어나지 않으면 저 산소증, 고탄산혈증 및 대사성 산혈증이 발생한다. 따라서 폐 호흡 부전에 동반하여 순 환계와 대사계의 장애가 연쇄적으로 나타나며, 조직 저산소증, 허혈 및 산혈증이 초래 되어 불가역적인 기관 손상이 초래될 수 있다. 소생술을 시행하지 않는 한 이러한 병 태 생리적 악순환은 지속된다. 태아기의 가사를 태아곤란증(fetal distress)이라 하고, 출생 후의 가사를 신생아가사(neonatal asphyia)라 하며, 이 모두를 주산기가사라고 하 는데, 혈액 가스 검사에서 저산소증, 고탄산혈증, 산증이 동반되어야 한다. 태아곤란증은 지속적으로 자궁내 태아에게 저산소증 및 산증을 일으킬 수 있는 상황 을 말하는데, 태아 심박 양상 및 심박동 수의 이상, 자궁-태반 순환 부전, 제대 압박, 지속성 태아 서맥(120/분 이하) 및 빈맥(160/분 이상), 양수의 태변 착색 등의 소견이 있을 경우 태아곤란증을 의심해야 한다. 신생아가사는 일반적으로 호흡 부전과 순환 부전에 근거하여 임상적으로는 아프가 점수 6 이하를 기준으로 정의하는 것이 객관적이며, 검사 실적으로도 동맥혈 가스 검 사에서 저산소증(50mmHg 이하), 고탄산 혈증(60mmHg 이상), 대사성 산증(pH7.20이 하)의 조합으로 정의된다. 중등도 가사의 경우에는 자발 호흡이 있으나 정상 자율 호흡 - 13 - 이 출생 후 1분 이내에 확립되지 아니하며, 심박수는 100/분 이상이고, 근육 긴장도와 자극에 대한 반응이 약하며, 전신성 청색증이 있다. 질식의 정도에 따라 소생술이 필요 하다. 중증가사의 경우에는 출생 후 1분 동안 무호흡 및 불규칙한 자발 호흡이 지속되 며, 심박수는 100/분 이하이고(서맥), 근육이 이완되며, 자극에 대한 반응이 없고, 피부 는 창백하거나 회색이다. 지체없이 소생술을 시행하여야 한다. 주산기가사의 결과로 초래되는 신경학적 후유증을 예견할 수 있는 임상적 지표로는 생후 20분의 낮은 아프가 점수, 중등도 또는 중증 가사 후 발생한 저산소성 허혈성 뇌 증, 경련의 조기 발생 및 지속적인 근 긴장 저하 등이 있다. 출생 후 20분에 아프가 점 수가 낮거나, 출생 후 20분에 자발 호흡이 없고, 생후 2주에 비정상적인 신경학적인 징후가 지속되는 소견이 있을 때, 사망 또는 중한 신경학적인 결함이 예견된다. 만성적인 태아 저산소증이나 출생 후 급성 저산소성 허혈성 손상을 받게 되면 재태 주령에 따라 특징적인 신경병리 소견을 보인다. 만삭아는 뇌피질의 신경괴사(후에 피질 위축) 및 시상 주의의 허혈성 손상을 보이며 미숙아보다 피질 경색의 빈도가 높아 국 소 발작 및 편마비를 유발할 수 있다. (7) 뇌성마비 뇌성마비란 뇌의 손상 또는 중추신경계의 질환에 의하여 하나 이상의 사지근 육의 연축이나 마비를 초래하는 영구적.비진행성 운동장애 및 정신장애를 나타내는 질환으로서 유아기 초기에 발병한다. 뇌성마비의 원인은 대부분 불명인데, 일반적으로 출생 전 원인으로는 자궁 내 감염, 조산, 선천성 기형 등이 있고, 주산기 요인으로는 분만 중 질식, 난산으로 인한 호흡장애 등이 있다. 편측 뇌성마비가 분만중의 저산소증으로 인하여 발생할 수 있는지 여부는 의학적으 - 14 - 로 논란이 있고, 반드시 불가능하지는 않은 것으로 보이는데 신생아 가사가 있었던 신 생아에게는 국소적인 뇌손상이 올 수 있다(대한의사협회에 대한 사실조회결과). 2) 손해배상책임의 발생 가) 원칙 의료행위에 관하여 주의의무 위반으로 인한 불법행위 또는 채무불이행으로 인 한 책임이 있다고 하기 위하여는 의료행위상 주의의무의 위반, 손해의 발생 및 주의의 무 위반과 손해 발생 사이의 인과관계의 존재가 전제되어야 함은 물론이나, 의료행위 가 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야이고 그 의료의 과정은 대개의 경우 환자 본인이 그 일부를 알 수 있는 외에 의사만이 알 수 있을 뿐이며, 치료의 결과를 달성 하기 위한 의료기법은 의사의 재량에 달려 있기 때문에, 손해 발생의 직접적인 원인이 의료상의 과실로 말미암은 것인지 여부는 전문가인 의사가 아닌 보통인으로서는 도저 히 밝혀낼 수 없는 특수성이 있어서 환자측이 의사의 의료행위상 주의의무 위반과 손 해 발생 사이의 인과관계를 의학적으로 완벽하게 입증한다는 것은 극히 어려운 일이므 로, 의료사고가 발생한 경우 피해자측에서 일련의 의료행위 과정에서 저질러진 일반인 의 상식에 바탕을 둔 의료상의 과실이 있는 행위를 입증하고 그 결과와 사이에 일련의 의료행위 외에 다른 원인이 개재될 수 없다는 점, 이를테면 환자에게 의료행위 이전에 그러한 결과의 원인이 될 만한 건강상의 결함이 없었다는 사정을 증명한 경우에는, 의 료행위를 한 측이 그 결과가 의료상의 과실로 말미암은 것이 아니라 전혀 다른 원인으 로 말미암은 것이라는 입증을 하지 아니하는 이상, 의료상 과실과 결과 사이의 인과관 계를 추정하여 손해배상책임을 지울 수 있도록 입증책임을 완화하는 것이 손해의 공 평.타당한 부담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이상에 맞는다고 할 것이다(대 - 15 - 법원 2003. 1. 24. 선고 2002다3822 판결 등 참조). 나) 의료상 과실여부와 인과관계의 추정 앞에서 인정한 사실관계에 의하면, 태아거대증의 경우에는 분만과정에서 모체의 비정상적인 진통, 태아곤란증 등이 발생할 가능성이 일반적인 경우보다 높은 점을 감 안할 때, 원고 ****에 대한 산전 진찰을 계속 담당해 온 피고 ****로서는 2001. 8. 8. 초음파검사를 통해 원고 ****이 거대아일 가능성을 이미 예견할 수 있었고, 그렇지 않 다고 하더라도 적어도 2001. 9. 19.에는 태아거대의증 및 양수과다로 진단하였으며, 원 고 ****이 다소 체중이 많은 편이어서 태아거대증의 소인이 있는데다가 임신 주수가 증가함에 따라 태아거대증이 더욱 진전될 가능성이 높았으므로, 이러한 경우 담당의사 로서는 그 후 2001. 10. 31., 2001. 11. 26.에 초음파검사를 추가로 실시함에 있어서 태 아거대증의 정도를 정확하게 예측하기 위하여 노력을 기울였어야 할 뿐만 아니라, 마 지막 초음파검사 시행일인 2001. 11. 26. 이후의 산전 진찰시에도 추가로 초음파검사를 시행하는 등 가능한 모든 의학적 방법을 동원하여 태아의 거대 정도와 이상유무를 확 인해야 할 주의의무가 있음에도 불구하고, 이를 게을리 한 채 2001. 10. 31. 및 2001. 11. 26.의 2회에 걸쳐 초음파검사를 실시하고도 태아의 분만시 체중(birth weight)을 제대로 예측하지 못하였고(2001. 11. 26.에는 BPD, AC, FL의 측정조차 하지 않은 것 으로 보인다), 그 후 분만일 전까지 매주 1회씩 원고 ****을 검진하였으면서도 초음 파검사를 시행하거나 골반계측검사와 자궁저부측정을 시행하는 등 태아거대증의 예후 를 추적하기 위한 조치를 취하지 아니함으로써 원고 ****이 5,050g이나 될 정도로 심 한 거대아인 점을 예측하지 못한 잘못이 있고, 이로 인하여 피고 병원의 분만 담당 의 료진이 위 원고에 대한 분만을 실시할 당시 태아거대증이 이례적으로 중증도에 해당할 - 16 - 수 있다는 사정을 충분히 인지하지 못한 상태에서 양수에 심한 태변착색이 되어 있어 신생아 가사의 위험이 있는 상황임에도 조기에 제왕절개수술을 고려하는 등 적절한 대 응을 하지 못한 채 만연히 질식자연분만을 시행한 잘못이 있다고 할 것이다. 이러한 사정과 아울러 이 사건 분만 직전까지 거대아라는 점 외에는 산모인 원고 문 00이나 태아인 원고 ****이 모두 특이소견 없이 정상적인 상태였다는 점, 분만 직후 원고 ****은 1분, 5분의 각 아프가 점수가 모두 3점이었고, 청색증과 함께 얼굴에 전 체적으로 점상출혈을 보이고 있었으며, 근육긴장도와 각종 신경반사가 불량한데다가 울지도 않았고, 대사성 산증이 있는 등 중증 신생아가사의 상태에 있었던 점, 신생아 가사로 인한 저산소성-허혈성 뇌손상으로 뇌성마비(편마비)의 영구장애가 발생할 수 있는 점, 원고 ****이 분만장으로 옮겨진 2001. 12. 23. 8:37부터 원고 ****이 만출된 같은 날 8:48까지 사이의 심음측정자료가 없는 점 등 이 사건 변론에 나타난 여러 사 정들을 종합하여 보면, 피고 ****을 비롯한 피고 병원 의료진이 위와 같은 산전진찰 및 분만조치상의 과실이 아닌 전혀 다른 원인으로 원고 ****에게 뇌성마비의 후유장애 가 발생하였음을 입증하지 못하는 이상, 결국 피고들의 위와 같은 산전진찰과정에서의 주의의무 위반으로 인하여 원고 ****이 분만 도중 태아가사 기타 이에 유사한 위험 상 황에 빠지게 되자 담당의사들이 신속한 분만을 유도하기 위하여 원고 ****에 대하여 무리하게 복부를 압박하고 피토신을 투여함으로써 원고 ****에게 신생아 가사로 인한 국소적인 저산소성-허혈성 뇌손상으로 인하여 뇌성마비(편마비)가 발생한 것으로 추정 된다 할 것이다. 다) 신생아가사에 대한 처치 소홀 여부 앞서 본 사실관계에 의하면, 신생아 가사로 인한 저산소성 뇌손상으로 원고 임 - 17 - 00에게 뇌성마비가 초래된 사실은 인정되나, 한편, 피고 병원 의료진은 분만직후 원고 ****을 신생아 중환자실로 옮겨 각종 진단을 실시하고 태변흡인조치와 함께 기관지 삽 관을 하여 삽관된 튜브를 통하여 태변흡인을 함과 동시에 앰부백을 이용하여 산소를 공급하는 등 응급조치를 신속하게 취한 점, 분만시 신생아의 구강과 비강의 분비물을 제거하는 처치는 모든 분만시 당연히 시행되는 기본적인 처치인 점 등에 비추어 보면, 비록 진단기록상 출산직후에서부터 신생아 중환자실로 옮기기 전까지 2분여 동안 첫 호흡 전에 구강과 비강분비물을 제거하는 등의 조치를 취하였다는 기재가 없다고 하더 라도 이러한 사정만으로는 피고 병원 의료진이 신생아 가사에 대한 처치를 게을리 하 였다고 보기는 어렵다고 할 것이므로, 이에 관한 원고들의 위 주장은 받아들이지 아니 한다. 라) 태변흡입증후군의 발생 여부 앞서 본 사실관계에 의하면, 원고 ****은 태변이 진하게 착색된 상태에서 출생 하여 태변흡입의증으로 진단되었고, 구강과 비강에서 태변이 진하게 다량 흡인된 사실 은 있으나, 기관지 삽관시 태변이 없었으며 기관지 삽관을 통한 태변 흡인시에도 태변 이 나오지 아니한 점, 출생후 실시한 초기 흉부사진 소견과 그 이후 추적 관찰된 흉부 사진에서 태변흡입성 폐렴을 시사할 만한 소견이 없었던 점, 태변흡입증후군은 태변이 기도에 흡인되어 기도를 폐쇄함으로써 호흡곤란에 이르는 점 등을 종합하여 보면, 출 생직후의 위와 같은 사정만으로 원고 ****에게 태변흡입증군이 발생하였다고 보기는 어렵다고 할 것이므로, 이에 관한 원고들의 주장도 받아들이기 어렵다 할 것이다. 3) 책임의 제한 앞서 인정한 사실에 의하면, 초음파검사방법 등 각종 거대아 예측방법만으로는 산 - 18 - 전에 완벽하게 거대아임을 예측할 수는 없는 것인 점, 분만 전후의 저산소증이 뇌성마 비를 일으키는 인자이기는 하나 뇌성마비는 원인 불명인 경우가 많아 이 사건에 있어 서도 원인 불명의 다른 원인이 개재되었을 가능성을 배제할 수 없는 점, 원고 ****은 분만시 체중 5,050g인 거대아로서 극히 이례적인 경우에 해당하고, 원고 ****은 분만 당일 병원에 오기 이전에 이미 양수에 태변이 착색된 상태였으므로 장차 원고 ****에 게 태변흡입증후군이 발생할 수도 있는 소인이 있었고, 분만 당시 제대가 태아의 목을 감고 있었던 점 등이 인정되는바, 이러한 여러 사정은 이 사건 의료사고의 경위와 산 모 및 태아의 신체적 소인 등과 함께 피고 병원이 배상하여야 할 손해액을 산정함에 있어 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합한다고 할 것이므로, 피고 병원의 책임비율을 50%로 제한함이 상당하다고 할 것이다. 다. 손해배상의 범위 이 사건 의료사고로 말미암아 원고들이 입은 재산적, 정신적 손해액의 산출근거, 지 출비용, 계산내역과 그 액수는 아래에서 별도로 설시하는 것 이외에는 별지 1 손해배 상액 계산표 해당항목 기재와 같다(다만, 월 5/12%의 비율에 의한 중간이자를 공제하 는 단리할인법에 따라 이 사건 사고 당시의 현가로 계산하기로 하고, 계산의 편의상 원 미만 및 월 미만은 버리기로 한다). 1) 원고 ****의 일실수입 가) 인정사실 및 평가내용 (1) 인적사항 : 별지 1 손해배상액 계산표 중 기초사항란 기재와 같다. (2) 주거생활권 : 서울 - 19 - (3) 가동능력에 대한 금전적 평가 : 위 원고가 성년이 되는 만 20세부터 만 60 세가 되는 2061. 12. 22.까지 도시일용노임 상당의 수입을 올릴 수 있었을 것으로 판단 된다. (4) 후유장해 및 가동능력상실율 (가) 영구적인 보행안정성 저하, 좌측상지 미세운동능력 저하와 언어능력발달 저하, 지능발달저하 등 (나) 맥브라이드 노동능력상실 평가표 : ① 두부, 뇌, 척수 III-B항, ② 두부, 뇌, 척수-V-A항은 50%만 적용 / 직업계수 5 (②항에 관하여 제1심 법 원의 고려대학교 의과대학부속 안암병원장에 대한 신체감정결과에서는 노동능력상실률을 국가배상법시행령 별표 2에 따라서 평가한 것으로 보 이나, 노동능력상실률의 평가에 있어서 동일한 장해부위에 대해서는 서 로 다른 평가기준을 혼용하여 적용할 수 없으므로 위와 같이 평가하기 로 한다) (다) 복합 노동능력상실률 : 35% + (1 - 0.35)×17% = 46.05% [인정근거 : 현저한 사실, 경험칙, 갑제1호증의 1, 2, 갑제2호증의 1, 2, 3, 갑제3, 8호 증 의 각 기재와 제1심 법원의 고려대학교 의과대학부속 안암병원장에 대한 신체감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지] 나) 계산 : 금 93,048,798원(별지 1 손해배상액계산표 일실수입 합계액 기재와 같 다) 2) 기왕치료비 금액 : 금 33,171,407원 { = 423,180원(00병원) + 29,197,882원(연세대학교 의료원) - 20 - + 1,163,555원(경희의료원) + 259,790원(국립재활원재활병원) + 2,127,000원(서울시립 뇌성마비종합복지관) } [인정근거 : 갑제4호증의1 내지 26, 갑제5호증의1, 2, 갑제6호증, 갑제7호증의1 내지 4, 갑제9호증의1 내지 6의 각 기재, 변론 전체의 취지] 3) 향후치료비(원고들은 일부 청구로서 4년간의 장래 치료비만을 구하고 있다) 가) 인정사실 및 평가내용 (1) 필요한 치료의 내역 및 치료비 (가) 신경발달치료 : 주3회로서 월 146,640원 (11,280원×13회/월) (나) 보행치료 : 주3회로서 월 108,550원 (8,350원×13회/월) (다) 작업치료 : 주3회로서 월 92,560원 (7,120원×13회/월) (라) 일상생활동작훈련치료 : 주3회로서 월 84,630원 (6,510원×13회/월) (마) 언어치료 : 주2회로서 월 260,000원 (30,000원×8.6회/월) (2) 지출 시기 및 기간 당심 변론종결일까지 위 향후치료를 받았다는 점에 대한 주장.입증이 없으 므로, 위 향후치료비는 당심 변론종결 다음날인 2007. 4. 13.부터 위 신체감정일로부터 4년 후인 2008. 8. 13.(사고일로부터 약 80개월 후)까지 29개월간 지출하는 것으로 보 고, 이 사건 사고 당시의 현가로 계산한다(원고들은 2006. 4. 1.부터 4년간 향후 치료 가 필요하다는 전제에서 2008. 9. 1.부터 2010. 3. 31.까지의 향후치료비도 구하고 있으 나, 위 신체감정촉탁결과에 의하면 원고 ****에 대한 향후 치료는 초등학교 진학 전까 지 4년 동안 지속적인 신경발달치료 등이 필요하며 그 이후의 지속적인 치료의 필요성 에 대해서는 추후 재평가를 요한다고 하여, 신체감정일로부터 4년간의 치료의 필요성 - 21 - 만을 인정한 것임을 알 수 있으므로, 이와 달리 신체감정일로부터 4년이 지난 이후의 향후치료의 필요성에 대해서는 원고들의 주장사실을 인정할 증거가 없다). [인정근거] 위 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 나) 계산 : 금 9,084,926원(별지 2 향후치료비손해 비용총액란 기재와 같다) 4) 보조구 구입비 가) 인정사실 및 평가내용 (1) 필요한 보조구의 내역 및 구입비 단하지 보조기 1개당 금 300,000원 [인정근거] 위 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 (2) 지출 시기 및 기간 (가) 시기 : 2007. 4. 13.(당심 변론종결일까지 보조구를 구입하였다는 주장.입 증이 없으므로, 당심 변론종결일 다음날부터) (나) 종기 : 기대여명인 80.01세까지 (다) 주기 : 18세까지는 해마다(당심 변론종결 다음날인 2007. 4. 13.부터 2019. 4. 13.까지), 18세 이후에는 5년마다 1개씩(2020. 4. 13.부터 2080. 4. 13.까지) (나) 계산 : 금 3,613,770원(별지 3 보조구 계산표 중 보조구손해 합계란 기재와 같다) 5) 개호비 가) 개호의 필요성 원고 ****은 세면, 목욕, 이동 및 보행을 위하여 독립적인 보행 및 일상생활동 작 수행이 가능할 때까지 약 4년간 개호인의 도움이 필요한 사실을 인정할 수 있다. - 22 - 나) 개호의 정도 원고 ****이 독립적인 보행과 일상생활 수행이 불가능하므로 일상생활에 필요 한 동작을 도와주어야 하나, 뇌성마비인 원고 ****에 대한 개호는 위와 같은 개호의 내용에 비추어 개호인이 계속적으로 어떤 일을 해야 하는 것은 아니고 간헐적으로 시 중을 들어 주는 것에 불과하므로 1일 도시지역 성인 여자 1명의 개호가 필요하다. 다만, 정상아의 경우에도 5세에 이르기까지는 부모의 개호가 필요하다고 봄이 상당하 므로 원고 ****이 피고 병원을 퇴원한 다음날인 2002. 1. 10.부터 5세가 되는 2006. 12. 23.까지는 1일 4시간 개호를 위한 성인 여자 0.5인의 개호만을 인정하고, 그 다음 날부터 신체감정일인 2004. 8. 19.부터 4년이 되는 2008. 8. 18.까지는 성인 여자 1인 의 개호를 인정한다. [증거 : 갑제8호증의 기재, 위 감정촉탁결과, 경험칙] 다) 계산 : 금 68,067,401원(별지 4 개호비손해계산표 합계액란 기재와 같다) 6) 책임의 제한 (가) 책임비율 : 50% (나) 계산 : 위 손해배상액계산표 기재와 같다. 7) 위자료 가) 참작한 사유 : 원고들의 나이, 가족관계, 재산 및 교육정도, 이 사건 의료사고 의 경위 및 결과, 그로 인한 후유장애의 부위와 정도, 기타 이 사건 변론에 나타난 여 러 사정 (나) 결정금액 원고 **** : 금 15,000,000원 - 23 - 원고 ****, **** : 각 금 5,000,000원(피고 ****에 대하여는 각 금 4,000,000원, 피 고 ****만이 항소한 이 사건에 있어 제1심에서 인정한 위자료를 피고에게 불이익하게 변경할 수 없다) (8) 소결론 따라서 피고 의료법인 00병원은 원고 ****에게 금 118,493,151원(재산상 손해 금 103,493,151원＋위자료 금 15,000,000원), 원고 ****, ****에게 위자료 각 금 5,000,000 원, 피고 ****은 원고들이 구하는 위자료청구의 범위내에서 피고 의료법인 00병원과 각자 위 각 금원 중 원고 ****에게 금 15,000,000원, 원고 ****, ****에게 각 금 4,000,000원 및 각 이에 대하여 이 사건 사고 발생일인 2001. 12. 23.부터 피고들이 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 당심 판결선고일인 2007. 4. 19.까 지는 민법 소정의 연 5%, 그 다음날부터 완제일까지는 소송촉진 등에 관한 특례법 소 정의 연 20%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 할 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 원고들의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 각 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 일부 결론을 달 리하여 부당하므로 피고 의료법인 00병원의 항소와 원고 ****, ****의 피고 의료법인 00병원에 대한 항소, 원고 ****의 확장된 청구를 각 일부 받아들여 제1심 판결을 위와 같이 변경하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 곽종훈 _________________________ - 24 - 판사 유승룡 _________________________ 판사 김상우 _________________________