원고A이 공사현장 추락 사고로 다쳤다고 주장하며 요양급여를 받았으나, 실제로는 식당에서 넘어져 다친 것이 밝혀져 법원이 판단을 내렸다.

- 1 - 울산지방법원 행정부 판결 사 건2012구합1741 산재보험요양승인결정취소처분 등 원 고1. A 2. B 주식회사 원고들 소송대리인 법무법인 세양 담당변호사 **** 피 고C 변 론 종 결2013. 10. 10. 판 결 선 고2013. 11. 14. 주문 1. 피고가 2012. 5. 31. 원고 B 주식회사에게 한 지급보험급여액 배액징수 결정처분을 취소한다. 2. 원고 A의 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 원고 A과 피고 사이에 생긴 부분은 원고 A이, 원고 B 주식회사와 피고 사이에 생긴 부분은 피고가 각 부담한다. - 2 - 청구취지 피고가 2012. 5. 31. 원고들에게 한 요양승인결정취소처분 및 지급보험급여액 배액징수 결정을 취소한다. 이유 1. 처분의 경위 가. 원고 A은 2011. 3. 24. 17:30경 원고 B 주식회사(이하 ‘원고 B’라 한다)가 시공하 는 ****에 있는 **** 공사현장에서 신규 H00에 설치된 전 선과의 접지작업을 하기 위해 차량 적재함 위에서 전선을 당기는 과정에서 중심을 잃 고 차량 적재함 밖으로 추락(이하 '이 사건 사고‘라 한다)하였고, 그날 22:04 좋은삼벙 병원 응급실에 내원하여 ’좌측 발목의 내측과 후방의 골절, 좌측 근위 비골 골절, 좌측 발목의 손상(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)‘ 진단을 받았다. 나. 원고 A은 2011. 4. 22. 경 피고에게 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병을 입었 음을 사유로 산재요양 신청을 하였고, 이때 원고 B는 산재요양 신청서에 사실 확인을 해주었다. 다. 피고는 2011. 5. 11. 요양승인처분을 하였고, 원고 A은 2011. 10. 31.까지 222일 (입원 124일, 통원 98일)을 요양하면서 피고로부터 휴업급여 24,720,360원, 요양급여 9,539,230원 등 합계 34,259,590원을 지급받았다. 라. 피고는 2012. 5. 31. 원고들이 허위로 산재요양 신청을 하였다는 사유로 원고 원 고 A에 대한 요양승인 결정을 취소하고, 원고들에 대하여 기지급한 보험급여액의 배액 에 해당하는 68,519,180원을 부당이득으로 징수하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한 - 3 - 다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7, 8호증(가지번호 포함), 을 제1, 2, 6호증의 각 기 재. 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 원고 A은 이 사건 사고 당시 퇴근시간이 얼마 남지 않았고, 고통이 조금씩 줄어 들어 동료 D에게 운전을 부탁하여 ****에 가서 치료를 받을 생각으로 기다렸다가 D가 운전하는 원고의 승용차를 타고 ****로 출발했다. ****로 가던 중, D가 식사를 하고 가자고 하여 들른 식당에서 식사를 하였는데, 원고 A은 식사를 하다가 화장실에 가던 중 식당에 설치된 레일에 왼쪽 발의 안전화 앞부분이 부딪히면서 통증을 느끼게 되어 119 구급대로 후송되어 이 사건 상병 진단을 받은 것이다. 즉, 이 사건 상병은 이 사 건 사고로 인하여 입게 된 것이므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 ‘관계 법령’ 기재와 같다. 다. 판단 1) 원고 A에 대한 처분에 관하여 가) 갑 제3, 11호증, 을 제4, 5, 13, 15, 17호증(가지번호 포함)의 각 기재, 증인 D, E의 각 증언, 이 법원의 좋은삼정병원장에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지 를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 원고 A이 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병을 입었다고 볼 수 없음에도 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 피고로부터 요양급여를 받은 경우에 해당한다고 봄이 타당하다. - 4 - (1) 원고 A에 대한 좋은삼정병원 응급실 기록지상 최초 내원 경위가 ‘화장실 가다 넘어지면서 통증 있어 119로 내원함’으로 기록되어 있고, 2m 높이에서 추락하는 재해로 통증이 있었으나 사고 직후 의료기관을 내원하지 않고 통증 등을 참고 견딜 수 있는 상태였는지 여부를 묻는 피고의 질문에 위 병원에서는 “대수롭지 않게 여길 정도 의 손상은 아닐 것으로 생각되며 보행이 어려울 정도였을 듯함”이라고 답변하였으며, 골절 정도로 볼 때 내원 당시 목발 등 보조기구 없이 혼자서 보행은 불가능한 상태였 다고 회신하였다. (2) 원고 A은 공사현장에서 이 사건 상병을 입은 후 ****에 가서 병원에 갈 생각이었다가 도중에 저녁식사를 하러 식당에 들렀다는 취지로 주장하나, 보통 병원의 진료가 끝나는 시각이 7시 안팎인데 원고 A이 그 무렵 식당에 도착하여 119 구급대에 신고가 이루어진 21:04경까지 2시간가량이나 식당에 머무르면서 D와 소주를 2병까지 마시고, 혼자 화장실에 간다고 식당 밖으로 나간 행동은 4개월가량을 입원할 정도의 상병을 입은 직후 보통 사람의 일반적인 행동이라고 보기 어렵다. (3) 이 사건 사고 후, 원고 A은 바로 병원에 가지 않고 퇴근 시간까지 사무실 에서 D를 기다리다가 저녁 무렵 사무실에서 입구까지 5m가량을 부축 없이 혼자 걸어 가면서 원고 A의 상태를 묻는 동료 E의 질문에 괜찮다고 대답하였고, D가 운전하는 승용차에서 아픈 다리를 올릴 수 있는 뒷좌석이 아닌 조수석에 앉아서 차를 타고 갔으 며, 원고 A이 식당에서 119 구급차로 후송된 곳은 원고 A의 요구로 공사현장 쪽으로 다시 되돌아 간 곳에 있는 좋은삼정병원인 것으로 볼 때, 이 사건 사고 직후 원고 A의 상태가 발목 골절에 이르렀다고 보기 어렵고, 오히려 식당에서 어느 정도 높이가 있고, 레일이 설치된 통로에서 발이 레일에 부딪혀 발목이 접질리면서 바닥에 넘어지면서 이 - 5 - 사건 상병을 입은 것으로 보인다. (4) 원고 A은 삼정좋은병원 응급실에서는 내원 동기를 ‘화장실 가면서 넘어진 것’으로 말하였으나, 요양급여 신청 당시 신청서에서는 재해원인 및 발생상황을 ‘공사 현장에서 차량 적재함 밖으로 추락하였다’는 내용만 기재하고, 이후 식당에서 넘어진 사실을 전혀 언급하지 않았는바, 이는 재해경위 등 주요사항을 고의적으로 누락한 것 으로 볼 수 있다. 나) 따라서 피고는 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호에 따라 원고 A에게 지급한 보험급여액의 2배에 해당하는 금액을 원고 A으로부터 징수할 수 있다. 2) 원고 B에 대한 처분에 관하여 가) 산업재해보상보험법 제84조 제1항 본문은 “공단은 보험급여를 받은 자가 다 음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급 여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다.”라고 규정하면서 제1호에서 ‘거짓이 나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우를 규정하고 있고, 같은 조 제2항은 “제1항 제1호의 경우 보험급여의 지급이 보험가입자.산재보험 의료기관 또는 직업훈 련기관의 거짓된 신고, 진단 또는 증명으로 인한 것이면 그 보험가입자.산재보험 의 료기관 또는 직업훈련기관도 연대하여 책임을 진다.”라고 규정하고 있다. 위 조항들의 문언과 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호 위반의 경우에 급여액 의 2배에 해당하는 징벌적인 금액을 징수하는 규정 취지에 비추어 보면, 위 제1호는 보험급여를 받은 자가 주관적으로 허위 기타 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우를 의미한다고 할 것이고(대법원 2008. 2. 14. 선고 2006두9696 판결 참조), 보험가입자에게 이보다 더 중한 책임을 추궁할 근거는 없는 - 6 - 점, 허위의 요양신청서 제출이라는 결과가 초래된 경우에 언제나 보험가입자의 연대책 임이 인정된다고 본다면 보험급여수급권자의 기망으로 인하여 보험가입자의 지위에서 확인하기 어려운 부분에 대하여도 보험가입자에게 연대책임을 인정하게 되어 불합리한 점 등을 고려해 볼 때, 산업재해보상보험법 제84조 제2항에 근거하여 보험가입자에게 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자와의 연대책임을 인정하기 위해 서는 보험가입자 역시 주관적으로 허위 기타 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받게 한 경우이어야 한다. 나) 이 사건에서, 을 제12, 14호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취 지를 종합하여 볼 때, 이 사건 사고가 발생한 공사현장 소장인 000은 사고 당일 19:00 경에 원고 B의 실질적 운영자인 000에게 구체적 사고경위는 설명하지 않고 원고 A이 발목을 다쳤다는 사실을 보고하였고, F는 평소 현장업무를 G에게 위임해 왔으며, 원고 A의 사고에 대하여도 G에게 일임하였던 사실을 인정할 수 있고, 원고 B로서는 원고 A 이 ****로 가던 중에 식당에서 넘어진 사실을 별도로 보고 받지 않고서는 알 수 없었 던 사정 하에서 원고 A이 업무 수행 중 발목을 다쳤다는 사실만을 듣고 산업재해로 처리한 것에 불과하므로, 원고 A의 산재요양 신청이 부정한 방법임을 인식하면서 적극 적으로 받을 수 없는 보험급여를 받게 하였다고는 볼 수 없다. 다) 따라서 원고 B로서는 피고의 원고 A에 대한 보험금 징수에 대하여 연대책 임을 부담하지 않는다. 3. 결론 원고 B의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하고, 원고 A의 청구는 이유 없으므로 이 를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. - 7 - 재판장 판사김경대 판사장원석 판사선민정 - 8 - 관계 법령 ■산업재해보상보험법 제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 ② 제1항제1호의 경우 보험급여의 지급이 보험가입자·산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관의 거짓된 신고, 진단 또는 증명으로 인한 것이면 그 보험가입자·산재보험 의료기관 또는 직업훈 련기관도 연대하여 책임을 진다.