제한속도를 약 25km 초과한 시속 95km로 운전하다 전방의 저속 롤러 차량 후면을 추돌한 사고로 중상해를 입고 건강보험급여로 치료를 받음

- 1 - 서 울 행 정 법 원 제 6부 판 결 사 건2024구합91361 부당이득금납부고지처분 취소 원 고A 피 고국민건강보험공단 변 론 종 결2025. 10. 24. 판 결 선 고2025. 12. 19. 주 문 1.피고가 2024. 11. 8. 원고에게 한 부당이득금환수고지 처분을 취소한다. 2.소송비용은 피고가 부담한다. 청 구 취 지 주문과 같다. 이 유 1.처분의 경위 가. 원고(19**. **. **.생)는 국민건강보험 가입자로서 택시운전사이다. - 2 - 나. 원고는 20**. *. **. **:**경 **** (비실명화로 생략) 부근 편도 4차로 의 ****를 인천 방면에서 수원 방면으로 3차로를 따라 시간당 제한속도를 약 25km 초과한 시속 95km의 속도로 진행하다가 전방에서 진행 중이던 롤러 차량의 후면 부분 과 충돌(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)하였다. 다. 이 사건 사고로 인하여 원고는 위동맥 및 비장 손상 등의 중상해를 입고 **** 등에서 건강보험급여 등으로 치료를 받았다. 라. 피고는 이 사건 사고가 원고의 제한속도 위반이라는 중과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다는 이유로 국민건강보험법 제53조 제1항, 제57조 제1항에 근거하여 2024. 5. 7. 원고에게 피고가 부담한 보험급여 33,648,810원에 대한 부당이득금 환수처 분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.관계 법령 별지 기재와 같다. 3.이 사건 처분의 위법 여부 가. 관련 법리 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’ 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정 하고 있다. 국민건강보험법은 제1조에 명시하고 있는 바와 같이 국민의 질병ᆞ부상에 대한 예방ᆞ진단ᆞ치료ᆞ재활과 출산ᆞ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함 으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때, 위 법조에서 정한 급여제한 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 하므로, 같은 법 - 3 - 제53조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우’는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보 험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우’를 말하는 것으로 해석함이 타당하다(대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결 등 참조). 한편 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제1호, 제4조 제1항 단서 제1호는 운 전자가 교통신호나 지시를 위반하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄 등을 범한 경우 피해자가 처벌을 원하지 않거나 교통사고를 일으킨 차가 자동차 종합보험 등에 가입된 경우라도 공소를 제기할 수 있는 것으로 규정하고 있다. 위 규정은 일상생활에 서 자동차 운전이 필수적으로 되었음을 고려하여 운전자에게 피해자와 합의나 종합보 험 등의 가입을 유도함으로써 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자에 대하여 피해자와 합의나 종합보 험 등의 가입이 있는 경우 공소를 제기하지 않는 형사처벌의 특례를 부여하되, 교통신 호 위반 등의 경우에는 그러한 특례의 예외로 인정함으로써 교통신호 준수 등을 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것이다. 이와 같이 교통사고처리 특례법 관계 규정 의 입법 취지는 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1 호의 입법 취지와 다르다. 뿐만 아니라 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서가 ‘차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다.’라고 규정하여 중과실이 아닌 경과 실로 교통신호를 위반하는 경우도 있을 수 있음을 예정하고 있다. 그러므로 운전자가 교통신호를 위반하여 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고 - 4 - 가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당 한다고 단정하여서는 아니 되고, 그 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려하여 판단하 여야 한다(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 참조). 나. 판단 원고가 제한속도를 시속 20킬로미터 이상 초과하여 운전하다가 원고의 전방에서 진행하던 롤러 차량과 충돌함으로써 이 사건 사고가 발생한 사실은 앞서 본 것과 같으 므로 원고에게 제한속도를 위반한 과실이 있었음은 인정된다. 그러나 앞서 든 증거와 갑 제7호증의 영상, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되 는 다음의 사정을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인한 원고의 부상이 국민건 강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유인 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우에 해당한다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인 정할 증거가 없다. 1) 피고는 제한속도 위반이 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제3호에 규정 된 이른바 12대 중과실에 해당하므로 원고의 제한속도 위반에 기인하여 발생한 이 사 건 사고는 특별한 사정이 없는 한 원고의 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다고 보아야 한다고 주장한다. 그러나 교통사고처리 특례법 관계 규정의 입법 취지 가 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법 취 지와 다르다는 것은 앞서 본 것과 같으므로, 제한속도 위반이 교통사고처리 특례법상 형사처벌의 특례에서 제외된다는 이유만으로 곧바로 이 사건 사고가 국민건강보험법상 의 중대한 과실에 해당한다고 볼 수는 없다. - 5 - 2) ‘중대한 과실’은 통상인에게 요구되는 정도의 상당한 주의를 하지 않더라도 약 간의 주의만 기울였더라면 손쉽게 위법, 유해한 결과를 예견할 수 있는 경우임에도 만 연히 이를 간과한 경우처럼 주의의무를 현저히 위반한 상태를 의미한다. 그런데 원고 는 이 사건 사고 당시 만 69세의 고령이었으므로 자동차 운행 중 겪는 이례적인 교통 상황에 신속히 반응하는 능력이 다소 떨어졌을 것으로 보이는 점, 원고는 이 사건 사고 로 인한 형사 사건에서 ‘충격 시점에 불빛이 번쩍이는 것만 보았다. 자동차라고 생각하 지 못하였고 어떠한 물체가 있다는 것을 인지하지 못했다. 불빛이 내리쬐였다’는 취지로 진술하였는데, 이 사건 사고 당시는 야간이었고 롤러 차량 후방의 LED등의 색이나 조 도 등이 가로등의 불빛과 유사하게 보이는 점, D는 이 사건 사고 당시 이 사건 롤러 차 량의 속도가 시속 약 11km였던 것으로 추정되나 시속 10km 미만의 저속으로 주행하 였을 가능성을 배제하기 어렵다고 감정하였고, 이 사건 사고가 발생한 도로는 왕복 8 차선 도로로 위와 같은 저속 주행 차량이 있는 상황은 상당히 이례적인 점 등을 종합하 면, 원고가 당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 롤러 차량의 존재를 인지하지 못 하였을 가능성을 배제할 수 없는 반면, 이 사건 사고의 구체적 양상 등에 비추어 이 사건 사고가 원고의 제한속도 위반행위에만 전적으로 기인하였다고 보기는 어렵다. 4.결론 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. - 6 - [별지] 관계 법령 ▣ 국민건강보험법 제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ᆞ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당 하는 금액을 징수한다. 끝.