운전면허 없이 야간에 오토바이를 몰고 가다 도로에서 미끄러져 넘어져 흉추 골절과 척수 손상 등 큰 부상을 입음

- 1 - 서 울 행 정 법 원 제 12부 판 결 사 건2024구합79491 부당이득금 징수처분 취소 청구의 소 원 고A 피 고국민건강보험공단 변 론 종 결2025. 3. 13. 판 결 선 고2025. 4. 17. 주 문 1.피고가 원고에게 한, 2024. 3. 14. 자 14,140,900원의 부당이득금 징수처분, 2024. 6. 17. 자 13,896,090원의 부당이득금 징수처분, 2024. 11. 26. 자 26,322,700원의 부당 이득금 징수처분을 각 취소한다. 2.소송비용은 피고가 부담한다. 청 구 취 지 주문과 같다. 이 유 - 2 - 1.처분의 경위 가. 원고는 국민건강보험 가입자로서, 2023. 11. 19. 23:16경 **** 에서 운전면허 없이 (비실명화로 생략) 이륜차(이하 ‘오토바이’라 한다)를 운전하여 제 주시에서 서귀포 방면으로 가던 중 미끄러져 넘어지면서 도로 옆 난간 쪽으로 쓰러졌 다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다). 나. 원고는 이 사건 사고로 흉추 11번~12번 골절 및 해당 부위 척수 손상 등 상해를 입었고, 2023. 11. 19.부터 현재까지 ****, **** 등에서 치료를 받으면서 보험급여를 받고 있다. 다. 피고는 ‘이 사건 사고는 원고의 무면허운전 등 중과실로 인한 범죄행위에 그 원 인이 있는 경우에 해당한다.’라는 이유로 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호, 제57조 제1항에 근거하여 아래와 같은 각 부당이득금 징수처분을 하였다(이하 순번에 따라 ‘이 사건 제○ 처분’이라 하고, 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). 라. 원고는 이 사건 제1 처분에 불복하여 건강보험이의신청위원회에 이의신청을 하 였으나, 위 이의신청은 2024. 6. 13. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이 하 같다), 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계법령 별지 기재와 같다. 순번처분일자부당이득금 징수금액(원) 12024. 3. 14.14,140,900 22024. 6. 17.13,896,090 32024. 11. 26.26,322,700 - 3 - 3. 이 사건 각 처분의 위법 여부 가. 원고 주장의 요지 이 사건 사고 발생 당시의 도로 상황, 사고 발생 시각 등을 고려하면, 원고가 무면 허운전을 하였다는 사정만으로 이 사건 사고를 원고의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 전적으로 기인한 사고라고 볼 수 없으므로, 이 사건 각 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 관련 법리 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위 에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’ 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있다. 국민건강보험법은 제1조에 명시하고 있는 바와 같이 국민의 질병ᆞ부 상에 대한 예방ᆞ진단ᆞ치료ᆞ재활과 출산ᆞ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실 시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있고, 국민건 강보험 제도는 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망임 에 비추어 볼 때, 위 법조에서 정한 급여제한 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 한 다(대법원 2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결, 대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 등 참조). 따라서 같은 법 제53조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실 로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우’는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범 죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우’를 말하는 것으로 해석 함이 타당하다(대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결 등 참조). 즉 소득수준이나 질병 위험도에 관계없이 모든 국민에게 의료보장을 제공하여 피보험자에게 질병으로부 - 4 - 터 자유로운 생활을 보장하고자 하는 사회보험으로서의 국민건강보험 제도의 취지(헌 법재판소 2003. 10. 30. 선고 2000헌마801 결정 등 참조) 및 이를 위한 국민 모두에 대한 건강보험 가입의무 부과 등에 비추어 볼 때, 사회보장법상의 제재로서의 보험급 여 제한은 보험급여를 받을 수 있는 사람의 고의 또는 중대한 과실이 보험사고의 유일 한 원인이 되거나 또는 직접적이고도 주된 원인이 되는 경우로 한정된다고 봄이 타당 하다. 그리고 행정청이 어떠한 처분사유를 들어 환수처분 등 불이익한 행정처분을 하 고 이에 대하여 처분취소를 구하는 항고소송이 제기된 경우 처분사유가 존재함은 행정 청인 피고가 증명하여야 한다(대법원 2011. 8. 18. 선고 2010두28373 판결 참조). 2) 구체적 판단 앞서 든 증거들의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같 은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 피고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고가 오 로지 또는 주로 원고의 중대한 과실로 인한 범죄행위로 인해 발생하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고가 이 사건 사고와 관련하여 보험급 여 제한사유가 있음에도 보험급여를 받는 등 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험 급여를 받았다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 각 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 가) 무면허운전은 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 범죄행위에 해 당하기는 한다. 그러나 이 사건 사고는 원고가 야간에 굽어있는 도로를 따라 주행하다 가 미끄러지면서 발생한 것으로 추정될 뿐이고, 이 사건 사고를 직접 목격한 사람이나 운전상황을 촬영한 영상 등 사고의 원인을 구체적으로 확인할 수 있는 객관적인 증거 도 없으므로, 이 사건 사고가 원고의 무면허운전 행위에 전적으로 기인하였다거나 그 - 5 - 것이 주된 원인이었다고 단정하기는 어렵다. 나) 피고는 무면허운전이 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제7호에 규정 된 이른바 12대 중과실에 해당하는 이상 이 사건 사고도 중대한 과실로 인한 범죄행위 에 그 원인이 있다고 보아야 한다는 취지로 주장한다. 그러나 위 규정은 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범 한 운전자라 하더라도 피해자와 합의하거나 종합보험 등에 가입한 경우에는 공소를 제 기하지 않는 형사처벌상 특례를 부여하되, 무면허운전 등의 경우에는 특례의 예외로 인정함으로써 이를 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것으로서 그 입법취지 자체 가 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법취 지와 다를 뿐만 아니라, 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서에서 ‘차의 운전자가 다 음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄 를 범한 경우에는 그러하지 아니하다.’라고 규정하여 무면허운전 사고의 경우에도 중과 실이 아닌 경과실로 보는 경우를 예정하고 있기도 하다. 따라서 운전자가 면허를 받지 않은 상태에서 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국 민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 할 수는 없다(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 취지 참조). 다) ‘중대한 과실’이라 함은 통상인에게 요구되는 정도의 상당한 주의를 하지 않 더라도 약간의 주의만 하였다면 손쉽게 위법, 유해한 결과를 예견할 수가 있는 경우임 에도 만연히 이를 간과한 경우처럼 거의 고의에 가까운 현저한 주의를 결여한 상태를 말한다. 그런데 원고가 이 사건 사고 당시 고의에 가깝도록 현저히 주의를 결여하였다 고 인정할 만한 증거는 없고, 오히려 ① 원고는 이 사건 사고 이전에도 오토바이를 운 - 6 - 전한 경험이 다수 있었던 것으로 보이는 점, ② 이 사건 사고 현장은 산간 지역에 위 치한 도로이고, 이 사건 사고 발생 당일인 2023. 11. 19. 6시경 제주도청 자연재난과에 서는 “산간도로에는 내린 눈이나 비가 얼어 미끄러운 곳이 있겠으니 교통안전과 안전 사고에 유의”하라는 내용의 기상상황정보를 발표하기도 한 점, ③ 이 사건 사고가 발 생한 시각은 2023. 11. 19. 23:16경으로 충분한 시야가 확보되지 않았을 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 당시 원고의 단순한 전방주시의무 위반이나 조향·제동장치 조작 과실로 인하여 이 사건 사고가 발생하였을 가능성도 배제할 수 없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. - 7 - [별지] 관계 법령 ■ 국민건강보험법 제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받 은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ■ 도로교통법 제43조(무면허운전 등의 금지) 누구든지 제80조에 따라 시ᆞ도경찰청장으로부터 운전면허를 받지 아니하거나 운전면허의 효 력이 정지된 경우에는 자동차등을 운전하여서는 아니 된다. ■ 교통사고처리 특례법 제3조(처벌의 특례) ② 차의 교통으로 제1항의 죄 중 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄와 「도로교통법」 제151 조의 죄를 범한 운전자에 대하여는 피해자의 명시적인 의사에 반하여 공소를 제기할 수 없 다. 다만, 차의 운전자가 제1항의 죄 중 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범하고도 피해자를 구호하는 등 「도로교통법」 제54조제1항에 따른 조치를 하지 아니하고 도주하거 나 피해자를 사고 장소로부터 옮겨 유기하고 도주한 경우, 같은 죄를 범하고 「도로교통법」 제44조제2항을 위반하여 음주측정 요구에 따르지 아니한 경우(운전자가 채혈 측정을 요청 하거나 동의한 경우는 제외한다)와 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 같 은 죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다. 7. 「도로교통법」 제43조, 「건설기계관리법」 제26조 또는 「도로교통법」 제96조를 위반하여 운 전면허 또는 건설기계조종사면허를 받지 아니하거나 국제운전면허증을 소지하지 아니하고 - 8 - 운전한 경우. 이 경우 운전면허 또는 건설기계조종사면허의 효력이 정지 중이거나 운전의 금지 중인 때에는 운전면허 또는 건설기계조종사면허를 받지 아니하거나 국제운전면허증을 소지하지 아니한 것으로 본다. 제4조(보험 등에 가입된 경우의 특례) ① 교통사고를 일으킨 차가 「보험업법」 제4조, 제126조, 제127조 및 제128조, 「여객자동차 운 수사업법」 제60조, 제61조 또는 「화물자동차 운수사업법」 제51조에 따른 보험 또는 공제에 가입된 경우에는 제3조제2항 본문에 규정된 죄를 범한 차의 운전자에 대하여 공소를 제기 할 수 없다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 제3조 제2항 단서에 해당하는 경우 끝.