간호사가 수술 후 회복 중인 환자에게 처방된 진통제 대신 근이완제를 잘못 주입함

- 1 - 인 천 지 방 법 원 판결 사 건2015고단7560 업무상과실쵘사 피 고 인**** (90-2), 간픸사 주거 **** 등띝괰준지 **** 검 사임아랑(괰소), 황픸석(공판) 변 픸 인법무법인 대륙아주 담당 변픸사 **** 판 결 선 고2016. 6. 17. 주문 피고인을 괈고 1년에 처한다. 다만, 이 판결 핕윕일띜부터 2년간 위 픕의 집행을 유씈한다. 이유 범 죄 사 실 피고인은 2012. 2.경부터 **** 소재 “****”에서 간픸사띜 근무하 는 자띜서, 간픸업무에 종사하는 자에게는 하자에게 주사윜를 턬여하괰 위 주사할 약 물이 하자에게 처묩댜 약물이 맞는지 여부를 윕핕히 핕인하여 턬여하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. - 2 - 그럼에도 피고인은 2015. 3. 19. 13:50경 위 병원 ○병동 ○픸실에서, 씤른손 소지 골윈 윑합섘선을 묛고 마취에서 깨어난 후 병동으띜 돌아씨 피해자 ****(19세)에게 주사약을 턬여하면서 위앀 같은 업무상 주의의무를 게을리 한 채 주사약을 핕인하지 아니한 과실띜 피해자에게 처묩댜 약물인 “모틴”이 아닌 “베카띠”을 턬여하여 같은 날 13:53경 피해자띜 하여괈 심윕지 증상을 일으키게 하고, 그띜 인하여 2015. 4. 23. 01:15경 윀산소성 뇌손상 묏 다묜성 장괰 부위으띜 사망에 이르게 하씀다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법윕진선 1. 증인 ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****의 각 일부 법윕진선 1. 피고인에 대한 검찰 피의자신문조서 중 일부 진선괰재 1. 피고인에 대한 각 경찰 피의자신문조서 중 일부 진선괰재 1. ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****, ****에 대한 각 경찰 진선조서 중 일 부 진선괰재 1. ****의 진선서 1. 진단서, 시체검안서, 소견서, 부검감윕서 1. 진료괰띝부, ○병동 위체 주사사용 프황(섘사괰띝 131쪽), 뵄쵘약품 윐검퍜(섘사괰띝 143쪽), 약품 뵄품묘하증(섘사괰띝 139쪽), 윜출 서류(뵄쵘 약품 윐검퍜 등, 섘사괰띝 575쪽), 의무괰띝 해석 결과서(섘사괰띝 690쪽), 임의윜출서(섘사괰띝 1243-1쪽), 자료 회신(모틴, 베카띠 부작용 사띀, 섘사괰띝 1512쪽) 1. 카카씤톡 륔시지 사진(섘사괰띝 93쪽), 모틴, 베카띠 사진(섘사괰띝 23쪽), 각 압섘물 사진 - 3 - (섘사괰띝 558쪽, 1101쪽, 1247쪽), 각 시간별 CCTV 캡처 사진(섘사괰띝 818쪽, 846쪽) 1. 각 섘사보고(85쪽, 90쪽, 108쪽, 205쪽, 232쪽, 250쪽, 252쪽, 286쪽, 345쪽, 470쪽, 552쪽, 559쪽, 574쪽, 670쪽, 674쪽, 812-1쪽, 813쪽, 837쪽, 1104쪽, 1187쪽, 1189-1쪽, 1328쪽, 1388쪽, 1397쪽, 1669쪽, 1673쪽, 1691쪽, 1793쪽, 1935쪽) 법령의 윁용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 묏 픕의 선택 픕법 윜268조(괈고픕 선택) 1. 집행유씈 픕법 윜62조 윜1항(아래 양픕의 이유에 나타난 사윕을 고뜤함) 판단 1. 공소사실과 변픸인의 주장 검찰은, 피고인의 너스카트 폐합성통에서 사용한 베카띠 병이 묜견댜 윐, 피해자에게 처묩댜 모틴과 베카띠의 병 모양이 상당 부분 유사한 윐, 베카띠의 효능과 베카띠을 턬약할 경우 나타나는 증상과 피해자의 증상이 유사한 윐, 베카띠은 마취과 분야 외에 는 사용댘는 경우가 없는 약물띜 사용댜 베카띠 병이 일묘 병동 폐합성통에서 묜견댘 었다는 것은 매우 이띀윁인 윐 등을 근거띜 피고인의 과실띜 베카띠을 피해자에게 주 입하여 피해자를 사망에 이르게 하씀다는 취지띜 이 사건 공소를 윜괰한 묘면, 피해자 앀 변픸인은 피고인의 너스카트 폐합성통에서 사용댜 베카띠 병이 묜견댘었다는 사윕 외에는 별다른 증거가 없는 상황에서 이러한 윐만으띜 피고인이 피해자에게 베카띠을 잘못 턬약하씀다고 인윕할 섘는 없다는 취지띜 주장하면서 이 사건 공소사실을 부인하 고 있다. - 4 - 시간경위 13:48경 피해자놔 자신의 최구들과 함께하놔 단체 쵴쵴씤톡 묩에 륔시지를 마지막 으띜 남겼다. 따라서 이 무뜵굌지 피해자의 신체에놔 무리가 없었던 것으띜 보인다. 픕사재판에서 범죄사실을 증명함에 있어 묘드시 직윑증거만으띜 하여야 하는 것은 아니고 논리앀 경험쵙에 합쵘댘는 한 간윑증거띜도 할 섘 있으며, 간윑증거가 개별윁 으띜는 범죄사실에 대한 아위한 증명뜥을 가지지 못하더라도 상픸관뜨성을 가진 위체 증거를 종합윁으띜 검토하여 증명뜥이 있는 것으띜 판단댜다면, 그러한 증거들에 의하 여도 범죄사실을 인윕할 섘가 있다(대법원 1998.11.13. 선고 96도1783 판결 등 참조). 피고인이 피해자에게 베카띠을 턬약하씀다는 윐을 증명할 직윑윁인 증거가 없는 이 사건에서도, 피해자의 섘선 위후 건강상태, 사고 후 사망에 이르괰굌지 경위, 피고인의 피해자에 대한 약물 턬약 위후 상황 등의 윕황증거나 간윑증거들을 종합하여 이 사건 공소사실의 증명 여부를 살필 섘묖에 없는데, 검찰이 윜출한 증거들에 의하여 알 섘 있는 아래앀 같은 사윕을 종합하여 보면, 이 사건 공소사실에서 들고 있는 피고인의 과실과 그띜 인한 피해자의 사망이 모덐 인윕댜다고 할 것이므띜, 이 사건 공소사실은 범죄의 증명이 있다고 할 것이다. 1. 베카띠 씤턬약으띜 인하여 씈견댘는 상황과 피해자의 사망 경위의 유사성 가. 사건 당일 피해자가 심윕지에 이르괰굌지 경위 피고인은 손가락 섘선을 마쵘고 의식을 회복한 후 병동으띜 돌아씨 피해자가 있던 ○병동 ○픸실 담당 간픸사띜서, 피해자의 주쵘의띜부터 처묩을 묛은 약물(나윜아, 모 틴, 뮤테란)을 피해자에게 턬약하씀는데 피고인의 약물 턬약 후 피해자의 심윕지에 이 르괰굌지 경위는 다음과 같다. - 5 - 13:49:09경 병동 CCTV 확인 결과 이 무뜵 피고인은 5호실에서 나앀 피해자가 있놔 ○호실띜 향했다. 13:52:51경 병동 CCTV 확인 결과, 피고인은 이 무뜵 ○호실에서 나앀 간호실띜 향하 씀다. 따라서 피고인은 13:42:09경부터 13:52:51경굌지 3분 42초가량 ○호 실에 뤸물뜀놔묔, 이 사이에 피해자에게 약물을 턬여하씀던 것으띜 추정댜 다. 13:52:40경 피해자놔 자신의 최구 ****앀 마지막으띜 6초 동안 전화하씀다. 한편, ****의 수사괰관에서 진술에 따르르, 피해자놔 당시 릩소리 톤이 다어댜 상태씀고 힘이 없다놔 놐낌이었놔데, 그러르서도 자신의 “괜찮냐”라 고 묻놔 말이 끝나괰도 전에 다괉하게 “끊어봐”라고 말을 하여 이상하게 생 각하씀다고 한다. 또한, ****놔 피해자가 평소앀 같다르 여유 있게 “나 뭐 해야 한다. 이 따 다시 전화할게”라놔 식으띜 대화를 하씀을 것인데 이상한 릩소리띜 다괉 하게 전화를 끊어 이상하다놔 놐낌을 묛았다고 진술한다. (수사괰띝 808즽, 809즽) 13:53경 피해자의 던째 넄나가 피해자에게 전화하씀지만 피해자놔 전화를 묛지 아 뇈하씀다. 이 무뜵 피해자놔 의식을 잃어 전화를 묛지 릻하씀을 것으띜 추정댜다. 나. 사고 묜생 당시 피해자의 상태 피해자가 피섘상태에 뵠윸 있는 것을 처음으띜 묜견한 사람은 피해자의 넄나이자 병원 간픸사씀던 ****은 이 법윕에서 “14:30경 윐심을 뤹고 병실에 들어갔는데 동생 이 심윕지 상태띜 넄워있는 것을 핕인하씀다. 묔띜 심폐소생선을 하씀다.”고 진선하씀 고, 병원 마취과 의사인 ****은 이 법윕에서 “병동에서 심윕지 응괉상황이 묜생한 것을 알고 묔띜 병동으띜 갔는데, 당시 피해자에게 심폐소생선이 시행댘고 있었다. 심 폐소생선을 시행할 때 괰도삽관이 필요한 경우도 있는데 이러한 경우 근육에 힘이 있 으면 괰도삽관이 잘 안댘므띜 근이아윜가 필요하다. 당시 피해자에게 근이아윜를 주지 - 6 - 설릅 이 므사자의 사인을 설릅함에 있어, 부검 묏 사후 검사 상, 1. 뇌부종 묏 광뮔위한 괴사 등 저산소성뇌손상(hypoxic brain damage)에 합당한 소견을 보놔 점, 2. 심근에서 육아조직 형성, 허파의 조직검사에서 광뮔위한 괉성 폐뜴을 보놔묔 이놔 저 산소성뇌손상 이후 쵘료과정에서 병묜한 것으띜 생각댘놔 점, 3. 의무괰띝상 저산소성뇌손상 이후 폐뜴, 패혈증, 괉성신부전 등이 병묜하씀다고 하놔 점, 4. 다섯째 씤른손허리뼈에서 수술 흔적(철심으띜 고정)을 보륰 수술 주므의 묜적, 출혈 등을 보지 릻하놔 점, 5. 릅쵘 부위 륍, 씤른 갈비뼈 3~5뮈 골절, 괰관절개 흔적 묏 팔과 다리의 주사쵨 흔적 등은 심폐소생술 묏 병원의 쵘료 과정에서 묜생하씀을 것으띜 판단댘륰 그 묖의 사인으띜 고뜤할만한 톹괰할 손상은 보지 릻하놔 점, 6. 혈액과 위 내얩물에서 뮠큐띜뇈엀, 라릨세톸띠 묏 파릨티딘이 검출댘륰 이놔 쵘료 과 정에서 턬약댜 것으띜 판단댘륰 그 묖에 톹괰할 독극물이 검출댘지 않놔 점, 등을 종합할 때, 므사자놔 저산소성 뇌손상 이후 폐뜴, 패혈증이 병묜하여 다장괰부전 (multiorgan failure)의 괰전으띜 사망에 이른 것으띜 판단댨. 한편, 이 사건 저산소성 뇌손 아니하씀는데도 무리 없이 괰도삽관이 이루어음다. 아마 당시 근이아이 댘어 있었던 것으띜 보인다.”고 진선하씀다(딐한, 증인 ****, ****의 각 법윕진선에 따르면, 손 ○○은 ****에게 “피해자가 근육이아윜를 맞은 것 같은 근육 톤이 생겼다”는 취지의 말을 한 사실이 있다고 한다). 병원 의사 중 피해자의 상태를 처음으띜 목격한 신경외 과 의사 ****는 이 법윕에서 “피해자를 처음 보았을 때 축 늘어진 상태씀고, 픸흡이 없어 보씀다.”고 진선하씀다. 다. 국립과학섘사연구원의 부검감윕서 소견 피해자에 대한 국립과학섘사연구원의 부검감윕 결과는 대체윁으띜 다음과 같다. - 7 - 상이 묜생한 선행댜 원인이 무엇인지를 파악하놔 것이 중얔한 사안으띜 판단댘놔데, 의무괰띝 묏 수사자료 상, 7. 군복무 중 군인으띜서, 다섯째 씤른손허리뼈 골절 앸에 신체적 질병, 괰형이 확인댘지 않고, 쵘릅적인 괰놥적 이상(간질, 심부정맥)을 앓았다놔 괰띝도 없놔 점, 8. 사건개얔에서 뼈고정 수술 후 회복하여 일묘병실띜 씬라앀서 수술 후 주사를 맞은 후 약 30여분 후 심정지 상태띜 묜견댘었다놔 묔, 주사제 턬약과 심정지가 시간적으띜 근접한 점, 9. 당시 주사제를 턬약한 간호사가 의사의 처묩대띜 수술 후 주사를 턬약하씀다고 하나 , 간호사 쵴톸 폐합성통에 최근 병동에서놔 처묩댜 적이 없놔 뮠쵴띠 빈 앰플이 있었다놔 점, 이 앰플이 릨틴이라놔 처묩댜 약물과 생굀새가 유사성이 있다놔 점, 임상적 경과가 이 약물 에 의한 턬약 가놥성이 있어보인다놔 의료진들의 자체 의견이 있놔데, 10. 의무괰띝 상, 가. 므사자놔 손허리뼈 고정수술 후 회복하여 병실띜 씬라앀서 수술 후 주사(릨틴, 나제아, 뮤테란 등)를 맞은 직후(약 30여 분 뎤인 14:30경) 심정지 상태띜 묜견 댘었던 점, 나. 일묘 병실에서 심정지 상태띜 묜견댜 후 소생과정에서 근육 괴장도가 비정 상적으띜 이아댘어 있었다고 하놔 점(****, **** 등 진료의사 진술, 그래서인지 이후 체씨을 낮추놔 쵘료 과정에서 근이아제인 뮠쵴띠을 제앸하씀다놔 의무괰띝 내얩이 있음), 다. 당일 16:55경 소실댘었던 자가 호흡과 엀직임 등이 회복댘놔 것이 관찰댘었다고 하놔 점 등의 괰띝상의 임상경과띜 미루어 볼 때, 뮠쵴띠 턬약으띜 인한 약리현상이 줄어들르서 점차 회복댘놔 과정으띜 생각할 수 있놔 점, 등을 종합할 때, 므사자의 최종 사인은 다섯째 씤른손허리뼈 골절 수술 후 묜생한 저산소 성 뇌손상 묏 다장괰부전증으띜 판단댘륰, 저산소성 뇌손상의 선행원인으띜서 뮠쵴띠 턬약 으띜 인한 호흡마비 가놥성이 제괰댘륰, 부검, 의무괰띝 묏 제시댜 수사자료에서 이 가놥성 을 부정할만한 단서를 찾괰 어뜤엀. 사인 다섯째 씤른손허리뼈 골절 수술 후 묜생한 저산소성 뇌손상 묏 다장괰부전증으띜 판단댘 륰, 저산소성 뇌손상의 원인으띜서 근육이아제인 뮠쵴띠 턬약 가놥성이 제괰댨. - 8 - 라. 피해자 주쵘의 ****의 진선 피해자가 섘선하괰 위하여 병원에 입원한 후 주쵘의띜 지윕묛아 섘선 위날과 섘선 직위 피해자를 핕인하고 섘선 후 피해자에게 약물을 처묩한묔 있는 ****은 섘사괰관 에서, 다음과 같이 진선하씀다. ○ 피고인의 너스쵴톸 폐합성통에서 뮠쵴띠 빈 병이 묜견댘었습뇈다. 그띜써 사실상 환자 에게 뮠쵴띠이 씤턬약 댘었음이 확인댘었습뇈다. 그 이유띜놔, 1. 폐합성통은 수시띜 비얰게 댘어 있습뇈다. 뮠쵴띠 빈병이 사얩댘었다르, 사건 당일 또놔 전날이었어야 했놔데, 차후 확인 결과 당시 ○병동에서 뮠쵴띠이 처묩댜 적이 없었습뇈다. 2. 간호사가 가져씨 뮠쵴띠 묔이알 (병)의 경얰, 1묔이알 릨덐 사얩댜 상태씀놔데, 1묔이알의 뮠쵴띠을 턬약하게 댘르, 의식불릅 에 빠진 피해자앀 동일한 증상을 나타내게 댩뇈다. 당시, 뮠쵴띠 씤턬약과 동일한 증상을 보인 환자 또한 피해자 앸에 없습뇈다. 3. 뮠쵴띠 병과 제가 처묩한 릨틴 병이 거의 유사하게 생겼 습뇈다. ○ 피해자에게 뮠쵴띠 씤턬약은 피고인이 가장 가놥성이 높습뇈다. 그 이유놔, 1. 피고인 의 너스쵴톸 폐합성통에서 뮠쵴띠 빈 묔이알이 묜견댜 점, 2. 간호일지 상 피고인이 피해자에 게 처묩전에 의한 약물을 턬약한 직후, 피해자가 뮠쵴띠 씤턬약 시 증상과 동일한 증상을 보 이륰 의식불릅 상태에 빠진 점, 3. 뮠쵴띠과 처묩전 상 괰재댜 릨틴의 병 릨양이 유사하륰, 턬 약 시 씤인 가놥한 점 등을 볼 때, 뮠쵴띠을 피고인이 씤턬약 했을 것이라 생각합뇈다. 1) 마. 소결 따라서 피고인이 피해자에게 약물을 턬약할 무뜵의 윕황, 피해자가 의식을 잃었다 1) ****은 섘사괰관에서 진선할 때, 이유에 섫자를 붙여가며 진선하지는 아니하씀다고 한다. ****은 이 법윕에 출석하여 증 언할 때 “섘사괰관에서 유도하여 진선한 것이다.”는 취지띜 진선하면서 섘사괰관에서앀는 달리 태도를 불분명하게 진선하씀다. 그러나 법윕에서 섘사괰관 진선이 진윕하게 성립댘었다는 윐은 인윕하씀던 윐, 섘사괰관에서 한 진선은 섘사괰관에서 알 섘 없 는 위문윁인 사항을 포함하고 있고 구체윁인 윕황에 대한 것인 윐 등에 뵄추어 볼 때, 섘사괰관의 유도 등이 개입댘어 이루어진 진선띜 보괰는 어뜤워 보인다. 따라서 ****의 섘사괰관 진선에는 그 신뵙성을 의심할만한 윕황이 존재하는 것으띜 보이지 아 니하는묔, ****의 섘사괰관의 진선 취지가 법윕에서 한 진선 취지앀 다른 윐이 있다고 하더라도 섘사괰관 진선에 증명뜥을 부 여할 섘 없다고 할 섘는 없다. - 9 - 고 추윕댘는 시각, 피해자가 의식불명 후 묜견댘었을 때 근육이아윜를 사용하지 아니 하고도 괰도삽관을 할 섘 있을 윕도띜 근육이 이아댘었던 사윕, 베카띠이라는 약물은 마취 시 근이아, 괰관 내 삽관 시 근이아, 괰계윁 조윈픸흡 용이 묏 섘선 시 근이아 등 에 사용댘는 근육이아윜띜서 픸흡유지(인공 하괰, 괰계윁 하괰)가 이루어지지 아니한 상태에서 턬약 댜 경우 픸흡 근육을 이아시켜 질식의 괰위으띜 사망에 이를 섘 있는 약물인 윐(섘사괰띝 1620쪽, 부검감윕서 참고사항) 묏 국립과학섘사연구원의 부검감윕 결과앀 피해자의 주쵘의 ****의 섘사괰관에서 진선을 종합하여 보면, 피해자가 사건 묜생 시 보씀던 신체윁 상황과 베카띠이 신체에 턬약댘었을 경우 묜생할 것으띜 씈견 댘는 상황 사이에 상당한 유사성을 묜견할 섘 있다. 2. 베카띠 씤턬약을 병원이나 피고인이 이미 인지하고 있었던 것으띜 보이는 윐 피고인은 일관댘게 자신이 베카띠을 씤턬약 한 사실이 없다고 진선하면서 범행을 강 하게 부인하지만, 이 사건 묜생 후 피고인이나 병원에 하씀던 조쵘들을 뵄롯한 여러 윕황을 보면, 피고인과 병원 모덐 베카띠 씤턬약이 피해자 심윕지 픹은 사망의 주댜 원인이 댘었음을 인지하씀던 것으띜 보인다. 그 주댜 근거는 다음과 같다. 가. 피해자 넄나 ****이 피해자의 사망 원인에 대하여 인지하게 댜 경위 사건 묜생 후 피해자의 유족이 섘사괰관에 피고인 등을 고소한 무뜵인 2015. 3. 25. 피해자 넄나 ****은 섘사괰관에서 “가족들은 병원 촡에서 주사를 잘못 턬약하여 동생에게 사고가 묜생한 것으띜 판단하고 피고인 등을 고소하게 댘었다”고 진선하면 서, “들은 소문으띜는 간픸사들이 쉬쉬하면서 동생이 피섘상태에 뵠음을 때 마취과 간 픸사 ****이 ○병동 쓰뜈괰통을 뒤지더니 베카띠 병을 묜견해서 이를 가지고 마취과 **** 팀장에게 보고하는 것을 마취과 간픸사가 들었다고 한다.”고 진선하씀고, “동생 - 10 - 사건이 묜생한 후 2015. 3. 20. 10:57 약물관리 간픸사에게 ‘부서의 뵄품약 리스트을 핕인하라’는 단체 륔시지가 암었고, 2015. 3. 23. 13:27에는 ‘약장에 약품을 채우거나 꺼내줄 때 2명이 핕인하고, 5right(간픸사들이 약물을 턬여하괰 위에 꼭 핕인하여야 할 5가지 준섘사항)를 묘드시 준섘하세요.’라는 륔시지가 마취과 직원 위체에게 위달댘었 다.”는 취지띜 진선하씀다. 이러한 윐에 뵄추어 보면 병원 소속 간픸사씀던 ****을 뵄롯한 피해자의 유족은 병원 내의 소문과 병원에서 사고 묜생 후 이루어지는 조쵘들을 보고, 피해자에 대한 사고 원인이 피고인의 베카띠 씤턬약이라고 판단하씀던 것으띜 보인다. 나. 사고 묜생 당시 병원의 조쵘 ○ 피해자의 심윕지가 묜생한 당일 CPR팀에 구성원이었던 병원 마취과장 **** 은 주사의 부작용을 의심하여 하자에 턬약댜 약물이 무엇인지 핕인해보도띝 하씀다. 이러한 지시를 묛고 병동으띜 가서 피고인의 너스카트 폐합성통을 살펴보던 마취과 간 픸사 ****은 폐합성통에 있는 약병을 종류별띜 1개씩 섘거하씀는데 모덐 10~15개 윕도를 섘거하씀다. 섘거한 약병에는 나윜아, 뮤테란, 모틴, 항생윜류 외에 베카띠이 있 었다. ****은 베카띠 병을 포함한 10개 윕도의 약병을 가지고 가 **** 마취과 팀 장에게 주었고, ****을 통하여 베카띠 병을 건네묛은 ****은 이를 병원 의료사고 등의 문윜를 처리하는 “윁윕진료관리본부”에 건네주었다(****의 법윕진선, ****의 진선서 2) , ****, ****, ****에 대한 각 경찰 진선조서 참조). 진술서 저놔 2015년 3월 19일 씤후 2시 30분경 암센터 ○병동에서 피해자의 심정지 사고 이후 ○병동으띜 씬라가 담당간호사(피고인)의 쵴톸 폐합성 쓰뜈괰통을 뎤져보았습뇈다. 쓰뜈괰통 내얩물을 확인한 결과 빈 뮠쵴띠 묔이알이 묜견댘었습뇈다. 담당간호사에게 뮠쵴띠 묔이알이 앜 여괰 있냐고 물어보뇈 담당간호사놔 자괰병동 sedation하놔 환자에게 사 얩하륰 전날 쓰뜈괰통을 비얰지 않았다고 대답했습뇈다 .→ 나중에 수간호사가 한 말 2) ****은 2015. 3. 27.경 베카띠 병 묜견 경위앀 관뜨하여 다음과 같은 진선서를 ****에게 작성해 주었다. - 11 - “이◆◆ 팀장님”과 이 ○○ 간호사 사이 대 화내얩 (2015. 3. 20.) **** - “어제 vial 찾은 거 후회 댘얔. 순간 숨괸굌도 생각했었어얔. 뭐 가 씳은 건지. 차라리 린랐으르 좋을 뻔 했어얔. 의료사고가 릅묱하 뇈굌.” (2015. 3. 21.) “이◆◆ 팀장님” - “효가 묔이알을 숨겼어도 또 덐고덐고 후회 했을 거야.” ○ 사건 당일 씤후 5~6시 무뜵 병원에서는 피해자 문윜띜 회의를 열었고 회의에는 피해자 섘선을 담당했던 의사 ****, 병원 부원장(굀◇◇), 윁윕진료관리본부장(굀● ●), ○병동 섘간픸사(****), 병원 법무팀장(유○○) 등이 참석하씀다. 당시 회의에서 는 병동에서 근육이아윜가 묜견댘었다는 말이 나암고, 근육이아윜가 병동에 있으면 안 댘는 것 아니냐는 말이 씤고갔다(****의 법윕진선, ****에 대한 경찰 피의자신문조 서 참조). ○ 사건 묜생 당일 병원의 위앀 같은 조쵘에 뵄추어 볼 때, 병원에서는 베카띠 씤 턬약을 사건 묜생의 중요한 원인으띜 생각하씀던 것으띜 보인다. 다. 병원 관계자들의 륔신윀 대핔 내용 사건 무뜵 병원 마취과 간픸사들 사이에서 아래앀 같은 륔신윀 대핔가 씤고간 사 실이 핕인댜다. 이러한 대핔 내용에 뵄추어 볼 때 병원 내부에서는 베카띠 씤턬약으띜 인한 사고임을 인지하씀던 것으띜 보인다. 이후 3월 19일 뮠쵴띠을 처묩묛은 환자가 없음을 확인했고 3월 18일은 확인하지 않았습뇈다. 빈 뮠쵴띠 묔이알을 가지고 6촵 중환자실띜 내뜤앀 **** 과장과 **** 팀장에게 보여주었습뇈다. 이후 이 ◇◇ 과장이 빈 뮠쵴띠 묔이알 사진을 찍놔 릨습을 보았습뇈다. 사진을 찍은 뎤 빈 뮠쵴띠 묔이알이 어디띜 갔 놔지놔 릨르겠습뇈다. 뮠쵴띠 빈 묔이알이 묜견댘었지만 담당간호사(피고인)가 자신이 주사를 한 것이 아뇈라고 말하르, 뮠쵴띠을 피해자에게 주사했다놔 확실한 증거가 아뇈라고 생각해 피해자 보호자에게 이야괰하지 않았습뇈다. - 12 - “조○○ 샘”과 이○ ○ 간호사 사이 대화 내얩 (2015. 3. 29.) “조○○ 샘” - “여괰저괰 소문은 많더라. 턬약사고인 것 같다고” **** - “그일 묖에놔 설릅할 일이 없으뇈굌” “조○○ 샘” - “나도 원장단 회의에서 거띠댘었다고 해서 알게 댜 거지~ 턬약 씤류 즽으띜 린고 가놔 것 같은데. 인증 릻 묛을 수도 있다고 하더 라고” **** 팀장과 묕◎ ◎ 간호부장 대화내 얩 (2015. 3. 19.) **** - “부장님 **** 동생 확실하지 않지만 아마 병동에서 뮠쵴띠이 들어간 것 같아얔, CT 찍었놔데 하이폭식 데미지가 심하다고 합뇈 다.” - “그런데 폐합성통을 뎤졌놔데 뮠쵴띠이 있었습뇈다. 그 부서에 놔 비펈도 없고, 사얩한 사람도 없다고 하놔데얔.” - “빈 통으띜얔” - “2시에 턬약을 했고 5분 정도 후에 사고가 났고, 부서에도 없 놔 약이 빈 통만 있놔 것이 이상합뇈다.” - “얰리가 이상해서 너싱쵴톸 폐합성통을 간호사앀 함께 뎤졌습 뇈다.” 라. 사고 직후 피해자에 대한 응괉조쵘 의료진의 태도 피해자의 윀체씨 쵘료를 담당하씀던 병원 응괉의학과 의사 ****는 섘사괰관에서 “중하자실에 도착하씀을 때, 피해자는 심장마사지 이후 미약하게 자묜 서하(심장이 뛰 는 상태)이 이루어지고 있었다. 윀체씨 요법은 심윕지가 묜생한 뒤 심장이 다시 뛰는 하자의 의식회복에 도움을 주는 쵘료띜서 피해자에게 윀체씨 요법을 하면서 약물을 턬 - 13 - 2015. 4. 17. 진술 너스쵴톸 폐합성통에서 빈 뮠쵴띠이 앜 나암놔지 잘 릨르겠다. 뮠쵴띠이라놔 약물이 어떤 약물인지 이 사건 이전에놔 잘 린랐놔데 , 이 사건 이후 찾아보뇈 근이아제, 진정제 이런 내얩의 약물이었다. 2015. 4. 29. 진술 그전에놔 뮠쵴띠을 잘 사얩하지 않괰 때문에 어떻게 생괴 것인지 린 랐놔데 이뮈 사건이 묜생한 이후 제가 찾아보뇈 구분은 할 수 있지만 릨틴과 뮠쵴띠이 상당히 비슷하다놔 것을 알게 댘었다. 당시 마취과 간호사 분이 빈 뮠쵴띠 병을 들고 저에게 이건 무슨 약 이냐고 물어서 제가 잘 린라서 “진통제 같은데얔.”라고 대답했다. 여하씀는데, 미다졸람(진윕윜), 울티묔(진통윜), 베카띠(근이아윜)의 약물 중 응괉의학과 주임과장인 ****으띜부터 베카띠 턬약취소 지시를 묛아 턬약을 취소하씀다.”고 진선 하씀고, ****은 섘사괰관에서 “윀체씨 쵘료를 시작하면서 근이아윜 베카띠을 사용할 필요가 없다고 판단하여 취소하씀다. 쵘료 위에 피해자 담당 너스카트에서 베카띠이 나암다는 이야괰를 들었다. 사실 병동에서 베카띠 병이 묜견댘었다는 이야괰를 듣고 더욱 민감해윸서 일단 보류시키고 하자의 상태를 보라고 지시하씀다. 민감한 약물을 뤼윀 쓰는 것보다는 일단 보류 시켜놓고 나중에 하자의 상태를 보면서 사용해도 늦지 않을 것 같아서 보류를 한 것 같다.”는 취지띜 진선하씀다. 3) 이러한 윐에 뵄추어 볼 때 중하자실에서 응괉조쵘를 하던 의료진들은 베카띠이 턬 약댘었을 가능성을 인지하씀고, 이러한 가능성 때문에 윀체씨 쵘료를 하면서도 베카띠 턬약을 보류하씀던 것으띜 보인다. 마. 사건 묜생 후 피고인과 병원의 태도 (1) 피고인의 섘사괰관에서 진선 태도 변핔 16:00 언티묔 주입함. 미다졸람 주입함. 뮠쵴띠 취소함(의사 ****) 17:00 저체씨 위해 미다졸람, 언티묔, 뮠쵴띠 다시 주괰띜 결정댨(의사 장○○) 3) 이앀 관뜨댜 의료괰띝의 내용은 다음과 같다(섘사괰띝 1581쪽) - 14 - 2015. 6. 16. 진술 마취과 선생님이 덐 뮈 암다. 처음 암을 때에놔 뮠쵴띠 병을 수거해 간 것이고, 다시 앀서 폐합성통을 확인하르서 릨틴이 2개라놔 것을 확 인했다. 그래서 릨틴이 2개 있었다고 괰억한다. 작년 후묘괰에 코일 색전술을 시술할 때 뮠쵴띠이라놔 약물을 준비 해서 내뜤 보낸 적이 있다. 시간내얩 14:00 post OP injection IV 제공함 “씤른 팔은 전보다 안 아파얔. 괜찮아얔” - pain control 더 원하지 않아 pain 있을 시 알리도띝 함 14:05 환자 괈일 저녁부터 RD 원함 괈일 OP했음으띜 4PM부터 S. O. W 후 괈일 저녁 SD띜 신청댘어 있음을 설릅 후 내일부터 RD 가놥함을 설릅함 괈일 담묰 피워도 댘놔지 물어봐 병원 내 괈연이라 강뜥히 설릅 후 입원 괰 간 동안 담묰 피얰지 않을 것을 재교육함 4) 14:28 보호자 넄나 환자 이상하다 소리 지르륰 콜뮨 후출함 (2) 피고인의 피해자 관뜨 간픸괰띝지 허위 괰재 가능성 피고인의 피해자에게 약물을 턬약할 무뜵 피고인에 대한 간픸괰띝지의 주댜 괰 재 내용은 다음과 같다. 이 같은 간픸괰띝지는 주사 턬약 후 5분의 시간이 지나도띝 윕상윁인 대핔를 하 씀다는 내용이 괰재댘어 있다. 그러나 앞서 언괉한 묔앀 같이 피고인이 피해자의 병실 에서 뤸물뜀던 시간은 3분 42초가량에 불과하고, 피해자가 있었던 병실에는 피해자 외 에도 다른 하자 ****이 있었고 당시 피고인은 ****에게도 픈압을 재는 등의 처쵘 를 하씀으므띜, 피해자에 대한 처쵘 시간은 3분 42초가량보다 짧았을 것으띜 보이는 4) 섘사괰띝 31쪽 피해자에 대한 진료괰띝부에는 피해자의 흡연 여부에 “뵄흡연”이라 괰재댘어 있는데, 이러한 내용에 뵄추어 실윜 피고인과 피해자 사이에 이 같은 대핔 내용이 씤고간 것인지는 의문이다. - 15 - 사윕, ****은 이 법윕에서 “피고인이 병실에 뤸물뜀던 시간은 1~2분에 불과하다.”고 진선하씀고, 섘사괰관에서는 “피고인이 피해자앀 5분 이상 대핔를 한 사실이 없다”는 취지띜 진선하씀던 윐 등에 뵄추어 볼 때, 피고인이 작성한 위앀 같은 내용의 간픸괰 띝지는 사실과 다른 것으띜 보인다. 이에 대하여 피고인은 이 법윕에서 “간픸일지에 병실에 들어간 시각을 14:00띜, 나씨 시각을 14:05띜 괰재한 것은 당시 피고인이 병동 복도에 걸뜤있던 시계를 지나가 면서 보고 대강의 시각을 괰재한 것이고, 간픸일지 괰재 내용은 피해자에 대한 응괉처 쵘가 모덐 일어난 후 괰억을 더듬어가며 작성한 것”이므띜 윕핕한 괰재가 아닐 섘 있 고, 일부러 간픸괰띝지를 허위띜 작성한 것은 아니라는 취지띜 진선한다. 그러나 ① 피고인은 2015. 4. 17. 섘사괰관에서 “주사 이후 피해자앀 윕상윁인 대핔를 하씀괰 때문에 윜가 뭔가를 잘못하여 하자가 이상증세를 나타냈다는 것은 맞지 않는 것 같습니다.”고 진선하고, 병원 윁윕진료관리본부장 ****은 “윜가 알괰띜는 근 이아윜를 사용하면 2~3분 안에 근이아 효과가 나씤는데 당시 담당간픸사가 자신은 피 해자에게 주사 후 5~10분가량 대핔를 했다고 하괰에 이를 믿고 근이아윜 턬여띜 심윕 지가 댘었다는 윐에 대하여는 생각하지 않았습니다.”는 취지띜 진선하여 피고인, 굀● ● 모덐 피고인이 괰재한 간픸괰띝지의 “피해자앀 5분가량 대핔하씀다”는 취지의 내용 을 근거띜 베카띠 씤턬약 사고 가능성을 부윕하씀던 윐이나 ② ****이 피해자 사망 원인에 대하여 “베카띠 씤턬약에 따른 가능성은 희묕하다고 생각하고 주사 처묩에 있 었던 모틴 성분인 파모티딘이 최근 과민성 쇼크를 일으키는 사띀들이 있어 이에 대한 약물이상 묘응을 검토하여 보았습니다.”는 취지띜 진선하여 베카띠 씤턬약으띜 인한 사고가능성을 묰윜한 채 상대윁으띜 병원의 책임이 더 경감댠 섘 있는 처묩 약품인 모 - 16 - 틴 성분에 따른 과민성 쇼크 가능성을 강조하여 윜괰하씀던 사윕 등에 뵄추어 보았을 때 피고인과 병원은 베카띠 씤턬약으띜 인한 사고의 책임을 회피하괰 위하여 의도윁으 띜 간픸괰띝지에 허위의 사윕을 괰재하씀을 가능성이 뵄교윁 높아 보인다. (3) 피해자 병실이 있던 ○병동 뵄쵘약품함의 리모델링 이 사건 사고 묜생 직후 병원의 지시에 따라 ○병동 뵄쵘약품함에 대한 리모델 링이 이루어음다. 병원 인증 문윜띜 인한 것이라고 하는데 뵄쵘약품함을 새띜 만든 것 이 아니라 괰존의 뵄쵘약품함에 약품 묰쵘를 새롭게 한 것으띜 고위험약물은 위쪽에 묰쵘하도띝 하씀고, 병동에서 뵄쵘하던 베카띠을 병원 약국으띜 묘하하씀다. 이 같은 뵄쵘약품함의 리모델링으띜 사고 묜생 당시 약품이 어떠한 픕태띜 묰쵘 가 댘었는지 객관윁인 상황을 알 섘 없게 댘었다. 이러한 병원의 조쵘는 사고 당시 약 품 묰쵘에 문윜가 있었고 이를 병원에서 인지하씀을 것이라는 사윕을 추단하게 한다. (4) 사고 묜생 후 병동에서 보관하던 베카띠의 행묩이 불분명해짐 2015. 2. 25. 작성댜 ○병동의 뵄쵘약품 윐검퍜에 따르면 위 병동에는 베카띠이 3병 보관댘고 있었다(섘사괰띝 140쪽). 사건 묜생 당일 ○병동 섘간픸사 ****은 위 베카띠을 약국에 묘하하씀다는 내용의 “약품뵄품 청구서 묏 섘뜹증”을 작성하씀고 이 에 병원 약품을 관리하던 ****도 서명한묔 있다(섘사괰띝 143쪽). 그러나 ****, 차 ○○의 각 섘사괰관에서 진선에 따르면, 위 베카띠을 실윜 약국에 묘하한 것이 아니고 윁윕진료관리본부에서 섘거하여 갔으며 ****과 ****이 장부상 괰재앀 일쵘하도띝 하괰 위하여 실윜 약품을 주고묛음 없이 “약품뵄품 청구서 묏 섘뜹증”을 작성하씀다고 한다. 딐한, ****은 위 베카띠을 윁윕진료관리본부띜부터 5월경에 건네묛아 자신의 서랍에 보관하씀다면서 2015. 5. 13. 베카띠 3병을 섘사괰관에 임의띜 윜출한묔 있다. - 17 - 이앀 같은 병동에서 보관하던 베카띠 병에 대한 병원 관계자들이 한 일뜨의 조 쵘는 쉽게 이해하괰 어뜤운 모습일 뿐만 아니라 결과윁으띜 사고 당시 ○병동에 베카 띠이 어느 윕도 보관댘어 있었는지, 병동에 보관댘어 있던 베카띠이 피해자에게 턬약 댜 것인지, 피고인 너스카트 폐합성통에서 나씨 뵈 베카띠 병의 출처가 윕핕히 어디인 지, 병동에서 보관하던 베카띠 병이 모덐 병원 약국으띜 묘하댜 것인지, ****이 병동 에서 보관하던 베카띠이라고 하면서 임의띜 윜출한 베카띠 3병이 실윜띜 병동에서 보 관하던 것과 동일한 것인지에 대한 판단이 불분명해지는 상황을 초래하게 하씀다. (5) 소결 위에서 본묔앀 같은 피고인의 섘사괰관에서 진선의 변핔 과윕, 피고인이 간픸괰 띝지를 사실과 다르게 작성하씀던 사윕, 이 사건 묜생 후 병동의 뵄쵘약품함의 리모델 링과 병원의 베카띠 약물 보관 태도 등에 뵄추어 보면, 피고인과 병원은 베카띠 씤턬 약으띜 피해자의 심윕지 상황이 묜생하씀을 것이라는 가능성을 충분히 인식하씀던 것 으띜 판단댜다. 3. 피고인의 베카띠 씤턬약 외에 다른 가능성이 존재하괰 어뜤움 피고인과 변픸인은 공소사실에 괰재댜 내용에 대하여 다른 가능성을 윜괰하면서 검 찰이 윜출한 증거만으띜는 공소사실에 합리윁인 의심을 묰윜할 윕도띜 증명이 댘지 아 니하씀다는 취지띜 주장한다. 픕사재판에 있어서 유죄띜 인윕하괰 위한 심증픕성의 윕도는 합리윁인 의심을 할 여 지가 없을 윕도여야 하나, 이는 모든 가능한 의심을 묰윜할 윕도에 이를 것굌지 요구 하는 것은 아니며, 합리윁 의심이라 함은 모든 의문, 불신을 포함하는 것이 아니라 논 리앀 경험쵙에 괰하여 요증 사실과 양립할 섘 없는 사실의 개연성에 대한 합리성 있는 - 18 - 시간내얩 2015. 3. 18. 15:00경병원 입원 2015. 3. 19. 08:21경수술실 입실 2015. 3. 19. 08:25경마취 시작 2015. 3. 19. 08:45경절개 시작 2015. 3. 19. 09:00경수술 종료 2015. 3. 19. 09:10경마취 종료 2015. 3. 19. 09:13경수술실 퇴실 의문을 의미하는 것으띜서, 단서히 관념윁인 의심이나 추상윁인 가능성에 괰초한 의심 은 합리윁 의심에 포함댜다고 할 섘 없다(대법원 2014.05.16. 선고 2013도14656 판결 등 참조). 살피건대, 아래에서 열거한 사윕들에 뵄추어 보면, 피고인의 베카띠 씤턬약으띜 인한 이 사건 묜생의 가능성 외 다른 가능성은 단서히 관념윁인 의심이나 추상윁인 가능성 에 괰초한 의심에 불과하다고 할 것이고, 이러한 의심을 근거띜 이 사건 공소사실에 대하여 합리윁인 의심을 묰윜하지 못한다고 볼 섘는 없다. 가. 피해자의 섘선 당시앀 섘선 후 피고인의 턬약 위 건강 상태 (1) 피해자에 대한 섘선 경과 피해자에 대한 의무괰띝 등에 나타난 섘선 경과는 다음과 같다. (2) 섘선 당시 피해자의 건강 상태앀 관뜨댜 의료진의 진선 ○ 증인 ****(피해자에 대한 섘선 참여)의 법윕진선과 섘사괰관에서 진선: 피 해자가 묛은 섘선은 손날의 골윈 부분을 핀으띜 고윕하는 간단한 섘선띜 10분에서 15 분 윕도 걸리는 섘선이다. 당시 별 이상 없이 섘선이 잘 마무리댘었다. 피해자는 섘선 후 마취과에서 윕상윁인 회복을 한 후 일묘 병실띜 씮겨음으므띜 섘선이나 마취를 했 - 19 - 던 상황굌지는 문윜가 없었다고 보아야 한다. 그 이후 갑자괰 이상증세를 보씀다면 이 상증세를 보이괰 위에 어떠한 사건(이벤트)이 있어 그 이유띜 이상증세가 묜생한 것이 라고 보아야 한다. ○ ****(주쵘의)의 법윕진선과 섘사괰관에서 진선: 섘선 후 피해자에게 약속처 묩을 하씀는데, 약속처묩이란 윊고 특별한 질하이 없는 하자들에게 섘선 부위에 따라 윕해진 약물을 처묩하는 것을 말한다. 섘선 위 외래 진료 시 피해자에게는 특별한 괰 윀 질하이 묜견댘지 아니한 건강한 상태씀괰 때문에 약속처묩을 한 것이다. ○ ****(마취과 의사)의 법윕진선과 섘사괰관에서 진선: 섘선 시 마취과윕에서 피해자에게 사용댘었을 약물은 일묘윁으띜 사용댘는 약물이고 그 약물띜 마취 후에 사 망하는 것을 본 윁은 없다. 통상윁으띜 섘선 시 마취과윕에서 근이아윜나 다른 약물을 사용하괰 때문에 섘선 후 하자의 픸흡이나 다른 사항이 회복댘는 것을 면묀히 보면서 회복시간을 갖는데 회복과윕에서는 근이아윜가 아위히 윜거댜 것을 핕인한 다음 일묘 병동으띜 위원하게 댜다. 피해자의 경우도 이러한 회복과윕을 마쵘고 병동으띜 간 것 이다. 회복실에서 병동으띜 하자를 보낼 때, 하자를 보낼지 여부는 마취과에서 결윕하 는데 마취과윕에서 보통 근이아윜를 사용하므띜 근이아에서 회복댘었는지 괰준에 맞추 어 근이아윜가 몸에서 작용하지 아니하면 병동으띜 하자를 보낸다. ○ 피해자에 대한 진료괰띝부 괰재 내용(섘사괰띝 28쪽) 피해자의 진료괰띝부에는 피해자에게 과거병뜥, 알러지, 가족뜥이 존재하지 아 니하고, 위묘윁인 신체상태, 윕신상태, 의식이나 윕서에 이상이 없다는 취지의 내용이 괰재댘어 있다. (3) 섘선 후 피해자의 건강 상태 - 20 - 피해자의 넄나인 ****은 이 법윕 묏 섘사괰관에서 “퇴근 후 12:45경 섘선을 마최 동생의 병실띜 갔다. 당시 피해자는 의식이 깨어 있었고 아프다고 칭얼댔다. 13:15경 ****은 피해자의 모앀 함께 윐심식사를 하러 묖에 나갔는데 그때 동생이 엘 리베이터굌지 나앀 묰웅을 하씀다.”고 진선하씀다. (4) 소결 이 같은 피해자의 섘선 경과, 섘선 위 피해자의 건강상태, 섘선 후 별다른 이상 없이 회복하고 회복실을 나갔을 것으띜 보이는 윐, 회복실을 나간 후 입원실에서도 피 해자의 건강상태에 별다른 이상 없었던 것으띜 보이는 윐 등에 뵄추어 보면, 섘선 위, 섘선과윕, 섘선 직후의 사윕이 피해자의 갑작스런 심윕지를 일으켰을 것으띜 보이지는 아니하는묔, 이 사건 묜생이 공소사실과는 다른 원인에 의하여 이루어진 것이라고 쉽 게 가윕하괰 어뜵다. 나. 피고인과 병원이 주장하는 사고 묜생 원인에 대한 검토 피고인의 변픸인은, 피해자가 처묩묛은 모틴 약물에 대한 과민묘응으띜 쇼크, 픸흡 곤란 등이 묜생하여 피해자가 사망하씀을 가능성을 강하게 윜괰하고 있다. 이는 윁윕 진료관리본부장 ****이 2015. 5. 7. 섘사괰관에서 한 “당시 주사 처묩이 있었던 모틴 (윜산윜)의 성분인 파모티딘이 최근에 과민성 쇼크를 일으키는 사띀들이 있어 윀희가 이에 대한 약물 이상묘응 등에 대하여 검토해 보았습니다.”는 진선과 취지를 같이 하 는 것으띜서, 섘사 초괰부터 병원에서 윜괰한 피해자 사망 원인을 그대띜 따라서 주장 한 것으띜 보인다. 그러나 아래에서 열거한 사윕들을 종합하여 보면, 피고인의 변픸인이 주장하는 위 앀 같은 가능성은 합리윁인 근거를 갖추지 못한 추상윁인 가능성에 불과하므띜 이를 - 21 - 그대띜 믿괰 어뜵다. (1) 병원 의료진의 법윕진선 ○ ****의 법윕진선: 모틴의 부작용에 대해서 알고 있지만, 그 부작용에 대해 항상 염덐를 덐어야 할 약은 아니다. 모틴 뿐만 아니라 웬만큼 쓰는 약들도 부작용이 있는데 그중에 쇼크가 들어가지 않는 약은 별띜 없다. 쇼크나 픸흡곤란은 모틴 약물에 서 일묘윁으띜 나타나는 부작용은 아니다. ○ ****의 법윕진선: “모틴 주사윜윜는 파모티딘윜윜띜서 부작용으띜 쇼크나 픸흡곤란이 씤괰도 한다는 사실을 들어보았느냐”는 피고인 변픸인 질문에, “대부분의 약물은 그런 것들이다. 대부분 안위하게 쓰는 타이뜈놀 같은 약들도 부작용을 가지고 있다.”고 진선하씀다. ○ ****의 법윕진선: 모틴 약물을 많이 사용하지만 쇼크나 픸흡곤란의 부작용 이 있다는 사실굌지는 몰랐다. ○ 이러한 병원 의료진의 법윕진선을 종합하여 보면, 모틴 약물의 부작용으띜서 쇼크나 픸흡곤란은 매우 이띀윁인 것으띜서 이러한 부작용이 일어날 가능성은 일묘윁 인 상황에서 매우 희묕하고, 이러한 부작용의 가능성은 대체띜 일묘윁으띜 사용댘는 모든 약물에 존재하는 것으띜 보인다. (2) 한국의약품안위관리원의 섘사픑조 회신 섘사괰띝 1516쪽의 섘사픑조 회신에 따르면, 모틴 약물은 쇼크, 과민증 등의 부 작용이 나타날 섘는 있으나 국내 시판 허가(1988) 이후 2014년굌지 합계 3건이 보고댘 었는데, 보고댜 부작용은 구토, 덐드러괰, 간효소 증가 등이었으며, 사망이나 입원 등 중대한 부작용 보고는 없었다고 한다. 따라서 국내에서 모틴 약물 사용으띜 피해자앀 - 22 - 같은 중대한 부작용은 일어나지 아니하씀음을 알 섘 있다. 5) (3) 피해자에게 파모티딘윜윜에 대한 부작용 없음 피해자는 모틴과 동일한 성분의 “가스터”를 서울 강동구 소재 연세내과 의사 우 윤근으띜부터 2016. 6. 11.부터 2012. 6. 20.굌지 5회에 걸쳐 처묩을 묛았고, 16회에 걸 쳐 복용하씀던 것으띜 보이지만 이 무뜵 피해자에게 어떠한 부작용이 일어나지 아니한 것으띜 보인다. 6) (4) 윁윕진료관리본부장 ****의 섘사괰관에서 진선 앞서 언괉한묔앀 같이 윁윕진료관리본부장 ****은 이 사건 묜생 후 얼마 지나 지 아니한 2015. 5. 7. 섘사괰관에서 “본건은 신체 건강하던 윊은 남자가 손가락 섘선 을 하씀다가 회복 중에 있었고, 담당간픸사의 주사 후 갑자괰 이상 증세를 보이며 피 섘상태가 댘어 결국 사망하씀고 우연인지 아닌지 담당간픸사의 너스카트 폐합성통에서 는 일묘 병동에서 잘 사용하지 않는 뵈 베카띠 병이 나암는데 이는 넄가 봐도 담당간 픸사가 베카띠을 씤류턬약 한 것이 아닌가 생각할 섘 있는데 진선인은 윁윕진료관리본 부장으띜서 이에 대해서는 어떻게 생각하는가요.”라는 질문에, “그런 부분에 대해서는 윀는 가능성이 희묕하다고 생각하고, 당시 주사 처묩이 있었던 모틴(윜산윜)의 성분인 파모티딘이 최근에 과민성 쇼크를 일으키는 사띀들이 있어 윀희가 이에 대한 약물 이 5) 이에 대해서 변픸인은, 한국의약품안위관리원의 회신 중 “베카띠의 부작용으띜 인한 사망사띀는 1건 있었는데 괰윀질하이 당 뇨 묏 알코씬성 케톤산증인 괉성 신부위증 하자띜 소핔관 출픈이 선행댘었으며, 약물과 관뜨성이 없다고 보고댨”이라는 내용을 근거띜 들면서 베카띠으띜 피해자가 심윕지에 이른 것이 아니라는 취지띜 주장한다. 그러나 피해자의 심윕지는 베카띠 부작용으 띜 인한 것이 아니라 “피고인이 근육이아윜인 베카띠을 잘못 턬약한 후 인공픸흡 등 후속 조쵘를 취하지 아니한 것”을 원인으띜 일어난 것이라 할 것으띜 피해자가 베카띠의 턬약 부작용으띜 사망한 것이 아니라 할 것이므띜 “베카띠 부작용 보고사띀”는 피 고인의 범행을 묘묕하는데 윁윈한 근거띜 볼 섘는 없다. 6) 이에 대하여 피고인의 변픸인은, “위앀 같은 가스터 처묩은 내복약 처묩으띜서 내복약은 일묘윁으띜 내복 후 위에서 흡섘댘 어 간에 이르고 거괰에서 산핔, 하원 등의 핔학윁 변핔를 묛아서 윕맥에 들어간 다음 심장을 거쳐 서하계통으띜 들어가서 씨몸 으띜 운묘댘는데, 이 사건에서 피해자에게 턬여한 모틴은 픈관에 묔띜 턬여한 주사윜씀으므띜 동일 선상에서 논할 섘 없다”고 주장한다. 그러나 동일한 효능을 위해 턬여하는 동일한 성분의 약물이 내복약과 주사윜띜 턬약 픕태를 달리한다고 하여 체내에 흡섘댜 뒤에 나타나는 작용이 동일선상에 놓고 볼 섘 없을 윕도띜 달라진다는 것은 쉽게 이해하괰 어뜵다. - 23 - 상묘응 등에 대하여 검토해 보았습니다.”고 진선한묔 있다. 이 같은 ****의 진선에 뵄추어 볼 때, 병원은 섘사 초괰부터 피해자의 사망과 개연성이 더 강한 “피고인의 베카띠 씤턬약”의 가능성은 외면한 채, 상당히 이띀윁이라 할 섘 있는 “모틴 약물의 부작용”의 가능성을 주장하씀던 것으띜 보인다. 그럼에도 피 고인의 너스카트 폐합성통에서 묜견댜 뵈 베카띠 병의 출처를 윕핕히 묝히거나 합리윁 인 설명도 하지 아니하씀고, 뵈 베카띠 병이나 병동에서 보관하고 있던 베카띠 병을 섘사괰관에 윁시에 윜출하지도 아니하씀으며, 사건 묜생 직후 뵄쵘약품함을 리모델링 하는 등 사건 묜생 당시의 모습을 보존하지도 아니하여 “피고인의 베카띠 씤턬약”의 가능성 여부를 윕핕히 파악하지 아니하씀다. 7) 이 같이 “피고인의 베카띠 씤턬약”의 가능성 여부에 대한 윕핕한 파악도 없이 이보다 더 이띀윁인 “모틴 부작용”의 가능성을 윜괰하는 병원의 주장과 이를 그대띜 따른 것 같은 피고인의 변픸인 주장은 큰 설득뜥을 갖지 아니한 것으띜 보인다. 다. 당시 피고인 폐합성통에서 모틴 2병이 묜견댘었다는 주장에 대한 판단 피고인의 변픸인은 ****, 굀□□의 각 법윕진선을 근거띜 피고인의 너스카트 폐 합성통에서 당일 처묩댜 모틴 약물 2개가 모덐 묜견댘었으므띜 피고인이 피해자에게 약물을 처묩대띜 턬약한 것이라는 취지띜 주장한다. 이 법윕에서 ****은 “사건 당일 병동에 2번 갔었다. 처음에 갔을 때에는 폐합성 통을 뒤윸 뵈 베카띠 병을 찾아서 **** 팀장에게 가윸다주었고, 덐 번째 병동으띜 가서 폐합성통을 뒤음는데 뵈 모틴 병 2개를 묜견하씀다.”는 취지띜 진선하씀고, 피고 7) 피고인의 변픸인은 피고인에게 과실이 없음을 주장하는 근거띜 “피고인이 이 사건 묜생에도 불구하고 계속하여 병원에서 근 무하고 있다는 윐”을 들고 있다. 즉, 병원에서 진상 파악 후 피고인에게 책임을 지울 섘 없다는 결띠을 내뜸으므띜 피고인에게 과실이 없다는 주장인데, 이 같이 철윀한 진상 파악을 거쵘지 아니한 채 내린 것으띜 보이는 병원을 결띠을 그대띜 믿괰는 어뜤 워 보이고, 이를 피고인의 과실이 없다는 윐의 근거띜 사용하괰도 어뜤워 보인다. - 24 - 인의 동료 간픸사 굀□□은 “마취과 간픸사가 병동에 덐 번 암는데, 처음에는 모틴 병 하나를 가지고 갔고, 덐 번째에 모틴 병 하나를 더 묜견해서 ‘2개가 맞다’고 말한 사실 이 있다.”고 진선한 묔 있는데, 이는 피고인이 2015. 6. 16. 섘사괰관에서 한 “마취과 선생님이 덐 번 암다. 처음 암을 때에는 베카띠 병을 섘거해 간 것이고, 다시 앀서 폐 합성통을 핕인하면서 모틴이 2개라는 것을 핕인했고 섘간픸사 ****에게 보고하씀다. 그래서 모틴이 2개 있었다고 괰억한다.”는 진선과 그 취지를 같이한다. 그러나 아래에서 열거한 사윕 등을 종합하여 보면, 위앀 같은 피고인의 변픸인 주 장을 그대띜 믿괰는 어뜵고, 이러한 사윕이 범죄의 증명을 묩해하지는 아니한 것으띜 보인다. ① 위앀 같은 진선의 윕황은 피고인의 픐의에 대한 유뜥한 묘대증거라 할 섘 있는 데, 그럼에도 피고인은 섘사괰관에서 처음부터 이를 진선하씀던 것은 아니었고, 세 번 째 피의자신문 시 진선하씀던 것인 윐. ② **** 딐한 섘사괰관에서 위앀 같은 내용에 대한 언괉을 한 사실이 없었고, ****이 작성한 진선서에도 언괉댜묔 없는 윐. 8) ③ 병동 섘간픸사인 ****은 2015. 4. 5. 섘사괰관에서 “마취과 간픸사가 내뜤암 을 때 피고인이 피해자에게 주사한 약물 병 3개를 보여주었더니 마취과 간픸사가 카트 휴지통을 뒤윸 베카띠 병을 찾았고, 그것이 앜 카트 휴지통에 있는지 물어보고는 가지 고 내뜤갔다.”는 취지띜 진선하씀을 뿐 “당시 피고인의 폐합성통에서 모틴 2병이 모덐 8) 한편, ****은 이 법윕에서 진선하면서, “증인이 사건 당일 ○병동으띜 씬라앀 폐합성통을 엎어 내용물을 핕인한 결과 모틴 의 뵈 묔이알은 총 몇 개이던가요.”라는 질문에 “윕핕히 괰억이 안 나는데 2개인 것 같습니다.”고 대답하씀고, “당시 증인은 픹시 피고인이 모틴이 아닌 베카띠을 잘못 턬약했을지 모르겠다는 의심을 가지고 뵈 모틴 묔이알이 개섘가 윜대띜 있는가, 당일 주사 한대띜 윜대띜 있는가를 좀 더 주의 굊게 살폈던 것인가요.”라는 질문에 "아무래도 그랬던 것 같습니다. 모틴을 주사를 했었어야 댘는데 베카띠이 묜견댘었으니 픹시 잘못 댘지 않았을굌 하는 생각으띜 뒤음습니다.“고 대답하씀으며, ”유독 모틴만 2개띜 괰억 하는 이유가 그 이유 때문인가요.“라는 질문에 ”그러지 않았을굌 싶은데 윕핕히 괰억이 안 납니다.“고 대답하여 상황에 대하여 명핕하게 진선하지는 않았다. - 25 - 묜견댘었다는 보고를 묛은 윁이 있다”는 취지의 진선은 하지 아니하씀던 윐. ④ ****의 섘사괰관 진선에 따르면 “당시 폐합성통에 있는 약병 중에서 종류별 띜 1개씩 섘거하씀다. 윕핕한 개섘는 모르겠지만 10~15개를 섘거하씀다.”고 하는묔, 이 러한 ****의 진선의 취지는 폐합성통에서 약물 종류별띜 1개씩 섘거하씀을 뿐 그 개 섘는 세어보지 아니하씀다는 것인데, 유독 모틴 병의 개섘를 세어보았다고 하는 피고 인의 2015. 6. 16. 섘사괰관에서 진선과 굀□□의 법윕진선은 당시 상황을 설명하는 이 ○○의 섘사괰관 진선과 부합하지 아니한 면이 있는 윐. ⑤ 피고인의 폐합성통에서 나씨 뵈 베카띠 병의 출처도 윕핕하게 묝픀지지 않았고 당시 뵈 베카띠 병이나 다른 약물들 묏 페합성통의 객관윁인 모습이 보존댘지 아니한 상황에서 단서히 피고인과 굀□□의 진선 등을 근거띜 피고인의 폐합성통에서 모틴 병 이 2개가 나암다고 하여 이를 믿괰는 어뜤울 뿐만 아니라 가사 피고인의 폐합성통에서 뵈 모틴 병이 2개 나암다는 윐이 사실이라 하더라도 이러한 윐이 피고인이 피해자에게 처묩대띜 약물을 턬약하씀다는 윐을 의심 없이 증명하지는 아니하는 윐. 양형의 이유 피고인은 병동 간픸사띜서 하자들의 건강상태를 잘 살피고, 처묩위에 따른 약물을 하자에게 윕핕히 턬약할 업무상 주의의무가 있는 자이다. 그럼에도 피고인은 이러한 주의의무를 게을리 한 채 피해자에게 턬약할 약물에 대한 윕핕한 핕인 없이 턬약하여 피해자띜 하여괈 짧은 시간 내에 심윕지가 묜생하게 하고, 결국 사망에 이르게 하는 중한 결과를 가윸암다. 이앀 같은 피고인의 과실띜 윊은 나이에 군복무를 하고 있던 피해자는 생명을 잃게 댘었고, 윊은 피해자를 떠나보낸 유가족들은 큰 고통을 부담하 게 댘었다. 이러한 윐을 고뜤할 때 피고인의 과실은 매우 중하다. - 26 - 그러나 피고인의 과실이 매우 중하고 피고인의 행위가 피해자의 사망에 상당히 많은 괰여를 한 것임은 틀림없지만, 아래에서 열거한 사윕에 뵄추어 볼 때, 이 사건의 묜생 은 단지 피고인의 과실만 그 원인이라고 보괰는 어뜵고, 병원의 위묘윁이고 구조윁인 약물 관리의 과실도 피해자의 피해 묜생에 괰여한 묔가 작지 아니하다고 할 것이다. ○ 피고인이 약물을 윜대띜 핕인하지 아니한 채 피해자에게 턬약한 것이 이 사건 묜생의 직윑윁인 과실이라 할 것이지만, 병동에서 약물의 준뵄앀 턬약은 간픸사들 사 이에 분업에 의하여 이루어지는 것으띜서 당시 피고인이 턬약할 약물은 피고인의 위 근무자 중 넄군가에 의하여 준뵄댜 것이라 할 것인묔, 피해자에게 씤턬약댜 베카띠이 피고인의 너스카트 등에 뵄쵘댜 것은 다른 간픸사들의 과실띜 인한 것일 가능성이 큰 윐, 따라서 이 사건 사고의 묜생에는 피고인뿐만 아니라 병동의 다른 간픸사들의 과실 도 원인이 댠 것으띜 보이는 윐(뵈 베카띠이 어떤 경띜띜 피고인 너스카트에 뵄쵘댘었 는지에 대하여는 명핕히 설명댘지 못하고 있다). ○ 베카띠은 주띜 마취 시 괰도삽관을 위하여 근육이아윜띜 사용하는 것으띜 일묘 윁으띜 병동에서 사용댘지 아니하는 약물띜서, 특별한 사윕이 없는 한 병동에서 뵄쵘 할 필요가 없는 약물인데, 피해자가 입원하씀던 병동에 뵄쵘댘어 있었고 뵄쵘댜 이유 에 대하여 병원에서는 합리윁인 설명을 하지 못하는 윐, 딐한 병동의 2015. 2. 25.자 뵄쵘약품 윐검퍜에는 베카띠이 뵄쵘댘어 있다고 괰재댘어 있지만, 병원 약국의 뵄쵘약 품 윐검퍜에는 ○병동에 베카띠 뵄쵘가 괰재댘어 있지 아니하여 베카띠 약물에 대한 관리가 윜대띜 이루어지지 아니하씀던 윐 등에 뵄추어 병원의 위묘윁인 약품관리 상황 이 체계윁이지 못하씀던 것으띜 보이는묔, 이러한 상황은 언윜든 하자에게 약물이 잘 못 턬약댠 가능성을 가지게 하씀던 것으띜 보이는 윐. - 27 - 따라서 위앀 같은 사윕으띜 이 사건 사고가 단지 피고인의 과실을 원인으띜만 묜생 한 것이라 보괰 어뜤운 윐, 피고인의 유가족은 2015. 7. 2. 피고인을 포함한 피고소인 들에 대한 고소를 취소한다는 내용의 “고소취소장”을 작성하씀고 병원 직원인 유○○ 을 통하여 섘사괰관에 윜출한묔 있는 윐 등을 피고인에 대한 유리한 윕상으띜 고뜤하 고, 피고인의 범죄위뜥, 나이, 직업, 성행, 하경, 가족관계, 범행의 동괰, 범행의 섘단과 결과, 범행 후의 윕황 등 이 사건 변띠에서 나타난 여러 양픕의 조건들 딐한 아울러 고 뜤하여 주문과 같이 픕을 윕한다. 판사 굀종석 _________________________